心脏超声与心肌血流储备分数诊断冠心病心肌缺血的价值

张建月，吴秋花，郑 艳，沈延梅

(1.青海红十字医院超声科,青海 西宁 810000；2.青海红十字医院心内科,青海 西宁 810000)

心肌缺血是由冠状动脉粥样硬化及狭窄所引起，长时间的缺血、缺氧可对心肌细胞的收缩及舒张功能造成不利影响，引发运动状态异常。而经心脏超声检查可呈现出一种节段性室壁运动异常现象，譬如运动减弱、运动消失、矛盾运动等。但也有学者[1]建议采用心肌血流储备分数(fraction flow reserve,FFR)检测，即在最大充血状态下记录冠状动脉狭窄病变的远端压力、主动脉压及中心静脉压，通过了解最大心肌血流量，判断心外膜狭窄受限程度。另外，该方法不受血压、心率等血流动力学改变的影响，因此在临床上得到广泛应用及推广[2-3]。但目前临床上关于心脏超声室壁运动异常与FFR的对比性研究较少，故本次选取疑似冠心病心肌缺血患者95例的临床资料进行回顾性分析，旨在比较心脏超声节段性室壁运动异常与FFR的特异度、敏感度、准确度等，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年5月—2021年4月青海红十字医院收治的疑似冠心病心肌缺血患者95例的临床资料进行回顾性研究，经冠状动脉造影确诊为冠心病心肌缺血共52例；均予以心脏超声检查与FFR的检测。冠心病心肌缺血诊断标准：符合《冠心病心绞痛介入前后中医诊疗指南》[4]中关于心绞痛的诊断标准，即胸部伴有阵发性疼痛，疼痛时间可持续数分钟。纳入标准：①认知功能正常；②无先天性心脏病史；③无肝肾功能不全等疾病。排除标准：①合并严重感染性疾病；②存在颅脑外伤等疾病；③伴有慢性支气管炎。95例受检人员中男性50例，女性45例；年龄36～80岁，平均(49.57±10.05)岁；伴有吸烟史共42例，伴有饮酒史共36例，伴有糖尿病史36例，伴有高血压史30例，伴有高脂血症史25例。

1.2方法

1.2.1心脏超声检查 采用阿洛卡α10型彩色多普勒超声诊断仪(日立公司)，探头频率为2.5～3.5 MHz，指导患者取左侧卧位后对其进行扫描，利用左心室长轴、左心室系列短轴、心尖四腔，以及心尖两腔切面，根据16节段左室壁划分法密切观察患者是否存在节段性室壁运动异常，其中室壁异常包括运动减弱、运动消失、矛盾运动、室壁瘤等情况，若发生其中一种，则视为阳性。

1.2.2冠状动脉造影检测 采用全数字减影血管造影机(General Electric公司生产)，对患者进行床底部X线管多方位投照，取得冠状动脉图像。使用非离子型低渗造影剂。先指导患者取平卧位，建立股动脉手术入路，采用4F Judkins诊断导管行左、右冠状动脉造影。其中，左冠状动脉造影体位为左足位、足位、右足位、右头位、头位、左头位；右冠状动脉造影体位为头位、左前斜位。每个体位投照时间为3个心动周期，由经验丰富的医师对其结果进行分析。

1.2.3FFR检测 在冠状动脉造影的基础上撤除造影导管，更换至6F导引导管，根据患者体重选择合适的肝素剂量，连接压力导丝与压力测试系统，在导引导管到达相应冠状动脉开口后，校零与定标压力导丝，将带有压力传感器的压力导丝推送至冠脉开口，再次校零，调整压力换能器的高度后继续推送压力导丝，直至其达到冠状动脉病变远端3～5 cm处的管腔内，随后经前臂静脉输注腺苷注射液，当收缩压较输入腺苷注射液前下降30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，则认为达到最大充血状态，记录两条压力曲线及其平均值、主动脉平均值压力(Pa)、冠状动脉狭窄病变远端压力差(Pd)。FFR=Pd·Pa-1。其中，FFR>0.8表示不存在可逆性心肌缺血，≤0.8表示存在可逆性心肌缺血[5]。

