衰弱评估与围术期处理进展

2022-12-13熊显委综述金菊英审校

河北医科大学学报 2022年10期

熊显委(综述)，金菊英(审校)

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400010)

衰弱是一种对应激反应的抵抗能力下降的生物学综合征，是多个系统生理储备同时受损或减少的结果[1]。受测试人群、评估工具和收入水平等因素的影响，衰弱发生率为4%～59%，例如，在接受胸腹手术的患者中，衰弱的患病率为26%，在59～65岁的人群中衰弱发生率为4%，75～79岁为9%，85岁以上为26%[2-3]。衰弱程度取决于生理储备功能受损累及的系统总数，而非每个系统功能受损的严重程度。衰弱发生时，这些功能受损的系统建立起一种新的但不稳定的平衡，当这种平衡被应激因素打破，将导致不良后果[4]。手术和麻醉对衰弱患者而言，是一种重要的应激因素，衰弱是术后严重并发症和死亡的独立危险因素。因此，优化围术期管理对降低衰弱患者术后并发症发生率，改善其预后具有重要价值。

1 衰弱的影响因素

1.1年龄老年人身体组成以肌肉质量减少、脂肪组织增加、水分减少为特征。与年龄相关的激素失衡，如生长激素、睾酮、甲状腺激素、胰岛素样生长因子1(insulin growth factor-1,IGF-1)减少，皮质醇增加，胰岛素抵抗等都将导致肌肉质量和力量丧失[4]。

1.2婚姻状况未婚人群的衰弱风险大约是已婚人群的2倍[5]。当男性与配偶和(或)子女生活在一起时，衰弱的患病率较低；而女性只有同时与配偶和子女生活在一起时，才会降低衰弱发生率。另外，对于老年妇女而言，仅与配偶生活可能增加衰弱风险[6]。而丧偶妇女的衰弱风险反而更低[5]。

1.3合并疾病肝硬化患者通常合并肌少性肥胖，即身体肌肉含量下降，而脂肪含量升高[7]。衰弱在晚期肝病患者中的患病率为17%～49%，且与合并腹腔积液、肝性脑病或Child-Pugh C级相关。在终末期肝病患者中，衰弱患者病死率明显增加[8]。

衰弱发生率随着肾功能的下降而增加，早期慢性肾病患者中衰弱发生率为7%，而在终末期肾病患者中为73%[9]。慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)患者中衰弱发生率较高，同时，衰弱增加了COPD稳定期患者的急性加重发生率、住院率和死亡风险[10]。此外，慢性高血压也使衰弱发生率和病死率增加，而且是晚年认知能力下降和自主能力丧失的主要危险因素[11]。

1.4营养不良营养不良可能是导致衰弱的原因之一[12]。衰弱患者体重减轻可能与营养不良、炎症和恶性肿瘤诱导的分解代谢有关[13]。由于慢性肾病患者需要减少磷、钾、盐和水的摄入量，可能会加剧营养不良，导致肌少症[14]。在女性中，高蛋白摄入与较低的衰弱发生率相关[15]。而在男性中，蛋白质摄入量与衰弱发生无关[16]。研究表明，过少摄入维生素K、B1、B2、叶酸、泛酸、磷、钾、钙、镁、铁、锌和铜可能与衰弱的发生有关[17]。

2 衰弱对手术结局的影响

衰弱患者发生并发症的风险更高，功能独立性和日常活动能力的下降，还可增加衰弱患者对术后长期照护的需求和医疗费用[2]。在一项对接受心脏手术的衰弱患者的研究中，与非衰弱患者相比，衰弱患者术后1个月日常工具活动(instrumental activities of daily living，IADL)评分较低，住院时间多1.29 d，出院后转移至非家庭场所的概率高3.25倍[18]。另一项对接受胃肠外科手术的衰弱患者研究中，衰弱患者术后1个月并发症发生风险为非衰弱患者的7倍，术后感染风险约为非衰弱患者的8倍[19]。

衰弱患者术后并发症概率与衰弱程度存在正相关。根据改良衰弱指数(modified frailty index，mFI)的评估，在接受经后路胸腰椎融合手术的老年患者中，无衰弱患者(mFI=0)术后并发症发生率为6.7%，而衰弱患者(mFI=0.36)则高达100%[20]。

