吴力群教授“益气祛风方”治疗儿童过敏性疾病临证心得

聂 力，吴力群，霍婧伟，陈海鹏，霍子剑

(1. 北京中医药大学，北京 100029；2. 北京中医药大学东方医院，北京 100078)

近年来，过敏性疾病在儿童群体中的发病率逐年攀升[1]。儿童常见的过敏性疾病包括过敏性鼻炎、过敏性咳嗽、支气管哮喘、荨麻疹、湿疹、唇炎、过敏性紫癜等。虽然变态反应是人体的一种自我保护的过程，但因过度自我保护而引起的一系列的临床症状反而带来负面作用，轻者影响患儿舒适度，重者甚至影响患儿的日常生活、学业。目前西医防治儿童过敏性疾病的方法主要包括避免过敏原、药物对症治疗及免疫治疗等。治疗过敏性疾病临床常用药物如糖皮质激素，能减轻炎症反应，但长期应用会产生一定的不良反应[2]；免疫疗法虽能缓解过敏症状，但治疗周期漫长、费用昂贵、患儿家长依从性低。中医辨证用药，调理机体脏腑功能，从整体改善患儿过敏状态，从而减轻甚至消除过敏症状。现将吴力群教授治疗儿童过敏性疾病的临床思路及经验总结介绍如下。

1 对过敏性疾病的认识

古籍中虽无与“过敏性疾病”相对应的病名，但早在战国至西汉时期，《黄帝内经·素问》中就有类似的记载，如“阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也”，首次提出“鼻鼽”这一中医病名及其病机特点，而刘完素在《素问玄机原病式》中解释道“鼽，出清涕也”，提示该病类似于现代医学中的过敏性鼻炎。《素问·太阴阳明论》记载“故犯贼风虚邪者, 阳受之……阳受之则入六府……入六府则身热不时卧，上为喘呼”，提出了“喘”的病机为“贼风虚邪”侵犯体表阳气，阳气受邪后传入六腑，六腑之气机上逆而出现喘息，类似现代医学之支气管哮喘。又如，张仲景认为“风气相搏，必成瘾疹，身体为痒”“……卫缓则为中风，邪气中经，则身痒而瘾疹”，提出风邪是瘾疹发病的重要致病因素。现代医学认为过敏的机制主要是食物、吸入物、微生物等物质通过食入、吸入、接触等途径进入体内，直接或间接形成抗原，当抗原第一次进入体内即可造成机体的致敏状态，再次进入体内便激发机体免疫系统的异常活动，最终引起一系列变态反应。吴力群教授将中西医知识融会贯通，把传统医学与现代医学中的过敏性疾病进行对比、归纳和总结，认为儿童过敏性疾病的发生主要由先天禀赋、后天环境因素和生理特性三个方面共同决定，其总病机为肺脾气虚，伏风内蕴。

1.1先天禀赋 在临床中观察到，患有过敏性疾病的儿童，在询问其家族史时会发现患儿亲属同样患有鼻炎、湿疹、哮喘等过敏性疾病。有研究发现，遗传因素中，家族过敏史是咳嗽变异性哮喘患儿发病的重要危险因素之一[3]。传统中医理论认为，肾为先天之本，能贮藏精气，主生长、发育和生殖。肾精能够促进人体生殖功能成熟，同时又是构成胚胎发育的原始物质。幼儿生来即秉承父母之肾精，肾精与生俱来，在人出生之后藏于肾，成为繁衍下一代的物质基础。因此，若父母患有某些疾病或精血衰弱，子代直接从父母之肾精中禀承一些遗传特性，就可能导致子代的禀赋不足或缺陷。《徐灵胎医书全集》曰：“其受生之时，已有定分。”定分者，元气也。徐灵胎认为在子代出生前，先天禀赋已经决定，从而形成了包括过敏体质在内的各种不同体质。现代医学认为这种亲代某性状传给子代的现象称之为遗传。遗传学认为各种性状都是由基因控制的，遗传的实质是亲代通过生殖细胞把基因传给了子代。中医理论中肾主生殖的观点与西医的基因遗传虽不能完全等同，但二者存在一定的关联。先天禀赋可理解为现代医学之基因遗传。

