邓成珊教授治疗慢性原发免疫性血小板减少症四法

季 菲，胡晓梅，贺晓芳，许勇钢，邓力军

(1. 北京市鼓楼中医医院(北院区)，北京 100009；2. 中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia， ITP)是临床最为常见的血液病，以皮肤、黏膜或内脏出血为主要临床表现，可见肌衄、鼻衄、齿衄、舌衄、目衄、呕血、便血、尿血、崩漏等症状，属于中医“血证”“发斑”范畴，现被称为“紫癜病”[1]。邓成珊教授系国家级名老中医、全国名老中医师承教育导师、中国中西医结合学会血液学专业委员会顾问，从医已近60载，擅长治疗血液病，在临床实践中形成了“以肾为根、以脾为源”“调和阴阳、以平为期”“病证结合、中西汇通”为主要特色的学术思想。在慢性ITP的治疗中，邓老总结出补肾健脾、滋阴助阳、调和阴阳、凉血解毒四法，临床疗效显著，现结合典型验案就邓成珊教授对本病病因病机的认识、辨证组方思想及临床用药经验做一初步总结。

1 病因病机

中医学认为ITP以病因而言可以分为外感、内伤两大类。其中因外感而发者病机多为外感邪毒，邪热炽盛，灼伤脉络，迫血妄行。由内伤而发者则是因素体亏虚或是受到饮食、情志、劳倦等多种因素影响，导致气血阴阳虚损，其病机或属脾气亏虚、气不摄血；或属脾肾阳虚、统摄无权；或属肝肾阴亏、虚火上炎；或属瘀血内阻、血不循经[2]。本病中血小板减少病情持续超过12个月者称为慢性ITP[3]，其特点是由于素体不足或内伤虚损而发病，在病情缓解期无明显出血，但长期迁延不愈，时有急性发作，发作期病情加重，因血小板计数显著下降而有出血风险。

邓成珊教授认为慢性ITP初起阶段以脾、肾两脏虚损，精血化生不足为主要矛盾，其病机发展过程的早期常以阴血不足的临床表现为主。由于反复失血、伤于外邪等原因，积损伤正，阴损及阳，阳气亦逐步虚衰，最终导致阴阳两虚，所以在慢性ITP患者的病程后期常表现出阴阳俱损的证候特点。特别是一些应用糖皮质激素治疗的患者，因被“药毒”所伤，在服用糖皮质激素期间会呈现出阴虚火旺的临床证候，药物减量或停药后则转而表现出脾肾阳虚的症状。若患者病情迁延不愈，反复发作，长期、反复应用糖皮质激素类药物，最终往往导致阴阳两虚、寒热错杂的复杂情况[4]。由于糖皮质激素目前仍是治疗ITP的首选药物[3]，临床应用非常广泛，所以阴阳两虚证在病史较长的慢性ITP患者中颇为常见。

2 治法方药

2.1补肾健脾 邓成珊教授结合《内经》传统中医理论和自身临床经验，提出脾、肾二脏在血液病的治疗中最为重要。肾藏精生髓，为生血之根；脾运化水谷，为生血之源。

根者，基础所在。肾在血之生成过程中的作用主要源自其“藏精”功能。肾为先天之本，所藏之精秉受于先天，其元阴元阳为一身阴阳之根本，是化生血液的原动力。故《张氏医通》称“血之源头在乎肾”。《类经》称“精足则血足”，精血同源，得自于饮食水谷的营气、津液，必与肾精相合，才能由后天精微物质最终化生为血。故《诸病源候论》曰：“肾藏精，精者，血之所成也。”肾藏精，精生髓，肾之盛衰直接影响到骨髓造血功能的强弱。

源者，流所从出。脾为生血之源主要体现在中焦的运化功能。脾为后天之本，主运化水谷，化生精微。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《景岳全书》则说：“生血之源，源在胃也。”《医门法律·虚劳论》称：“盖饮食多自能生血，饮食少血不生。” 人体生血所需的营养物质来源于饮食水谷，而饮食水谷的充分消化吸收有赖于脾之健运，若脾胃虚弱，化源不足，自不能生血。

故邓老以补肾健脾为慢性型ITP缓解期的基本治法，方药以二至丸合当归补血汤为基础方加味。二至丸方出自《医方集解》，以女贞子、旱莲草补肾滋阴，兼可养肝凉血。当归补血汤出自《内外伤辨惑论》，以黄芪、当归健脾补气，生血和营。二方合用，脾肾兼顾，气血双补，可使先天、后天得以相互资生。

