浅析从水饮论治失眠

胡萧红 邓义欢 王浩中

1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学基础医学院，四川 成都 610075

失眠是指对睡眠时间和(或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观感受，主要表现为睡眠潜伏期延长、睡眠维持障碍、睡眠质量下降、总睡眠时间缩短以及日间残留效应[1]。中医将失眠称为“不寐”“不得眠”，认为其病位主要在心，病机总属阳盛阴衰，阴阳失交，主要将其分为肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交和心胆气虚五种证型[2]。近年来，由于生活方式和饮食习惯的改变，临床上亦可见到不少因水饮而致不寐的患者，而现阶段中医对于水饮导致失眠的机制及其治法方药尚未形成较系统的认识。因此，文章从水饮着手，基于古人之言，对水饮失眠的发生机制进行理论探讨，并举一则水饮不寐验案，以期为中医失眠辨治提供新思路。

1 古代医家对水饮致失眠的认识

《灵枢·邪客》中记载了失眠第一方“半夏秫米汤”，医家多以阴阳立论，言此方通阴阳而治不寐，但以方测证，此方所治多有痰饮阻于胃脘而致失眠。《素问·逆调论》中提出了水气内停而致失眠，言“夫不得卧者，是水气之客也”。《医宗必读》中明确提出水饮可致不寐，言:“不寐之故，大约有五：一曰气虚；一曰阴虚，血少心烦；一曰痰滞；一曰水停；一曰胃不和。”《醉花窗医案》则载有“水停不寐”一案。《形色外诊简摩》述:“或痰饮格于中焦, 痰据于阴, 令人不寐”，提出了痰饮内停而致不寐。清代《温病条辨》下焦篇注按:“不寐之因甚多，有痰饮扰心者。”

2 水饮致失眠的病机

2.1 饮邪阻隔，阳不入阴 从阴阳角度立论，饮停不寐的根本病机便是阳不入阴。《灵枢·口问》曰:“阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛,则寤矣。”阳主外主动，白昼阳在于外，则生理功能受到激发鼓舞，故昼精而不瞑；阴主内主静，夜晚阳潜入阴，则机体活动受抑，故夜不精而瞑。正常睡眠的发生机制必依赖于阴阳的交通，而阴阳往来又依赖于营卫之气的正常运行与交会。“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴”[3]，饮邪结聚于内，客于脏腑，阻于营卫运行交会之道，阴阳气不得相交，阳无以入阴，故不得卧寐。吴鞠通亦认为水饮所致失眠与其阻隔阴阳有关，他认为胃居于中焦，是阳气下交于阴之道，若饮停于胃，则“中寒饮聚，致令阳气欲下交而无路可循，故不寐也。”[4]脾胃乃一身气机升降之枢纽，饮停于中，枢机不利，营卫运行失常，卫气不得偕阳入阴分，此所谓“胃不和则卧不安”[5]。

2.2 饮停心下，痰饮扰心 心藏神，主神明，为五脏六腑之大主，人的全部思维意识和精神活动皆由神所调控，睡眠亦可归为精神意识活动，受神所调控。神贵乎安宁，“神安则寐，神不安则不寐”[6]。若饮停心下，则痰饮扰心，神动而不藏。张锡纯[7]认为：“盖心火也，痰饮水也，火畏水刑故惊悸至于不寐也。”心藏神，神在睡眠过程中发挥着主导作用，可统领魂魄，引导入眠。杨翠花等[8]认为睡眠质量与心神密切相关，失眠的基本病机便是神识扰动。心为阳脏而主通明，心神则以清明为要，故易为外邪所扰。心主内寄君火，通于火气，而痰饮为水邪，居于心下，水克火，心火受刑，则心阳之温煦化育功能失调，神不能藏而惊悸不能寐。

2.3 阳虚水泛，心肾不交 心为离火，肾为坎水；心位于上，肾位于下。故心火下降，以资肾阳，温肾水；肾水上济以滋心阴，制心阳，是谓心肾相交。且“水之精为志，火之精为神，然水火宜平不宜偏，宜交不宜分”[9]，心肾相交，则水火既济，神志安定[10]。肾阳虚衰，则不能推动心火下降以交肾[11]，若因而生寒饮，则肾水无法上升而济心火；下有饮阻，在上之心火亦无法下降以温肾水，心肾不得相交，水火失济，则阴精无以上奉而安其神，阳气无以下脏而定其志，神不能安故致失眠。

此外，杨云松[12]认为心肾不交是“阳不入阴”的核心。心位于上而属阳，肾位于下而属阴，心肾相交即是阴阳交合。在时令上，心应夏、应正午，肾应冬、应子夜，由夏入冬、由正午入子夜，皆是由阳入阴的过程，心神交合则为其标志。心肾相交过程的完成依赖于整体气机和阴阳的升降出入，若水饮阻隔，则心肾不能相交，阳气不能入阴，故致不寐。

3 水饮不寐的论治

水饮或因肺失宣降，或因脾失转输，或因肾失开阖，以致体内水液输布障碍，水液停聚而成。水为阴，必依赖于体内阳气才得以蒸腾气化，归其所属。阳气虚，则水不能化，津不上承，水精无以四布。故饮之所成多有阳虚为患，治之必以温化水饮为大法，如张仲景[13]所云：“病痰饮者当以温药和之。”半夏秫米汤、五苓散等方皆守其法。古代医家多以半夏秫米汤为主方治痰饮停中。王绍隆《医灯续焰·不寐》认为痰饮停中者，“宜《内经》半夏汤、导痰汤之类”。吴鞠通在《温病条辨》中论半夏秫米汤：“半夏逐痰饮而和胃, 秫米秉燥金之气而成，故能补阳明燥气之不及而渗其饮，饮退则胃和，寐可立至，故曰覆杯则寐也。”《类证治裁》中则以茯苓甘草汤治之，言：“此水停心下，不得眠。宜茯苓甘草汤。”《瞻山医案》以五苓散治林氏之女案，“以六君子汤加姜、附、白芥子，他症有转但不寐依然，复以五苓散化水饮才愈”。