1.2环境因素 环境因素又分为亲代所处的环境和子代所处的环境。亲代环境因素强调父母所处的周围环境受到不良干扰而导致子代禀赋不足或素体缺陷。在生物学中，有一种现象叫做表观遗传，指的是由于各种因素导致的、在基因DNA序列不改变的前提下，基因的表达发生了可遗传的改变。表观遗传强调基因和环境的相互作用，这意味着在恶劣的环境因素下，即使基因本身没有发生改变，却可能导致基因的表达出现异常，并且这种异常的基因表达会稳定地遗传。胎儿的发育受环境和遗传信息共同影响的。有研究表明，环境污染物通过各种途径入侵人体后，能够改变精子的表观遗传，进而影响子代生殖系统发育[4]。同样，孕妇是易感人群，空气污染物等引发的表观遗传改变，极有可能遗传给下一代，增加子代罹患过敏性疾病的风险。丁锐[5]以大鼠为研究对象，发现暴露于交通污染现场的大鼠DNA基因甲基化降低，肺功能下降。子代环境因素强调从子代方面而言，患儿长期接触花粉、粉尘、寄生虫、二手烟、有害化学物质、高浓度汽车尾气、空气污染物等，或食用机体不耐受的食物、服用特殊的药物等，均能够显著增加儿童过敏性疾病的发病率[6-7]。

1.3生理特性 肺主气、司呼吸，肺脏本娇嫩，又因小儿具有肺常不足的生理特点，易受外邪侵袭而致肺气不利。肺开窍于鼻，在液为涕，肺气不利引起鼻窍阻滞则出现鼻塞、流涕等症状，中医称之为“鼻鼽”，相当于西医之过敏性鼻炎。脾主运化，然小儿脾常不足，脾气虚衰则水液不运，痰饮聚集于肺，导致肺气不利，宣降失常，可见痰多、咳嗽甚至喘息，中医称之为“哮咳”“哮喘”，相当于西医之咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘。肺在体表主皮毛，若先天禀赋不足，表虚不固，则风邪易客于肌表，导致营卫失和，则见皮肤瘙痒、风团簇集，中医称之为“瘾疹”，西医称之为荨麻疹。故儿童易患过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘、荨麻疹等疾病。风邪善行而数变。与过敏性疾病一样，风邪致病具有起病急、发病快和传变迅速的致病特征，且运用祛风中药从“风”论治过敏性疾病可取得明显效果[8]。因此，风邪是过敏性疾病的重要致病因素。儿童体质分类和成人不同，有研究发现，家族过敏史和气虚质有一定的关联[3]。吴教授根据小儿生理特点以及长期临床实践总结，认为儿童过敏性疾病的总病机为肺脾气虚，伏风内蕴，治疗原则应以益气祛风为主，兼顾他症。

2 “益气祛风方”治疗过敏性疾病的理论依据

2.1以“肺脾气虚，伏风内蕴”为病机特点 吴教授认为，小儿秉承父母之肾精或致禀赋不足，加之肺脏娇嫩，脾常不足，易感外邪，当接触花粉、尘螨、空气污染物，或食用鱼虾蟹等，常常会成为致敏因素而发病，此为“外风”致病。而小儿形气未充，风邪易留着不易祛散，渐成“伏风”，故儿童过敏性疾病常常以“肺脾气虚，伏风内蕴”为主要病机特点。

2.2以“益气祛风，补肺健脾”为治疗原则 益气祛风方为导师根据小儿独特的生理、病理特点，并结合多年临床经验所提炼出的验方。益气祛风方以古方玉屏风散、苍耳子散和祝谌予教授所创立之经验方过敏煎为基础方。玉屏风散能补肺健脾、益气固表，擅治虚人之腠理不固、易感风邪者；苍耳子散能祛风散寒，擅散头面风邪；过敏煎由银柴胡、防风、乌梅、五味子、甘草5味药物组成，五药寒热共济，阴阳并调，固本祛邪，用于治疗各种过敏性疾病。大量临床研究表明，将过敏煎用于治疗过敏性荨麻疹、哮喘、紫癜等疾病，疗效显著；现代实验研究亦表明其主要成分可能通过阻断H1受体、降低血清IgE而起到抗炎、抗过敏作用[9]。吴力群教授在此基础上加入了生地黄、菊花、葛根以养阴生津，顾护小儿阴常不足的生理特点，防诸药温燥而伤及阴液；基于“百病多由痰作祟”理论，加入了胆南星、莱菔子、石菖蒲以理气化痰开窍。