现代医学研究认为，ITP的主要发病机制是自身免疫介导的血小板破坏增加和血小板生成不足[3]。因此邓老在治疗中常以上述基础方加入萆薢、穿山龙药对，这一药对具有调节细胞免疫和体液免疫的功效，能够减少免疫介导的血小板破坏。卷柏、土大黄药对可清热化瘀、收敛止血，也是能够有效升高血小板计数的经验用药，邓老临床亦常加以运用[4]。这些加味药物的应用充分体现了邓老“病证结合，中西汇通”的学术思想。

2.2滋阴助阳 《素问·阴阳应象大论》称：“治病必求于本。”邓成珊教授认为疾病之“本”在于阴阳。健康的本质是阴阳平衡，保持“阴平阳秘”的状态。疾病的本质则是阴阳失衡，治疗的目的就是恢复阴阳的平衡状态。通过对慢性ITP患者的长期观察，邓老总结出本病的病机发展趋势是初起阴血先伤，继而阴损及阳，最终阴阳两虚。所以对于使用补肾健脾这一基本治法久不见效，血小板计数长期不能恢复，出现阴阳两虚证候者，则要在基本治法的基础上运用滋阴助阳之法。

《医贯·阴阳论》曰：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”阴阳之间存在着互根、互用的关系。孤阴不生，独阳不长，故中医治疗阴虚、阳虚、阴阳两虚等证候常强调阴阳互根，注意于阴中求阳，阳中求阴。阴为阳基，阳为阴统，阴阳互用理论在慢性ITP的治疗中也有具体体现。滋阴养血、凉血和营可以改善皮肤紫癜、黏膜出血等症状，使病情趋于稳定，避免气随血脱，阴损及阳；而温肾助阳、益气生血则可以促进气血化生，提升血小板计数，增强固摄之功，降低出血风险，减少阴血的损伤。

邓老运用滋阴助阳法治疗慢性ITP，将阴阳互根互用的理论与慢性ITP病机发展中由阴虚而致阳虚，进而阴阳两虚的特点相结合，拟方常在二至丸合当归补血汤的基础方中先加入滋阴药物，并少佐助阳之品，待患者病情逐渐稳定，血小板计数趋于平稳或呈现上升趋势时再逐步增加助阳药用量，以促进精血生化。临证常用生地、熟地、山茱萸等滋阴益肾，填精养血，锁阳、巴戟天、仙灵脾、仙茅、菟丝子、补骨脂等温肾助阳，补肾益精，使肾阴、肾阳俱得充养。傅青主有云：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”故除应用补肾之品外，邓老还常于方中加入太子参、炒白术等益气健脾，黄精、山药等滋阴补脾，脾肾同治，使后天得以充养先天，亦可避免熟地等滋阴填精药物滋腻碍胃。

2.3调和阴阳 部分慢性ITP患者由于病情长期迁延不愈，阴阳虚损日久，虽经补肾健脾、滋阴助阳之法治疗，但因其阴阳俱已虚甚，渐成割据之势，往往久治不效，并呈现出寒热错杂的临床表现。《素问·至真要大论》曰：“谨查阴阳所在而调之，以平为期。”对于此类慢性ITP难治病例，邓老提出应秉承“以平为期”的治疗原则，运用中医八法之中的“和法”思想，在补益精血的基础上通过兼治、缓治调和阴阳，使人体的生理平衡逐步恢复。在临证拟方用药中的特点一是注重应用血肉有情之品，一是运用桂枝、白芍药对。

《素问·阴阳应象大论》称：“精不足者，补之以味。”血肉有情之品源自动物类中药，具有养血填精、温养滋补的功效，可填补肾之真阴真阳，其填精生髓的补益作用远胜于草木金石类药物，用于虚损重症有显著疗效[5]。邓老在难治慢性ITP的治疗中常选用紫河车、阿胶、鹿角霜、鹿角胶等药物，这些血肉有情之品应从小剂量开始服用，宜长期用药以久取效，缓图其补益之功，正如《临证指南医案·虚劳》所言：“王道无近功，多用自有益”[6]。

桂枝、芍药是首见于《伤寒论》中“仲景群方之冠”桂枝汤的经典药对，据统计在经方中使用多达27次[7]。芍药于汉代尚未分为赤芍、白芍，《注解伤寒论》称该药“白补而赤泻，白收而赤散”，故后世应用桂、芍药对时多取白芍[8]。何廉臣《重订广温热论》称：“凡属表里双解，温凉并用，苦辛分消，补泻兼施，平其复遗，调其气血等方，皆谓之和解法。”可见“和法”的组方配伍要点是将性味属性、作用趋势相反的药物配合使用，通过兼治、缓治来调和枢机，使人体的气机得以运转，阴阳在互根基础上得以互化、互用而实现“阴平阳秘”[9]。桂枝、白芍药对集中体现了和法的这一特点。桂枝性味辛、甘、温，可解肌发表，温经通阳；芍药性味酸、苦、微寒，可养血益阴，敛阴和营。二药一温一寒，一散一收，一表一里，二者合用可运转枢机，从阴引阳，从阳引阴，推动阴阳交感而达到平衡协调状态。桂枝、芍药药对不但能调和营卫、表里，还可调和阴阳、调补气血，故《金匮要略论注》称其：“外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”