1.3观察指标 ①评估心脏超声、FFR的阳性预测值、阴性预测值、准确率、误诊率、漏诊率。其中阳性预测值、阴性预测值、准确率、误诊率、漏诊率采用四格表法计算。②分析两种检查方法的ROC曲线。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0软件对数据进行分析。计数资料比较χ2检验；计量资料比较采用t检验；预测价值评估采用ROC曲线分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1阳性预测值及阴性预测值分析 疑似冠心病心肌缺血患者95例经心脏超声检查后其节段性室壁运动异常阳性预测值为81.63%，阴性预测值为73.91%；低于金标准(P<0.05)；经FFR检测后其阳性预测值为96.15%，阴性预测值为95.35%；与金标准相比差异无统计学意义(P>0.05)。且FFR法的敏感度、特异度、准确度均高于心脏超声(P<0.05)。见表1。

表1 不同检测方法的阳性预测值和阴性预测值比较Table 1 Comparison of positive predictive value and negative predictive value of different detection methods (例数)

2.22种方法对不同病变血管检出率的比较 FFR法的总检出率高于心脏超声(P<0.05)；其中，FFR法的前降支病变检出率高于心脏超声(P<0.05)；FFR法的回旋支病变、右冠状动脉病变检出率差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2种方法在不同病变血管的检出率比较Table 2 Comparison of the detection rates of the two methods in different diseased vessels (例数，%)

2.3ROC曲线分析 FFR法的AUC值、敏感度及特异度均高于采用心脏超声方法(P均<0.05)。见表3。ROC曲线见图1。

表3 2种检查方法的效能分析Table 3 Effectiveness analysis of two detection methods

图1 心脏超声与FFR的ROC曲线分析

3 讨 论

冠心病是临床上的多发病与常见病，以冠状动脉内膜增厚及内膜斑块形成为主要病理基础。随着内膜的增厚与斑块的形成会逐渐引起冠状动脉管腔狭窄，继而在一定程度上影响心肌的供血[6]。心脏检查通过检出室壁节段运动异常反映局部心肌缺血情况[7]。但也存在不足之处，即室壁节段运动异常会受血管狭窄程度及主观判断等因素的影响，对于经验不足的医师而言，易造成误诊及漏诊等情况的发生。而FFR与其不同，其测量结果并不受生理因素的影响，譬如心率、血压等血流动力学条件的改变，并且具有较好的重复性，通过全面评估血管功能，判断冠状动脉狭窄是否会引起心肌缺血，以此为依据，为血运重建提供参考[8-10]。此外，国内外多项研究表示，FFR在临床上可应用于左主干病变、分叉病变、弥漫性病变，以及多支病变介入治疗的指导[11-13]。

在本研究结果显示，FFR的准确率高于心脏超声检测的节段性室壁运动异常，而误诊率、漏诊率低于心脏超声节段性室壁运动异常。其中，心脏超声节段性室壁运动异常具有较高的假阳性率，经分析发现，与右冠状动脉、左冠状动脉回旋支具有直接关系，因两者供血范围存在较大的变异性，当其存在闭塞或狭窄时，侧支循环已经建立，则无法表现出节段性室壁运动异常[14-15]。而在FFR检测方法中，其假阳性、假阴性较低，诊断确诊率与金标准相比，统计学差异无统计学意义。在正常情况下，即冠状动脉无狭窄，FFR为1.0，当冠状动脉存在狭窄病变，FFR则会<1.0，以FFR>0.80为不存在可逆性心肌缺血，FFR<0.80表示存在可逆性心肌缺血，前者说明冠状动脉狭窄所引发的心肌缺血可能性较小，而后者具有较高的心肌缺血发生率，通过对其狭窄病变程度的评估，为行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PIC)治疗提供参考依据，有助于降低缺血事件发生率及再狭窄风险。在ROC曲线分析中也可看到，FFR的曲线下面积AUC值为(0.958)，与心脏超声节段性室壁运动异常相比，其预测价值更高。有学者研究中也可看到，FFR用于诊断心肌缺血的ROC AUC为0.848，提示FFR具有较高的诊断效能，有助于提高诊断确诊率[16]。

综上所述，FFR对冠心病心肌缺血的应用价值高于心脏超声检测的节段性室壁运动异常，能为冠心病心肌缺血诊断、治疗方案的选择提供参考依据。