3 验案举隅

3.1过敏性鼻炎 患儿，女，3岁7个月，2019年12月10日初诊。主诉：间断鼻塞流涕3个月。患儿近3个月反复鼻塞、流清涕或黄浊涕、打喷嚏，伴鼻痒。曾于外院就诊，予孟鲁斯特钠咀嚼片、欧龙马滴剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂等治疗，症状有所缓解，但停药后复发。初诊症见：鼻塞、流清涕，无头痛，平素易感冒，汗多，食欲一般，眠可，大便偏干，两三日一行，小便可。查体：心肺听诊未见明显异常，鼻黏膜苍白，可见黄浊涕，咽部淡红，舌淡苔白，脉细滑。西医诊断：过敏性鼻炎；中医诊断：鼻鼽病气虚风痰证。处方：益气祛风方加减，生黄芪10 g、白术10 g、莱菔子10 g、炒苍耳子5 g、辛夷10 g、白芷10 g、生地黄10 g、五味子6 g、防风6 g、菊花10 g、葛根10 g、乌梅10 g、银柴胡10 g、焦神曲10 g、浮小麦10 g、生甘草5 g。7剂，颗粒剂，水冲服，每日1剂，早晚分服。予耳部穴位贴压治疗1次，取肾上腺、肺、脾、神门、风溪、内鼻、外鼻等穴位。嘱患儿家长每日轻揉耳部贴压穴位数次，并每日用海盐水给患儿清洗鼻腔，注意避风寒。

二诊：2019年12月17日。二诊症见：患儿药后鼻塞明显缓解，现无鼻塞流涕，无咳嗽，但每日晨起打喷嚏数个，食欲一般，大便偏干。查体：鼻黏膜苍白，舌淡红苔薄白，脉细滑。处方：生黄芪10 g、白术10 g、莱菔子10 g、炒苍耳子5 g、辛夷10 g、白芷10 g、五味子6 g、防风6 g、乌梅10 g、银柴胡10 g、焦神曲10 g、黄精10 g、茯苓10 g、生甘草5 g。继服7剂，以巩固疗效。1年后电话随访，家长诉患儿1年内有过1次感冒，鼻炎未发作。

[按] 小儿肺常不足、肺脏娇嫩。风为阳邪，其性轻扬升散，故风邪致病，易于伤于人体上部。肺为华盖，易受风邪之侵袭而致肺气不利。肺开窍于鼻，肺气不利则会导致鼻窍阻滞，出现鼻塞、流涕等症状。风邪客于肌表，营卫失和，表虚腠理不固，则见汗多、易感冒。脾与肺在五行中属于母子关系，肺病日久，子盗母气，肺病及脾，脾虚失于运化，则见食欲不振。方中黄芪、白术、防风合用补肺健脾、益气固表；苍耳子、辛夷、白芷祛风散寒，擅通鼻窍；银柴胡、五味子、乌梅益气生津；生地黄、菊花、葛根养阴生津，防诸药过燥损伤阴液；莱菔子、焦神曲消食化积、健脾和胃；浮小麦止汗；甘草调和诸药。诸药合用, 疗效显著。二诊患儿鼻塞明显缓解，原方去生地黄、菊花、葛根、浮小麦，加茯苓以补中健脾胃，加黄精以补气养阴，健脾、润肺、益肾，照顾小儿肺、脾、肾常不足的生理特点。继服7剂，以调理患儿肺脾气虚之体质，增强免疫力，减少变态反应。