经方大师胡希恕认为对于水停心下，症见失眠而心悸者，可以茯苓甘草汤加减治之[14]。刘喜明以五苓散加龙骨牡蛎，治水饮扰心之失眠伴虚阳上越者[15]。李今庸[16]以苓桂术甘汤合二陈汤加味治水饮内结之失眠，1剂后睡眠即好转，后以甘遂易甘草加大逐水之力。王自立以运脾汤治疗不寐，证属脾虚失运水湿内停者，使脾得健运，升降如常，则营卫之气运行如常[17]。唐蕾等[18]以麻黄附子细辛汤，治疗阳气虚衰、阴寒内盛之失眠伴日夜颠倒者。对于阳虚水泛而致失眠者，常用真武汤加减治之，如张祥麟等[19]以真武汤治疗阳虚不寐30例，治愈率为66.7%，总有效率为100%；杨希等[20]以真武汤加减，调心补肾，温化痰饮，治疗心肾阳虚之痰饮；辛海等[21]通过观察发现，对于失眠证属肾阳虚夹水饮者，真武汤的疗效优于艾司唑仑。

由此可见，水饮不寐的治疗以温化水饮为主，饮停于胃，饮邪阻隔，阳不入阴则用半夏秫米汤、二陈汤加减；饮停心下，痰饮扰心则以茯苓甘草汤、五苓散加减治疗；重则心肾阳虚，阳虚水泛，心肾不交用真武汤加减治疗。

4 验案举隅

患者肖某，女，47岁，因失眠于2013年9月28日来诊，患者自诉近来难以入睡，昨晚觉心烦、心跳，自觉胃中有水，小便频繁量少，大便次数多，胃中嘈杂，体胖，口干，畏寒，舌淡苔白腻，脉缓。中医诊断：不寐，证属阳虚饮停，治以温阳化饮，方用五苓散加减。处方：桂枝15 g，生白术15 g，泽泻15 g，猪苓20 g，茯苓20 g，法夏15 g，陈皮12 g，黄连5 g，薏苡仁30 g，羌活15 g，藿香15 g，合欢花30 g。3剂，两日1剂。2013年10月19日二诊：服药后患者觉失眠明显减轻，仍有小便频繁量少，胃中嘈杂，口干，困倦，畏寒，乏力，眼花，舌淡苔白腻，脉缓。继续用五苓散加减，在上方的基础上去羌活，加当归15 g、巴戟天15 g、大枣20 g。服用3剂，两日1剂。2013年10月26日三诊：服药后患者失眠减轻，有小便不利，口干，畏风，困倦、乏力，舌淡苔白腻，脉缓。用玉屏风散合五苓散加减。处方：黄芪30 g，防风15 g，生白术15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，茯苓15 g，姜半夏15 g，陈皮12 g，薏苡仁30 g，合欢花30 g，当归15 g，巴戟天15 g大枣20 g，桂枝15 g，炙甘草3 g。服药1周后随访，患者诸症全无。

按：本例患者不能入眠，且自觉胃中有水，结合诸症可判断其内必有水饮，为脾胃阳虚，水运失职而成。脾阳虚不能运化输布水液，水液停于胃则觉胃中有水饮、嘈杂；饮停于胃，上扰心神，火畏水刑则惊悸不得寐；脾失健运，中阳不振，水谷不分，气机升降失调，大肠传导失司，则大便次数增多；水饮内停，膀胱气化失司，则小便频数；阳虚失于温煦，则畏寒；脾阳虚不得化水，饮停于中，津液不得上承于口，故见口干；体胖、舌淡苔白腻以及脉缓等征象，均合阳虚饮停之病机。故以五苓散为主方温阳化饮，加法夏、陈皮和胃燥湿，藿香醒脾化湿，薏苡仁、羌活胜湿，合欢养心安神，黄连除心烦。

二诊时，失眠症状明显减轻，仍有小便频数量少、口干，说明方证相应，但仍有水湿未去，故守方加减，去羌活防其性燥伤阴；患者出现困倦、乏力、畏寒、眼花，故加当归大枣以养血补血，加巴戟天以温补肾阳。

与二诊相比，三诊时失眠症状进一步减轻，不畏寒而畏风，说明其卫表不固，故在二诊方的基础上合玉屏风散以益气固表。纵观本案，初起治疗以温化水饮治标为主，后期则以温固阳气治本为主。

5 小结

因人们的生活方式和饮食习惯都与从前大不相同，有饮停于内者并不少见。在起居方面，众人或是疏于锻炼，久坐不动；或是贪凉喜冷，衣着单薄；或是长期熬夜，劳心劳力，久则身体日损，阳气渐虚，阳气虚衰则无以化气布津，水湿不化则停聚成饮。在饮食方面，当代人尤其是年轻人多嗜肥甘厚味，尤碍脾胃，脾失健运，则水液不得运化，停而成饮。因此，临床上治疗失眠时，可根据证候考虑从水饮出发辨证处方，以温阳化饮为基本治法。饮邪一散，则阴阳相会，心肾相交，心神安宁，便能成寐。