疏木培土汤在肝郁脾虚型肝癌治疗中的应用体会

毛晓露 刀 蓉 李 艳 李 艺

1.云南中医药大学，云南 昆明 650032；2.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650032

近年来，肝癌的发病率仍呈现上升趋势，且死亡率极高，起病隐匿，进展快，预后差。目前首选的治疗手段仍是手术，没有手术机会的患者，则首选经导管动脉内栓塞(TAE)或化疗栓塞(TACE)，放疗可能会增加肝癌的侵袭性。近年来化疗也没有取得完全满意的进展，肝癌的生物治疗也处于探索阶段，一线治疗运用索拉非尼或仑伐替尼，二线运用瑞戈非尼等进行靶向治疗。免疫治疗方面，阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗、仑伐替尼联合帕博利珠单抗等方案，可延长患者的生存期。生物治疗是目前肝癌治疗的热门研究领域，但目前尚未形成成熟完善的生物治疗方案。通过查阅文献，结合临床实践，可知西医的上述治疗方法能够取得一定的治疗效果，但较有限，甚至有时候会使患者因无法耐受治疗而导致病情加重，或出现一些新的并发症，生活质量无法得到显著改善。中医辨证论治作为肝癌的一种独特疗法，对于晚期肝癌，其疗效甚至优于单纯的化疗[2]。笔者在跟师过程中发现肝郁脾虚型的肝癌患者较多见，李艺主任医师以“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的中医理论为基础，自拟疏木培土汤，能明显改善肝郁脾虚型肝癌患者的症状，提高患者生存质量。

李艺主任医师从事中西结合肿瘤内科临床工作20余年，经验丰富。笔者有幸跟师学习，现将其运用疏木培土汤治疗肝郁脾虚型肝癌的体会总结如下。

1 病因病机

肝癌相当于中医的“肝积”“黄疸”“鼓胀”“胁痛”等疾病范畴。李艺主任医师认为，长期情志不舒、闷闷不乐者，肝气郁结，加上本身患有肝病，会加重肝脏本身阴血亏虚，长此以往，导致肝失于疏泄，失于藏血，肝木克脾土，脾胃为气血生化之源，脾胃运化失常，脾气亏虚，进而导致湿邪内生，湿邪容易阻滞气机，导致气滞血瘀，邪凝毒聚，日久成积。

2 临证经验

2.1 见肝之病，知肝传脾，当先实脾 肝主疏泄，脾主运化，二者之间相互作用、相互影响，不可孤立来看待。《金匮要略》提出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”诠释了中医“治未病”的思想，既病防变；人体本身是一个整体，“内属于脏腑，外络于肢节”，体现着中医的整体观念；从藏象学说来理解，肝为刚脏，体阴而用阳，肝得脾胃运化的水谷滋养，才能正常疏泄，如叶天士所提出的“木能疏土而脾滞以行”，且当脾胃运化正常时，生血有源，统摄有度，肝才能有所藏，肝疏泄失常时，也会影响脾胃运化，出现肝脾不和，常见的症状是心情忧郁、腹胀、胁痛、纳差、恶心等；从五行的角度理解，“五脏有病则各传其所胜”，肝木能克脾土，肝木太过或脾土不及时，常出现“土虚木乘”，导致机体阴阳失衡；从临床实践的角度理解，肝病患者往往最先出现腹痛、腹胀、纳差等脾虚症状，后期才出现口苦、黄疸等肝病本身的症状，而肝病患者若久治不愈，易出现脾大、贫血症状，甚至因门脉高压引起消化道出血。因此，可以看出肝、脾之间有着千丝万缕的联系，生动地诠释了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”这一道理。

2.2 脾胃为后天之本 《金匮要略》指出：“四季脾旺不受邪。”《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃生而衰。”李艺主任医师认为肝癌患者久病体弱，正气亏虚，脾胃受损，引起一系列消化系统症状，因此，在治疗肝癌的过程中，一定要注重顾护脾胃。