3.2咳嗽变异性哮喘缓解期 患儿，男，14岁，2019年1月31日初诊。主诉：间断咳嗽4个月。患儿4个月前无明显诱因出现咳嗽、少痰，自觉咽痒不适，常在晨起、夜间以及闻到刺激性气味后咳嗽加重。曾于2018年11月13日于院外行肺功能检查、呼出一氧化氮检测。肺功能检查提示：通气功能未见明显异常，支气管舒张试验阴性；呼出一氧化氮报告示：一氧化氮值58 ppb。诊断为咳嗽变异性哮喘，予孟鲁斯特钠咀嚼片、盐酸西替利嗪片、盐酸丙卡特罗口服液、沙美特罗替卡松粉吸入剂等。初诊症见：咳嗽、咳痰，色白或黄，量多，轻微鼻塞，流清涕，无打喷嚏，无发热，纳可，夜间多梦，二便调。现规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂100 μg，每日2次。查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，心肺听诊未见明显异常，舌红苔黄腻，脉滑数。西医诊断：咳嗽变异性哮喘；中医诊断：痰热咳嗽。处方：苦杏仁8 g、海浮石20 g、瓜蒌10 g、前胡10 g、胆南星6 g、法半夏6 g、茯苓10 g、橘红10 g、莱菔子10 g、桑白皮10 g、辛夷10 g、白芷10 g、柴胡10 g、胡黄连5 g、甘草5 g。7剂，颗粒剂，水冲服，每日1剂，早晚分服。

二诊：2019年2月21日，药后咳嗽明显减轻，现偶咳一至两声，无痰，无鼻塞流涕，睡眠改善，纳可，二便调。现减量使用沙美特罗替卡松粉吸入剂100 μg，每日1次。查体：咽部稍红，双侧扁桃体无肿大，心肺听诊未见明显异常，舌红苔薄白，脉滑数。家长诉患儿欲服中成药，故予黄龙止咳颗粒6 g，每日2次。

三诊：2019年3月14日，患儿药后基本不咳，但5 d前无明显诱因出现咽干，咽部烧灼感，鼻塞，流涕，打喷嚏，流白涕，无发热。2 d前出现咳嗽，无痰，白天咳嗽明显。自予鼻渊通窍颗粒等药，效果一般，今晨起吸入舒利迭100 μg。纳可，眠安，二便正常。查体：咽部充血，舌红，苔白厚，脉滑数。处方：生黄芪10 g、胆南星6 g、莱菔子10 g、炒苍耳子5 g、辛夷10 g、白芷10 g、生地黄10 g、防风6 g、菊花10 g、石菖蒲10 g、乌梅10 g、牛蒡子10 g、浙贝母10 g、蝉蜕10 g、川芎8 g、银柴胡10 g、生甘草5 g。继予7剂。

四诊：2019年3月23日，现无咳嗽，无鼻塞流涕，前额及左侧鼻翼旁出现少量红疹，纳眠可，二便调。查：舌尖红，苔薄白。处方：莱菔子10 g、辛夷10 g、白芷10 g、生地黄10 g、防风6 g、菊花10 g、乌梅10 g、牛蒡子10 g、银柴胡10 g、生黄芪10 g、薏苡仁20 g、蒺藜10 g、丹参10 g、桑白皮10 g、甘草5 g。继服7剂，诸症悉除。

[按] 小儿肺脏娇嫩，肺为华盖，易受外邪侵袭。风为六淫之首，风邪致病，易伤于人体上部。外风袭肺、肺失宣肃则气逆而咳；又因小儿脾常不足，脾失运化而至水液不运，化生出的痰饮等病理产物聚集于肺，导致肺气不利而咳。风邪易于留着不易祛散，渐成伏风。故对于咳嗽变异性哮喘缓解期的患儿，应在补益肺脾的同时注重祛散伏风。患儿初诊时属急性发作期，以吴教授经验方加味六安煎以化痰止咳。三诊时咳嗽明显减轻，本着“标本同治”的原则，着重化痰止咳、宣肺通窍，兼顾调理患儿过敏体质。方中胆南星、莱菔子、浙贝母化痰止咳；石菖蒲开窍豁痰；生地黄、菊花、蝉蜕、牛蒡子清热宣肺利咽，兼能疏散风热；苍耳子、辛夷、白芷祛风、通鼻窍；生黄芪配伍防风，益气固表，补中寓散，固表不留邪；乌梅、银柴胡调理患儿过敏体质；加川芎以行气祛风，《日华子本草》谓其能“治一切风”。诸药合用，标本同治，疗效可观。四诊时病情基本稳定，在益气祛风方基础上加蒺藜、丹参以活血、祛风、止痒，诸症悉除。

