中医药治疗儿童过敏性紫癜的研究进展

姜盈盈，白 晗，吴静静，任献青，丁 樱

(1. 河南中医药大学，河南 郑州 450046；2. 河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450008；3. 北京中医药大学，北京 100029)

过敏性紫癜(henoch-Schönlein purpura，HSP)又称IgA血管炎,以非血小板减少性皮肤紫癜，腹痛、关节痛，呕血、便血等消化道黏膜出血及血尿、蛋白尿等肾脏损伤为主要临床表现[1]。其中30%～50% HSP患儿会出现肾脏损害，称为紫癜性肾炎(henoch-Schönlein purpura nephritis，HSPN)，少部分患儿病情迁延可发展为慢性肾衰竭，而肾损害的严重程度是决定预后的关键因素[2]。HSP一年四季均可发生，近年来呈逐年上升的趋势，病情迁延、反复难愈，严重影响患儿身心健康。其发病机制尚不清楚，可能与免疫反应、炎性反应、遗传因素、凝血机制异常等有关[3]。西医治疗HSP以抗过敏及对症治疗为主，应用免疫抑制剂等药物时不良反应较大，在调理小儿体质方面具一定局限性。

古代文献中未记载“过敏性紫癜”这一病名，但据其发病特征和临床表现，多将其归属于祖国医学“斑毒”“斑疹”“紫癜风”“葡萄疫”“血证”“肌衄”等范畴。中国中西医结合学会血液病专业委员会在2008年正式将其中医学病名命名为“紫癜风”[4]。近年来，中医对本病病因病机、诊治等方面有独特的认识和优势，且有大量临床研究表明，中医药治疗在控制紫癜症状、预防肾脏损伤、降低复发率及不良反应发生率等方面的疗效已经得到了确认及肯定[5]。现就近几年来中医药治疗儿童HSP的相关研究进展综述如下。

1 病因病机

1.1历代医家对HSP病因病机的认识 历代医家认为HSP病因主要归于“风、热、瘀、虚”。《外科正宗·葡萄疫》言：“葡萄疫，其患多生于小儿，感受四时不正之气……结成大小青紫斑点，色若葡萄……”指出外感六淫邪气是发病之因，且描述了好发人群及皮疹之形态。《诸病源候论》曰：“斑毒之病，是热气入胃。而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉”指出了发斑的病机：热蒸于皮肤则见斑，蕴于胃则腹痛，熏发于肌肉、关节则肌肉、关节痛。《医林改错》云：“紫癜风，血瘀于肌里。”《血证论》又云：“然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”可知瘀既为致病因素可诱发紫癜，又是本病病理产物。《灵枢·百病始》：“卒然多饮食…起居不节、用力过度则络脉伤……血外溢则衄血。”表明饮食劳倦亦可致衄血，血外溢、溢于肌肤则为紫癜。《景岳全书·血证》云：“盖脾统血，脾气虚则不能收摄。”若脾不统血，血不循经而下行致尿血；脾不敛精，肾失固摄，精微外泄则见尿浊。《医宗金鉴》言：“小儿水肿，皆因水停于脾、肺二经。”可知肺脾肾虚与本病水肿症状的发生有关。

1.2近现代医家对HSP病因病机的认识 近现代医家在总结前人认识的基础上，结合自身临床经验、理论认识及临床研究，从毒邪、伏邪、络病、玄府理论等来阐述小儿HSP的病因病机。

1.2.1毒邪理论 “毒”既指六淫之邪，又指六淫之邪进入机体产生的各种变化，是小儿患HSP的外在影响因素。刘霞教授强调“热毒”是其发病的根本病因，“热毒作祟致瘀，瘀滞化热，瘀贯始终”是其病机关键[6]。毒为热邪，可灼伤脉络，伤于肌肤之络则为紫癜，伤于肾络则尿血、尿浊。唐丽敏等[7]应用浊毒理论自拟化浊解毒消斑汤治疗60例儿童HSP的疗效显著，治疗组在临床症状好转、出院时间方面均优于对照组。