3 治法方药

柴胡疏肝散出自《证治准绳》，六君子汤出自《医学正传》。有研究[3-4]表明，柴胡疏肝散在稳定肝癌患者病情，缩小瘤体体积方面有一定的效果，可以降低肝癌的复发率，减轻介入治疗所带来的一些并发症以及不良反应，改善患者的预后。六君子汤中，柴胡、白芍可止痛、抗肿瘤、调节免疫，全方疏肝理气、健脾和中，在改善肝癌患者介入治疗后的诸多并发症方面具有确切的疗效，能够使患者生活质量提高、预后改善。李艺主任医师在上述方剂的基础上进行加减，形成自拟方疏木培土汤，具体如下：柴胡15 g，炒白芍30 g，炒枳壳15 g,炙香附15 g，川芎15 g，太子参30 g，炒白术15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，陈皮10 g，黄芪30 g，山药20 g，炒白扁豆20 g，当归15 g,茵陈15 g，鸡骨草30 g，溪黄草15 g，南方红豆杉15 g,炒鸡内金15 g，甘草5 g。方解：柴胡、白芍、枳壳、香附共奏疏肝理气之功，白芍还可柔肝缓急止痛、敛阴止汗、养血调经，与柴胡相配伍，达到疏肝、柔肝的效果，枳壳、香附可加强行气宽中的作用，改善肝癌患者腹胀、腹痛等症状；太子参、炒白术、茯苓、法半夏、陈皮、黄芪、山药、炒白扁豆、炒鸡内金健脾益气，其中，太子参、炒白术、黄芪擅长补益脾气，顾护中焦，培补后天之本，炒鸡内金可健脾开胃、消积化食，茯苓、法半夏、炒白扁豆更兼具有健脾渗湿之功，可减轻脾胃湿邪，湿去脾安；川芎、当归行气活血、和血止痛，有利于恢复肝脏的藏血及疏泄功能；茵陈、鸡骨草、溪黄草性凉，有清热利湿退黄之效，可以改善肝癌患者黄疸的情况；甘草调和诸药；南方红豆杉攻毒抗癌。全方共奏疏肝健脾、扶正抑癌之效。随证加减：腹胀、腹痛甚者，加槟榔、大腹皮、炒厚朴、炙延胡索行气除胀；心情忧郁、胁痛者，加郁金、炒川楝子疏肝泄热；兼郁热者，加黄芩、炒黄连、黄柏、炒栀子清热解毒，使热从三焦而解；纳差者，加木香、砂仁理气健脾、开胃止痛，薏苡仁利水渗湿、健脾止泻，红曲、炒神曲、炒稻芽、炒麦芽健脾开胃；大便秘结者，加火麻仁、郁李仁润肠通便，炒枳实破气消积、化痰除痞；眠差者，加首乌藤养血安神，合欢皮解郁安神，酸枣仁生津养血安神，炙远志交通心肾以助眠；当病情相对好转，一般情况尚可时，可在上方基础上，加入天龙、地龙、龙葵、蜈蚣、全蝎、浙贝母、重楼、半枝莲等抗肿瘤药，发挥活血通络、行气止痛之功，加强解毒散结、扶正抑癌的作用。

4 验案举隅

患者蒋某，女，68岁，2020年4月确诊为胆管细胞癌IIIA期。予吡柔比星300 mg联合5-Fu 500 mg行TACE 1次；予替雷利珠单抗注射液行免疫治疗4次，诉效果尚可；2020年6月12日初诊，诉腹胀、腹痛、恶心、纳差、乏力、消瘦、二便可。查体：面色、巩膜、全身皮肤黏膜轻度黄染，舌质黯淡，舌苔薄腻微黄，脉细弱。实验室检查：AFP404 ug/L，CEA1500 ug/L，ALT55 U/L,AST50 U/L。结合病情及舌脉象，辨证为肝积病，肝郁脾虚证，在自拟疏木培土方基础上进行加减，具体处方如下：柴胡15 g，炒白芍30 g，炒枳壳15 g,炙香附15 g，川芎15 g，太子参30 g，炒白术15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，陈皮10 g，黄芪30 g，山药20 g，炒白扁豆20 g，当归15 g,茵陈15 g，鸡骨草30 g，溪黄草15 g，炒鸡内金15 g，甘草5 g，木香10 g，砂仁10 g，炒薏苡仁30 g，炒稻芽30 g，炒麦芽30 g，炒神曲30 g，炙延胡索30 g，炒川楝子15 g，竹茹10 g，苦参30 g,绞股蓝15 g。4剂，水煎服，每日3次，每剂两日。服药毕，患者诉上述症状缓解，继续到外院行第5次替雷利珠单抗注射液免疫治疗。