邓成珊教授认为难治慢性ITP患者久治不愈，阴阳俱损，久虚难复，运转无力，难以通过自我调节恢复动态平衡，因此在补肾健脾、滋阴助阳治疗的基础上加入桂枝、白芍药对调和阴阳，临床应用中可明显提升疗效[4]。桂枝汤中桂枝、芍药用于调和营卫，剂量比例为1∶1。随着配伍比例的改变，其功效主治也有变化。桂枝用量多于芍药时意在温振阳气、温中寓补，使阳得阴助而生化无穷。芍药用量重于桂枝时则以补益阴血为主，补中寓温，补而不滞，不碍生发之气[10]。邓老临床应用该药对时白芍常用剂量为10～15 g，桂枝、芍药比例一般为2∶3，一则使药物偏入营血，以补阴血为主，兼助生发之气，更好地发挥其调和阴阳的功效；二则为制约桂枝辛温发散之性，降低出血风险。

2.4凉血解毒 慢性ITP在缓解期以脾肾不足、阴阳两虚为主要病机，而外感邪毒、劳倦过度等因素可引起本病急性发作。发作期血小板计数迅速下降，出现皮肤紫癜、黏膜出血甚至内脏出血等临床表现，其病机主要是久病正虚，卫外不固，统摄无权，外感邪毒，热迫血行。针对慢性ITP发作期本虚标实的病机特点，邓老临床常在补肾健脾、滋阴助阳的基础上运用凉血解毒法加以治疗。

凉血解毒法以犀角地黄汤为基础方，该方出自东晋陈延年所著《小品方》，原方由犀角、生地黄、赤芍、丹皮四味药物组成，有凉血散瘀、清热解毒之功。现代药理研究显示该方具有调节免疫、改善炎症微环境的功效[11]。目前临床多以水牛角代替犀角应用，此药寒而不遏，直入血分凉血解毒清热，对血小板计数显著降低者疗效较好。原方所用赤芍功效为凉血散瘀，偏于泻实而止血作用不足。白芍养血敛阴，其功效偏于补虚，且在抑制炎症、调节免疫方面的作用优于赤芍[12]，对免疫因素导致的血小板减少更具有针对性的治疗作用，故邓老临证多以白芍代替赤芍，意在攻补兼施，既可凉血，又可养血止血。

临床还要根据发作期患者的出血量色、病势缓急、出血部位结合全身情况综合分析病机中的邪正盛衰。若患者出血量多势猛，血色鲜红，出血部位以身体上部为主，多属热毒炽盛，可予金银花、大青叶、蒲公英、土茯苓、生甘草等药物加味以增强清热解毒之功。若患者出血量少势缓，血色淡红或暗红，出血部位以身体下部为主，多属气虚失摄，可合用玉屏风散益气固表，或加仙鹤草补虚收敛止血。《血证论》称：“凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合。”离经便属瘀血，祛瘀方可生新，故慢性ITP的治疗中亦常加入茜草、丹参、鸡血藤等药物活血祛瘀通络，以求止血而不留瘀。

3 验案举隅

3.1慢性ITP缓解期 患者，女，19岁，2018年12月5日初诊。患者自幼形体消瘦，1年半前注射流感疫苗后出现皮肤紫癜，查血常规示血小板计数12×109/L，口服泼尼松、利血生、肌苷片、氨肽素等药物及中药汤剂治疗，血小板计数值可升至约50×109/L，每遇外感则下降，反复口服泼尼松治疗，就诊时仍隔日口服泼尼松5 mg，血小板计数55×109/L。诊时症见：乏力懒动，畏寒怕风，时有盗汗，舌淡红，苔薄白，脉稍弦。西医诊断：ITP；中医诊断：紫癜病。辨证：脾肾两虚，阴阳俱损。治法：补益脾肾，调和阴阳。处方：生黄芪、仙鹤草、鸡血藤、卷柏、穿山龙各30 g，锁阳25 g，墨旱莲、女贞子、茜草各20 g，土大黄、仙灵脾、萆薢、太子参、炒白术、山药、白芍各15 g，巴戟天12 g，山茱萸、桂枝、当归各10 g。共21剂，每日1剂，水煎分2次服。2018年12月26日二诊：患者血小板计数升至87×109/L，经期提前，月经量少，时感畏风，舌淡红，苔薄白，脉细。处方以前方加菟丝子15 g，继服21剂。口服泼尼松量减半。2019年1月16日三诊：患者血小板计数升至121×109/L，乏力、畏风、盗汗等症好转，口腔、舌面可见小溃疡，舌淡红，苔薄白，脉细。处方以前方去防风，加石斛15 g。停用泼尼松，嘱每周复查血小板计数。此后加减继服治疗2个月，停药后随访半年，血小板计数持续稳定于110×109/L左右。