3 衰弱评估工具比较及进展

对于衰弱量表的选择暂没有统一标准，且目前仍不断开发出对于不同手术类型及人群相适应的衰弱评价工具，其有效性有待验证。目前对于衰弱患者的评价工具超过60种，应用最广泛的包括Fried衰弱表型、mFI、老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)、骨质疏松性骨折研究(study of osteoporotic fracture，SOF), 蒂尔堡脆弱指数(tilburg frailty indicator,TFI), 格罗宁根衰弱指标(groningen frailty indicator,GFI)、综合体质衰弱评估工具(comprehensive frailty assessment instrument，CFAI)等(表1)。其中，Fried衰弱表型、mFI、SOF为单维度评价工具，仅包含体能评估；CFAI、TFI、GFI为多维度评价工具，包含体能、心理、社会功能、环境因素等方面的评价指标[21]。

表1 衰弱评估工具

目前CGA是衰弱识别和干预效果评价的参考标准[21]。有研究将Fried衰弱表型、SOF、TFI、GFI、CFAI与CGA进行了比较，结果发现，相较于CGA，五种评估工具对衰弱患者的识别特异性较高，但敏感性较低，而其中多维工具(TFI、GFI、CFAI)的敏感性高于单维评估工具(Fried衰弱表型和SOF指数)[21]。但另有文献报道，对于患有严重疾病的住院患者，多维或单维度虚弱工具在衰弱识别中同样有效[22]。

4 衰弱患者围术期管理

4.1术前干预术前阶段是针对性干预的机会窗口，可以提高老年衰弱患者术后恢复的能力[23]，降低术后并发症发生率。

4.1.1营养干预营养不良可能是导致衰弱的原因之一[12]。有研究表明，营养不良会降低患者的生活质量，同时也会增加感染风险、术后并发症的发生率和病死率[24]。无论是否存在营养不良，术前5～7 d的口服营养支持可使术后并发症发生率及病死率明显降低，而高营养风险患者术前则需要接受至少2周的口服营养支持，以降低术后并发症风险[25]。术前14 d口服高蛋白营养制剂可减少严重术后并发症的发生[26]。此外，在标准营养配方中加入精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等成分，可调节炎症反应，增强术后蛋白质，增强免疫反应，加快患者术后肠道功能恢复，减少切口感染的发生[13,27]。此外，微量营养素如叶酸、β-胡萝卜素和维生素A、C和E与衰弱的发展有关[28]，因此，围术期应适量补充。研究发现，碳水化合物具有抗焦虑效应，在手术前2 h内饮用含碳水化合物饮料除了可为衰弱患者补充能量，还能缓解焦虑[29]。

4.1.2运动康复术前运动康复可以增强患者的携氧能力，降低术后并发症发生率。术前运动康复实施的时长在不同手术有所不同，通常在腹部手术中为3～6周，在心脏手术中为2～10周[30]。研究发现，对接受冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜手术衰弱患者术前进行3周的运动康复，可明显改善患者术后6 min步行距离及步行速度，缩短住院时间[31-32]。

4.1.3肺康复肺康复是根据英国胸科协会肺康复质量标准制定的一项为期8周的门诊锻炼计划，其中下肢阻力训练包括2组10次坐式腿部按压以及坐立起身练习、膝盖伸展、髋关节屈曲和外展练习，上肢阻力训练包括肱二头肌屈曲、肩部按压和直立划船，多学科教育计划包括每周两次监督和至少一次额外的家庭会议。在一项对115例合并COPD衰弱患者进行肺康复的研究中，其中64例患者在完成肺康复后恢复至衰弱前状态，7例患者恢复至强健状态[33]。此外，在一项对14例非小细胞肺癌衰弱患者术前进行3周的肺康复计划后(包括在长凳、床垫和围栏上进行呼吸练习。划船测力、跑步机和自行车用于上肢和下肢训练)，其一秒钟用力呼气量(forced expiratory volume in one second，FEV1 )与峰值摄氧量(VO2peak)均有所改善[34]。对接受胸部和上腹部手术的患者，术前进行2周(≥15 min/d)的吸气肌训练，术后肺部并发症明显减少[35]。