6月19日二诊，患者诉腹胀、腹痛缓解，恶心、纳差明显改善，仍乏力，消瘦，二便可。查体：面色、巩膜、全身皮肤黏膜轻度黄染，舌质黯淡濡润，舌苔微黄腻，脉弦细。在初诊方的基础上，加南方红豆杉15 g增强抗肿瘤作用，4剂，煎服法同前。

6月29日三诊，患者诉腹胀、腹痛进一步缓解，纳食良好，乏力减轻，体重增加两公斤，小便可，大便干结。查体：面色、巩膜、全身皮肤黏膜无黄染，舌质淡红，舌苔薄黄，脉滑。在二诊方基础上加火麻仁30 g、郁李仁30 g、炒枳实20 g润肠通便，7剂，煎服法同前。

7月13日四诊，患者诉腹胀、腹痛明显缓解，纳食进一步增加，乏力减轻，小便可，大便时干时稀。查体：面色、巩膜、全身皮肤黏膜无黄染，舌质淡红，舌苔薄黄，脉沉细。来院前，就诊于云南省肿瘤医院复查CT，未见原发病灶明显增大及转移病灶。实验室检查：AFP390 ug/L，CEA1330 ug/L，ALT51 U/L,AST50 U/L。在三诊方基础加入麦冬30 g以润肠通便、滋阴益气，10剂，煎服法同前。

按语：该患者辨证为肝郁脾虚证，患者高龄，一般情况不佳，正气本虚，加上肝积，恐不耐受介入治疗，故配合中药扶助正气，中药以健脾扶正为主。方解：患者罹患肝癌日久，疏泄失调，以柴胡、白芍疏肝理气、柔肝缓急止痛，枳壳、香附行气疏肝；肝木旺盛，制约脾土，致脾虚失运，湿邪内生，困遏脾胃，以太子参、炒白术健脾益气，茯苓、炒薏苡仁健脾渗湿，陈皮、法半夏燥湿健脾、和胃止呕；患者脾胃虚弱，纳差，以木香、砂仁行气止痛、健脾开胃，炒稻芽、炒麦芽、炒神曲健脾开胃，山药、炒白扁豆健脾渗湿、平补肺脾肾，炒鸡内金健胃消食；癌毒凝聚，气滞血瘀，不通则痛，以川芎、当归活血行血，延胡索、川楝子行气活血止痛；竹茹清热除烦止呕；黄芪、绞股蓝健脾益气以扶助正气；苦参、茵陈、鸡骨草、溪黄草清热利湿，使湿热之邪从小便而去，湿去则肝郁自减，脾胃自安；配合甘草调和诸药。全方共奏疏肝健脾、扶正固本之效。二诊，患者一般情况改善，正气渐复，加南方红豆杉15g增强抗肿瘤作用，患者正气渐复，但年老体虚，此次加强抗癌，久服恐不耐受，故暂予4剂口服，嘱患者定期复诊。三诊，患者一般情况良好，正气进一步恢复，但肝郁日久，郁而化热，导致脾失于运化，大肠传导失司，故诉大便干结，加火麻仁30 g、郁李仁30 g、炒枳实20 g润肠通便，7剂。四诊，患者系晚期肝癌，靶向治疗暂时控制原发灶，但患者年老体弱、久病必虚，故出现上述症状，降低了生活质量。李艺主任医师在三诊方的基础上，加入麦冬30 g以润肠通便、滋阴益气，10剂，服毕，电话随访，患者诉目前纳食良好，一般情况尚可，定期就诊于云南省肿瘤医院，继续规范行靶向治疗至今。

5 小结

李艺主任医师认为，对于肝郁脾虚型肝癌的治疗，要兼顾肝脾。其一，不可一味补养，忽略抗癌，导致姑息养奸，应当在阴阳调和、正气恢复的基础上，加强攻毒抗癌；其二，“邪之所凑，其气必虚”，故不可一味抗癌，忽视对人体正气的扶助，要深刻理解“脾胃为后天之本”，恢复脾胃功能应贯穿肝癌治疗的始末。总的来说，顺应肝的生理特点，恢复肝的疏泄及藏血功能，同时不忘健脾益气，顾护中焦，培补后天之本，调和肝脾，此为治疗肝郁脾虚型肝癌的根本原则。从而改善患者症状及预后，达到扶正抑癌、改善患者生活质量的作用，具有十分积极的临床意义。