[按] 患者先天不足，久病伤正，脾气亏虚，形体失养，故乏力懒动。土不生金，卫阳不固，故畏寒怕风。阴虚内热，津液不藏，故时有盗汗。处方以生黄芪、当归益气生血；女贞子、墨旱莲、山茱萸益肾滋阴；锁阳、仙灵脾、巴戟天补肾助阳；桂枝、白芍调和阴阳；太子参、炒白术、山药健脾补气；茜草、鸡血藤活血化瘀；仙鹤草补虚止血；土大黄、卷柏提升血小板计数；穿山龙、萆薢调节免疫功能。二诊患者血小板数值上升，加菟丝子补肾助阳兼以调经，防风走表祛风，与生黄芪、白术共用益气固表。三诊患者口腔溃疡，属阴虚内热，故去辛温之防风，加石斛养阴清热。患者症状好转，病情稳定。

3.2慢性ITP发作期 患者，男，68岁，2018年9月5日初诊。患者2年前出现皮肤紫癜、口腔黏膜血肿，查血常规发现血小板计数降低至17×109/L，曾用丙种球蛋白、达那唑等药物治疗，病情时有反复。1周前外感后再次出现皮肤紫癜，就诊时查血小板计数23×109/L。诊时症见：下肢皮肤紫癜，口腔黏膜血肿，口干口臭，口角疱疹，舌淡红，苔黄腻，脉弦。西医诊断：ITP；中医诊断：紫癜病。辨证：热毒炽盛，脾肾两虚。治法：凉血解毒，补益脾肾。处方：生地黄、卷柏、墨旱莲、仙鹤草、水牛角、穿山龙、鸡血藤各30 g，白芍、丹皮、金银花、蒲公英、土茯苓、土大黄、仙灵脾、萆薢各15 g，桂枝、知母、锁阳、生甘草各10 g。共予14剂，每日1剂，水煎分2次服。2018年9月19日二诊：患者血小板计数升至72×109/L，口腔血肿、皮肤紫癜消失，口臭好转，口角疱疹已愈，舌淡红，苔薄白，脉细。处方以前方加生黄芪、女贞子各15 g，锁阳剂量加至20 g，去金银花、蒲公英、土茯苓，继服21剂。2018年10月10日三诊：患者已无不适症状，复查血小板计数115×109/L，舌淡红，苔薄白，脉细。处方将前方生黄芪剂量改为30 g，继服21剂。此后加减继服治疗1个月，患者血小板计数升至182×109/L。随访半年，血小板计数维持在正常范围，未再出现紫癜。

[按] 患者年近七旬，肾精亏损，复感热毒迫血妄行，故见紫癜、出血、口干口臭、口角疱疹诸症。病性属本虚而标实，故急则先治其标，以水牛角、生地、丹皮凉血解毒；金银花、蒲公英、土茯苓、生甘草解毒清热；墨旱莲、知母滋阴清热；锁阳、仙灵脾补肾助阳；桂枝、白芍调和阴阳；萆薢、穿山龙调节免疫；卷柏、土大黄升血小板；仙鹤草收敛止血；鸡血藤活血补血。二诊患者热毒已清，处方去诸清热解毒之品，加生黄芪健脾补气，女贞子滋阴益肾，加大锁阳剂量以助生化。三诊患者已无不适，故增加生黄芪用量以益气生血，使患者病情趋于稳定。

4 经验小结

结合验案总结邓成珊教授治疗慢性ITP的补肾健脾、滋阴助阳、调和阴阳、凉血解毒四法，可见其应用要点有三：一是脾肾双补，补肾重于健脾。先天重于后天，培补后天的目的是充养先天，体现了肾所藏之精在血之生化中的重要地位；二是阴阳并治，滋阴先于助阳。正合张景岳“补肾之法，真阴为本；育阴之用，涵阳为度；扶阳之妙，培阴生阳”的阴阳互济之说；三是寒热兼施，阴阳药性调和。治疗血证用药过热则伤其已虚之阴，过凉则遏其生化之机，因此处方中寒热共用，阴阳配伍时药物剂量、比例需加以权衡，并用桂枝、白芍药对加以调和，即使慢性ITP发作期的治疗也非尽施寒凉之品，否则药物偏性过大，枢机运转不灵，阴阳、寒热难以调和，就失去了运用和解之法的精髓。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。