3.3荨麻疹 患儿，男，6岁，2020年1月7日初诊。主诉：反复全身泛发风团伴瘙痒1年。患儿1年前因吹风受凉后出现周身泛发白色风团，伴瘙痒，就诊于当地医院，诊断为“荨麻疹”，予口服盐酸西替利嗪片、外用地奈德乳膏，症状减轻。近1年内反复多次因受凉、吹风而出现周身泛发白色风团，伴剧烈瘙痒，消退后不留痕迹，但病情反复缠绵。刻下症见：双腿内侧、后侧及腹部皮肤有白色风团，散在或融合成片，局部可见明显抓痕，自觉患处瘙痒。平素晨起喷嚏连连，现无鼻塞流涕。患儿纳差、挑食，眠安，平素受凉后易腹泻，现二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。父亲有鼻炎史。西医诊断：荨麻疹；中医诊断：瘾疹，肺脾气虚、营卫失调证。处方：生黄芪10 g、白术10 g、防风6 g、五味子6 g、银柴胡10 g、乌梅10 g、炒苍耳子5 g、地肤子10 g、蒺藜6 g、荆芥穗6 g、茯苓10 g、莱菔子10 g、焦神曲10 g、白芷10 g、生地黄10 g、炙甘草5 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。嘱患儿家长注意气温变化，适时为其加减衣物。

二诊：2020年1月14日，药后风团消退，现无痒感，打喷嚏减少，食欲改善，眠可，二便调。上方去蒺藜，加黄精10 g，继服14剂以巩固疗效。半年后随访，风团未再复发。

[按] 肺主皮毛，小儿肺常不足，卫表不固，易感外邪。风邪侵袭皮肤，留着于腠理，导致营卫失调而出现皮疹风团。风邪善行而数变，故周身反复出现白色风团；肺开窍于鼻，风邪袭肺，肺气不利，则喷嚏连连。治宜益气祛风止痒，调和营卫。方中黄芪、白术、防风合用调和营卫，益气固表；荆芥穗长于祛风；地肤子、蒺藜一温一寒，祛风活血止痒；生地黄滋阴养血润燥，体现“治风先治血”之理；白芷、苍耳子通鼻窍；五味子、银柴胡、乌梅针对过敏症状，疏风散邪，御卫固表；茯苓、莱菔子、焦神曲健脾消食，改善食欲；甘草调和诸药。二诊时患儿风团消退，无痒感，故去苦辛之蒺藜，加用黄精补肺脾气。继服14剂，邪去正安。

4 总 结

过敏性疾病在儿童中十分常见。未病先防，既病防变。表观遗传学提示，亲代暴露于恶劣环境中而引发的过敏性疾病，即使基因没有改变，依然有可能影响甚至遗传给子代。表观遗传学具有可逆性，因此从亲代开始即应注重预防，尽量减少环境污染等不良因素对子代的影响，从而减少过敏性疾病遗传的可能。对于已经患有过敏性疾病的儿童，不仅要改变生活环境、远离过敏源，更重要的是从整体改善儿童过敏体质。小儿秉承父母之肾精，且其具有肺常不足、脾常不足的特点，易感“外风”致病，又因其形气未充，风邪易留着不易祛散，渐成“伏风”，故儿童过敏性疾病常常以“肺脾气虚，伏风内蕴”为主要病机特点，在治疗时以“益气祛风，补肺健脾”原则，固本祛邪，恢复阴阳平衡，从而达到治疗和预防的目的。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。