1.2.2伏邪理论 《素问·阴阳应象大论篇》中的“冬伤于寒，春必病温”即指出了伏邪及其发病机制。HSP患儿在发病前常有外感、饮食等所伤，邪气伏于体内后而诱发。任献青等[8]认为其病因概括为外感伏邪、内伤伏邪，且两者互为因果，外邪入侵机体产生内邪，伤及正气，又易感外邪，其病机为风热邪毒与血分伏热相合，诱发伏邪、灼伤脉络而发病，提出应在辨证施治基础上重视祛除伏邪，外感伏邪需注意祛除外因，内伤伏邪多采用清热解毒、凉血、利湿、消食等治法。

1.2.3络病理论 络病之名起源于《黄帝内经》，是气血运行的通道，“邪客于皮肤则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则舍于脏腑也”。HSP的病因病机符合络病发病的时间性、空间性、局限性以及广泛性等特点[9]。袁振华等[10]认为该病病因与络有关，核心病机为伏邪潜内，新感触发，络脉受损，致血不循经，溢于脉外发为紫癜，中焦络伤则腹痛、便血，下焦络伤则为尿血、尿浊。早期多以祛邪通络为主，迁延期以扶正养络为主，活血化瘀法以畅络道、贯始终。

1.2.4玄府理论 玄府始见于《黄帝内经》，刘完素认为其是气液、血脉、荣卫、精神升降出入的通道，玄府壅闭则百病由生。谭慧月等[11]认为小儿乃纯阳之体，感受外邪易化热，热气怫郁，玄府郁闭，血脉气机升降出入失常，血溢脉外，发为紫癜；中焦玄府郁闭，气机不畅，湿热郁积则见腹痛、便血等；不通则痛，可致关节肿痛。秦蕾等[12]也认同此观点，玄府之能贵在通利，治以开通玄府、宣畅气机为主。

1.2.5营卫理论 营气可入脉中，循脉运行；卫气不仅可护卫肌表，也可以维持血液在脉道里正常运行。朱华贺等[13]认为本病根本原因多是由于营卫不和，卫弱荣盛，不能顾护营阴，则营血外溢，发为紫癜；卫阳固摄功能失常可见血尿；寒邪直入少阴，肾气收纳失司可见蛋白尿。秦国政教授亦认为“营卫不和”之病因病机贯穿本病始终，治疗上注重调和营卫[14]。

2 中医药论治

2.1理论论治 现代医家结合病因病机理论及辨证理论阐述小儿HSP发病机制、治疗原则，辨证以灵活选用方药治疗。张君教授从络脉理论出发认为应重视络脉的调护，灵活运用藤类药及活血化瘀药以通络化瘀[15]。李晓丽等[16]从三焦辨证论治儿童反复发作性湿热证HSP，上焦以“治上焦如羽，非轻不举”的治疗原则，选四妙丸合银翘散加减；中焦以“治中焦如衡，非平不安”，选四妙丸合清胃散加减；下焦遵循“治下焦如权，非重不沉”，选都气丸加减。张慧等[17]基于三焦辨证理论观察中西医结合治疗180例HSP患儿发现，治疗组的临床总有效率高于对照组(P<0.05)，证实其理论论治有效。常克教授从太阳风寒[18]、阳明经论治[19]，杨兵宾等[20]从脏腑辨证理论论治本病的临床疗效均较满意，也有一定指导意义。

