从肺脾胃论治胃食管反流性咳嗽

唐雯菲 金朝晖

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux-related cough, GERC)是由于胃酸或其他胃内容物发生异常反流进入食管，进而引起咳嗽为突出表现的临床综合征[1]，是慢性咳嗽的常见类型之一。它以咳嗽为主要临床表现，或伴有嗳气、反酸、胸骨后烧灼感等[2-3]。其咳嗽通常以白天为主，干咳或咳少量白色黏痰，当直立位或体位变换时更易出现咳嗽，进食油腻或酸性刺激性食物可诱发咳嗽或使原有咳嗽加重[4]。西医以制酸药、促胃动力药等药物治疗，或手术治疗。中医无特异性病名，归为“内伤咳嗽”“久咳”“食咳”“反酸”等范畴，病机多归于脏腑功能失调，致使肺气上逆作咳，治疗上不同医家有着其独有的见解。金朝晖教授认为胃食管反流性咳嗽归属于内伤咳嗽，不止于肺，亦关乎脾胃，认为脾失健运、胃失和降、肺气上逆在胃食管反流性咳嗽病机中占据重要地位，治以健脾和胃、降逆止咳，运用香砂六君子汤随证加减，在临床上取得显著疗效。

1 病因病机

《医学三字经》曾言《内经》虽有五脏六腑诸咳,却重在“聚于胃,关于肺”，咳嗽不离乎肺，亦不止于肺。咳嗽以肺、胃为重，然而脾、胃同处中焦，燥湿相济，升降相依，言胃并不能离脾。

1.1 经络相连 《灵枢·经脉》有云 “肺手太阴之脉，起于中焦……还循胃口”，《素问·平人气象论》云“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺”。通过经脉属络，脾胃构成表里关系，而足太阴脾与手太阴肺同属“太阴”，所谓“同声相应”[5]矣。

1.2 五行相生 五行相生是指木、火、土、金、水之间存在有序的递相资生、助长、促进关系。“土”为“金”之母。脾土生肺金，脾气运化，化气以充肺。脾气虚衰，生气无源，以致肺气虚弱。

1.3 生理配合 《素问·经脉别论》所言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……”气机升降、津液代谢的过程体现了肺胃在功能上的相关性。宗气的生成依赖于肺之清气与脾胃之谷气，司一身之气盛衰，肺气宣降输布促使脾胃化生水谷精微，而脾胃化生的水谷精微又反过来充养肺气而维持肺生理活动。肺气依赖宣发肃降的生理特性而行水，脾气运化水饮，肺脾相互配合方能保证津液的正常输布与排泄。

1.4 病理相关 《素问·咳论》曰：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。”黄元御在《四圣心源》中对肺胃两脏在咳嗽一病发生中的作用进行阐述“咳嗽者，肺胃之病也”“阳明之阳虚，湿夺其燥，则脾陷而胃逆，肺无降路……呼吸壅碍，则咳嗽发作”。清代林珮琴在《类证治裁》记载“咳呕并作……先安胃气”。因经络相连，五行相生，生理相合，一旦一脏受邪则累及它脏，脾胃受邪可干肺也。

外邪入侵、饮食不节、情志失调、起居劳役不当、禀赋不足、久病体虚等与本病产生密切相关。多种因素共同作用下，引起肺、脾、肾三脏功能失调，以致脾失健运、胃失和降、肺气上逆而作咳。

2 临证经验

金朝晖教授通过对胃食管反流性咳嗽症状特点、脏腑相互关系等进行分析，将其归属于中医“内伤咳嗽”之“脾胃咳”。金朝晖教授认为胃食管反流性咳嗽属于久病内伤之咳嗽，非肺之本病，而是他病致使脏腑功能紊乱，肺咳从生，可从他病及肺论述。金朝晖教授认为脾胃乃其病本，脾胃与肺生理相连、病理相关，脾胃一伤，邪自干肺。多从本虚标实而论，或因脾胃本虚，纳运不健，精微不归正化，痰浊由生，上干于肺，或饮食不调，喜好肥甘炙煿，熏蒸肺胃。此外外邪、情志等亦可为其因也。金朝晖教授认为胃食管反流性咳嗽的主要病机为脾失健运，胃失和降，肺气上逆作咳。脾失健运则无力化生精微充养肺气，痰浊之邪内生上干于肺，胃失和降则气机紊乱，气之枢机不利则肺失宣肃，肺气上逆，冲击声门而作咳嗽。金朝晖教授依据胃食管反流性咳嗽主要病因病机及相关脏腑，认为其总属本虚标实，当标本兼治，治以健脾和胃，降逆止咳，方用香砂六君子汤随证加减。培补脾胃为其本，脾胃健运，则肺气得充，气机、津液归于正化，咳嗽自止。随证加减，或制酸止痛，或行气消胀，或重镇降逆，或化积导滞。此外，注重患者饮食调护，嘱患者控制生冷、肥甘、辛辣摄入。

古今从肺脾胃论治胃食管反流性咳嗽占多数，非一家之言。《素问宣明方论·积聚门》中提出若因胸中不利出现痰嗽喘促，用利膈丸调脾胃壅滞，气及一转，饮食自消，痰嗽自平。吴银根[6]治疗胃食管反流性咳嗽或以降气和胃，或调理脾胃、温中和胃，用旋覆代赭汤为主方加减。王玉等[7]通过数据挖掘发现治疗胃食管反流性咳嗽的用药归经多属肺经、脾经、胃经，多用二陈汤为基本方。杨来等[8]认为治疗胃食管反流性咳嗽力求勿使“中焦壅塞”，调理中焦气机为法；刘春芳等[9]发现，通降和胃方能抑制反流。