4.1.4纠正贫血研究指出，接受围手术期红细胞输注的贫血患者发生不良临床结果的风险增加[36]。在手术前优化血红蛋白水平和减少围术期输血是十分必要的。欧洲麻醉协会建议应对有出血风险的患者在术前4～8周进行贫血评估，并针对病因进行治疗，其中对于缺铁性贫血，如果患者不能耐受口服铁或手术计划在6周内进行，静脉铁是首[37]。另有研究指出，术前接受单次静脉注射剂量1 000 mg羧基麦芽糖铁以提高血红蛋白水平是纠正缺铁性贫血患者术前血红蛋白水平最快、最安全的方法[38]。

4.1.5认知功能训练与认知功能障碍相关的不良健康后果增加了老年人的衰弱性。最近一项关于认知刺激对轻度认知功能障碍患者疗效的研究表明，认知功能、抑郁症状和跌倒风险的改善幅度在47.7%～52.4%[39]。

4.1.6手术决策衰弱患者术后死亡及残疾风险增加。衰弱评估可能会影响是否继续手术。与保守治疗相比，外科手术干预能否为老年患者带来良好结局存在争议[40-41]。

4.1.7药物治疗老年患者经常服用多种药物，尤其是心血管和中枢神经系统药物。药物不良反应的风险随着合并用药种类的增加而增加。多药治疗可能加速衰弱的发展，且与老年人住院、急诊就医、残疾和死亡等不良事件风险的增加相关，因此，减少老年人合并用药是预防和干预衰弱的措施之一[42]。老年人处方筛选工具(the screening tool of older person′s prescriptions，STOPP)建议，概述了27种可能不适用于老年衰弱患者的药物标准，为衰弱手术患者围术期用药调整提供了参考[43]。

4.2术中管理

4.2.1麻醉方式选择对于衰弱患者麻醉方式的选择并没有统一标准[40]。有研究指出麻醉方式对于衰弱患者术后并发症(心肌梗死、肺部并发症、脑血管意外、尿路感染和切口感染)发生率、在院病死率、再住院率、住院费用没有影响[44]。另有研究指出，与接受全身麻醉的患者相比，硬膜外麻醉期间高血压、心动过速及术后谵妄、恶心呕吐的发生减少[44]。

4.2.3术中监测对于衰弱手术患者，围术期应进行进行神经肌肉、动脉血压及体温监测，以保持合适的神经肌肉组织、重要器官灌注及适宜的温度[40]。此外，有证据表明，脑血氧饱和度监测和早期干预可降低术后中枢神经系统并发症的发生率。在脑电监测指导下调整用药剂量可在保证麻醉深度的基础上，减少麻醉药用量，避免麻醉过深，从而预防老年患者发生术后谵妄或术后认知功能障碍[46]。

4.2.4通气模式的选择研究表明，在接受髋关节手术的老年患者中，压力控制-容量保证通气(pressure-controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG)与容量控制通气(volume-controlled ventilation，VCV)相比，肺动态顺应性更好，吸气峰压更低，有利于降低老年患者术后肺部并发症的发生[47]。

4.3术后措施

4.3.1术后镇痛充分的术后镇痛有助于患者早期功能恢复和尽快下床，避免下肢深静脉血栓及坠积性肺炎的发生。联合使用区域麻醉技术进行术后镇痛，可减少全身阿片类药物的使用，是减少衰弱患者术后并发症的重要途径。区域麻醉技术的选择取决于手术类型，有无禁忌证以及预期的疼痛程度[2]。老龄患者对镇痛药物的敏感性增加，特别是使用阿片类药物时，应采取滴定法。此外，多种镇痛药物联合使用时应关注药物间的相互作用，避免对术后恢复产生不利影响。

4.3.2术后营养支持对于有中度或重度营养风险的患者(特别是接受上消化道肿瘤手术的患者)，应考虑进行常规的术后营养支持(口服或其他肠内途径)，必要时营养支持应持续至患者出院后[48]。

4.3.3术后护理为预防肺部并发症，术后应及时抬高患者床头，并嘱其深呼吸练习。早期拔除尿管可以减少尿路感染的发生，应在综合判断临床病情和患者需求的基础上，尽可能早期拔除尿管。