2.2分型论治 临床首先以分型论治为主，但儿童HSP的临床分型不一，各临床医家根据自身临床经验以不同方式分型论治。张霞等[21]回顾性研究1 228例HSP患儿的临床资料，结果显示本病分为4型：早期风热伤络证，方以银翘散加减；中期血热妄行证，以犀角地黄汤加减；后期气阴两虚、阴虚火旺证，以玉屏风散合知柏地黄汤加减。边天羽教授将本病按病程分为3型：血热型治以清热凉血、活血散瘀，方以四妙勇安汤加减；脾虚型治以健脾益气、养血摄血，自拟过敏性紫癜方加减；脾肾阳虚型治以健脾温肾、温阳止血，自拟脾肾阳虚方加减[22]。杨濛等[23]将该病分为9型：风热伤络证，方用银翘散加减；血热妄行证，方用犀角地黄汤加减；胃肠积热证，方用清胃散加减；湿热蕴阻证，方用三仁汤合二妙散加减；肝肾阴虚证，方用知柏地黄汤加减；气血两虚证，方用归脾汤加减；脾肾阳虚证，方用肾气丸加减；瘀血阻络证，方用桃红四物汤加减；对于病程较长而反复者，常采用健脾益气法，方药选用八珍汤、参苓白术散等。中医学对不同辨证分型，实施针对性治疗，因人制宜，辨证施治，疗效显著。

2.3分期论治 HSP的分期论治亦无统一标准，主要根据临床、病机、脏腑、卫气营血及六经传变等分期辨证。李成琴等[24]以皮疹特点为分期辨证要点将HSP分为三期：急性期包括湿热伤络(四物三黄泻心汤合凉血五根汤加减)、风热伤络(银翘散加减)、血热伤络(犀角地黄汤加减)，治以清热凉血为主；迁延期易成气虚邪恋(三仁汤合玉屏风散加减)、阴虚邪恋(三仁汤合沙参麦冬汤加减)，治以清热利湿，益气养阴为法；恢复期邪气虽退，肺脾肾虚，方选玉屏风散合金匮肾气丸、麦味地黄丸加减，治宜健脾补肺，益肾固本为要，活血化瘀之法贯穿始终。丁樱教授依据HSP病机特点划分为两期：早期起病急骤多属实证，以风热、血热为主，以疏风清热、凉血解毒之法；后期多属虚证，耗气伤阴，以阴虚火旺、气阴两虚为主，宜用益气养阴清热之法[25]。袁斌教授从五脏特点与HSP的关系进行分期论治，急性期从心肝入手，辨证为风毒瘀热证，予自拟丹芍方加减；迁延期以肺脾肾三脏为要，辨证为肺脾气虚证，以玉屏风散、四君子汤加减[26]。

2.4经典方治疗 传承至今的经典方在小儿HSP的治疗中应用较广，临床及研究均证实其有效。宋师光[27]用银翘散加减治疗50例儿童HSP 4周，观察组总有效率为94%，显著高于对照组的72%(P<0.05)，且随访6个月后的观察组复发率为12%，明显低于对照组的28%。李俊良等[28]观察了犀角地黄汤加减治疗小儿HSP(腹型)2周的疗效，观察组总有效率(91.43%)明显高于对照组(77.14%)，且紫癜开始消退及腹痛基本消失的时间均明显早于对照组(P<0.05)。黄静等[29]观察了古方祛风败毒散(源自明代《寿世保元》)加减治疗儿童单纯型HSP风热伤络证4周后的疗效，观察组皮疹消退时间明显短于对照组(P<0.01)，观察组愈显率、中医证候积分改善情况均优于对照组(P<0.05)，治疗后随访6个月观察组患儿发生消化道损伤、尿检异常的比例低于对照组(P<0.05)。经以上研究发现，经典方在治疗儿童HSP的临床症状，预防胃肠道、肾脏损伤方面均疗效明显，时间明显短于对照组，有效率明显高于对照组。据诸多经典方的临床观察结果发现，中医药治疗HSP的紫癜消退时间、腹痛消失时间缩短，复发率低，也可预防减少胃肠道及肾脏损伤的发生。