胃食管反流性咳嗽与肺脾胃密切相关，故从肺脾胃三脏论治胃食管反流性咳嗽是治疗该病重要方法。

3 验案举隅

患者匡某，女，38岁，湖南人，初诊：2020年12月2日。主诉：反复咳嗽半年余，加重1周。现病史：患者诉半年前无明显诱因出现咳嗽，近半年来，咳嗽反复发作，咳白黏痰，白天为主，有时午间进食油腻后咳甚，食后时常出现嗳气、腹胀，偶有反酸烧心，自诉在外院查胸部CT、肺功能等未见明显异常(具体不详)；胃镜示：慢性糜烂性胃炎。未规律服用雷贝拉唑肠溶片、止咳糖浆等，可暂时缓解，但病情反复，近一周来发作频繁，为求进一步治疗，特来我院呼吸科门诊就诊。现症见：咳嗽，白天明显，呈阵发性，咳甚欲呕，痰量中等，咳白痰，能咳出，咽部异物感，咽痒，时有嗳气，腹胀，偶有反酸、烧心，无恶寒、发热、腹泻等其他不适，食欲欠佳，夜间能入睡，二便尚调。查体：舌淡红，边有齿痕，苔小黄，脉滑；咽部稍红肿，咽后壁滤泡增生；两肺听诊(-)。西医诊断：胃食管反流性咳嗽；中医诊断：咳嗽(内伤咳嗽)，证属脾虚气滞证。治以健脾和胃，降逆止咳。方用香砂六君子汤加减。具体方药：木香6 g，砂仁6 g，陈皮6 g，法半夏10 g，党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，旋覆花10 g，乌贼骨10 g，瓦楞子10 g，蒲公英15 g，射干10 g，蝉蜕6 g，浙贝母10 g，薏苡仁20 g，厚朴10 g，黄连5 g，甘草3 g。7剂，乌贼骨、瓦楞子先煎30分钟，除砂仁后下外，与其余药煎煮，1剂，早晚温服。嘱患者避风寒、畅情志，忌辛辣刺激、肥甘厚腻等。二诊(2020年12月9日)：患者诉白天咳嗽较前减轻，无夜间咳嗽，嗳气、腹胀等症均较前减轻，偶有反酸，无明显烧心，大便偏稀，舌苔脉象大致同前，咽部无明显红肿，因患者咳痰减少，大便偏稀，在原方基础上去射干、黄连、蒲公英等苦寒之品，继服1周。三诊(2020年12月16日)：偶有咳嗽，咽部轻微异物感，饱食后偶有嗳气、腹胀，食欲转佳，大便正常。舌脉大致同前，咽部未见红肿。因患者无咽痒，故在二诊方基础上去蝉蜕，腹胀明显减轻，去厚朴，无明显咳痰，去浙贝母，考虑患者久咳伤阴，故加麦冬滋阴利咽，加黄芪扶正健脾，继服14剂，后询及咳嗽基本缓解，近半年未复发。

按语：患者就诊时无肺卫表证，且咳嗽日久，病程较长，故划分为内伤咳嗽。患者咳嗽，咳痰色白，且进食油腻后咳甚，食后常嗳气、腹胀，舌边有齿痕，此咳嗽求之内因，从它脏相求。患者地处湖南，气候潮湿，多食辛辣肥甘，内外相引，脾胃功能失常，脾失健运，胃失和降，中焦气机枢纽失利，则一身之气机不调，脾虚则无力化生水谷精微上输于肺，则肺气不充，日久肺气渐虚，且肺气宣肃受脾胃之气影响，胃气上逆，则肺无降路，失其肃降，而上逆作咳，肺脾两虚，则津液不得运化，留滞成痰浊。病程缠绵，咳嗽日久，不离肺、脾、胃之病变，三者相互影响，以脾失健运、胃气上逆、肺失肃降为机，宜健运脾胃，降胃逆之气，使肺气得以肃降，咳嗽自止。方以香砂六君子汤为基础，脾旺胃和，脾土健运，脾胃、肺脏气充形盛，痰浊水饮生化无源，共奏益气健脾、行气化痰之效。依据患者症状表现，加旋覆花降逆和胃；加瓦楞子、乌贼骨制酸止痛；蒲公英清热解毒消肿；射干利咽消肿；蝉蜕利咽止痒，驱散风邪；浙贝母清热化痰止咳；薏苡仁健脾利湿；烧心则加黄连清泻胃火；厚朴行气消胀；甘草调和诸药。诸药共用，随证加减，合理配合，并重视饮食调护，在临床上取得了良好的疗效。

4 小结

近年来，随着对GERC的临床关注度提高及研究的深入，发现其发病率在我国呈增长趋势[10]。长期咳嗽对患者的身心健康或社会性活动产生不良影响。而西医治疗靶标单一，周期长且存在不同副作用，患者配合度差。金朝晖教授认为本病治疗重在以脾胃为本，从它脏论治，肺咳自止，处方以香砂六君子汤随证加减，配合饮食调护，丰富了胃食管反流性咳嗽的诊疗思路。