2.5自拟方治疗 近年来，许多现代医家结合自身经验辨证论治，根据中医病因病机及证候变化规律，提出个人经验治法及自拟方，临床应用效佳。朱浩宇等[30-31]观察小儿紫癜疹消颗粒(紫草、生地黄、白薇、侧柏叶、白鲜皮、黄芩、牡丹皮、茜草、鸡血藤)治疗30例HSP患儿7 d后，发现观察组总有效率(93.8%)显著高于对照组(73.3%)，治疗后血清IL-4及IL-6水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且可降低患儿血清IgA1浓度水平，减少相关炎症因子TNF-α、IL-8的分泌。王小素等[32]采用自拟疏风凉血方(防风、牛蒡子、连翘、黄芩、栀子、赤芍、紫草、当归、玄参、地黄、甘草)连续治疗41例过敏性紫癜患儿3周后，结果显示观察组患儿临床疗效(95.12%)显著优于对照组(72.50%)，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组患儿血清IgA、IgG、IFN-γ及IL-6水平均显著低于对照组(P<0.05)。据诸多医家自拟方的临床疗效观察结果可知，中医药治疗HSP可降低血清IL-4、IL-6、IgA、IgG及IFN-γ水平，减轻炎性反应、增强免疫功能。

2.6中成药治疗 除经典方及自拟方外，中成药治疗HSP亦发挥重要作用，而且方便实用易推广。马丁妮等[33]观察祛湿化斑颗粒治疗40例儿童单纯型HSP(湿热痹阻证) 的临床疗效，治疗组在总有效率、皮肤紫癜消退时间、实验室指标(APTT)改变、复发率及肾脏损害率方面均优于对照组(P<0.05)。张振华等[34]观察槐杞黄颗粒治疗40例儿童难治性HSP的临床疗效，其中16例患儿存在血尿，15例存在蛋白尿，服用8周后，90.0%患儿皮疹消失，81.25%患儿血尿消失，66.67%患儿尿蛋白消失。中成药对于儿童来说，更易于接受、口服依从性较好，有时也可采用中成药以对症治疗，对于临床症状的缓解、检查指标的好转、复发率及肾脏损伤率的降低均有明显疗效。

2.7中医外治法治疗 中医外治法是指在中医基本理论指导下用中药(含制剂)、手法或器械施于体表皮肤黏膜或从体外进行的治疗方法或临床活动[35]。梁巍等[36]观察紫癜1号中药熏洗治疗40例小儿HSP的临床效果，发现观察组患儿治疗有效率为97.5%，紫癜消退时间为(4.10±1.02)d，少于对照组的(7.69±1.79)d，关节肿痛完全缓率解达到50.0%，缓解率达到35.0%，也明显优于对照组。中药熏洗直接作用于皮肤病变位置，可使药物快速渗透肌肤发挥疗效，缩短紫癜消退时间。针对复杂多变的证候，可采用多种治疗手段相结合的方法，内外合治效果更佳。吕勤[37]观察中药热奄包联合疏风活血化瘀方治疗30例小儿腹型HSP的疗效，发现研究组皮疹、呕吐消退时间以及住院时间短于对照组(P<0.05)，研究组VAS评分低于对照组(P<0.05)，研究组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。

上述临床疗效观察均证实中药熏洗、中药热奄包等中医外治法在缩短皮肤紫癜消退时间、缓解关节痛等方面效果明显。还有很多其他中医外治疗法，如中药塌渍、中药熏蒸、中药灌肠、针灸推拿等，可通过皮毛、肌肤、肠道、经络、腧穴等，调整气血阴阳及脏腑功能，促使机体气调血畅、经络疏通，提高临床疗效及患儿、家长的依从性[38]。

3 小 结

因小儿特殊的生理病理特点，广大医家从不同理论、不同辨证方面研究其发病病机与治疗法则，总结小儿HSP的病因病机早期多以实证为主，与“风、热、毒、瘀、湿”有关，以祛邪通络为主，后期因病情迁延可见虚证，以补益扶正为主，且活血化瘀之法贯穿始终。根据临床反馈疗效及临床试验研究均证实中医药治疗的有效性，还可降低复发率、降低肾脏损伤率，改善患儿免疫功能、缓解高凝状态和炎性反应等，中医外治疗法也发挥重要辅助作用。随着中医药研究的深入，应进一步规范化中医诊疗方案，发挥中医药治疗的特色及优势，使中医药治疗本病的前景更加广阔。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。