辛润通络法治疗肝硬化机制分析

2022-12-13马正祥孙建光

中西医结合肝病杂志 2022年10期

马正祥孙建光

1.山东中医药大学中医学院 (山东济南， 250000) 2.山东中医药大学附属医院

肝硬化是指各种慢性肝病进展以致肝脏弥漫性纤维化，假小叶形成，肝脏内外血管壁增殖为特征的病理阶段，代偿期可无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝脏功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒血症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多器官衰竭而死亡，严重危害慢性肝病患者的健康和生命[1]。积极治疗肝硬化，使之延缓进程，对提高患者生活质量，改善预后有着十分重要的意义。在抗肝纤维化治疗中，目前尚无抗纤维化的西药经过临床有效验证，近数十年的研究和临床实践表明，中医药对本病的治疗有明确的疗效[2，3]。

中医学认为，肝硬化代偿期属于中医“积聚”范畴，失代偿期属于中医“臌胀”，此外还涉及“黄疸”“胁痛”等病症[4]，是由正气亏虚、湿热疫毒、酒食过度、情志郁结或他病转归等，导致肝脾受损，脏腑失和，气血瘀滞，阻塞肝络，日久结于胁下的慢性迁延性病变，病程较长。如《灵枢·百病始生》中讲：“卒然外中于寒，若内伤于忧虑，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。外感毒邪、内伤忧虑是本病的病因，气滞血瘀、津液不濡是本病的病机，积聚渐成是本病的结果。从临床表现上看，本病多见胁下隐痛，乏力倦怠，脘痞纳呆，口苦口干，肝脾肿大等虚实夹杂表现，证候多属本虚标实。目前中医界关于肝硬化病机认识的学说有很多，如瘀血论、痰浊论、邪毒论、正虚论等，治法上有活血化瘀、化痰通络、解毒散结、扶正消积等[5]，施之临床，未能尽如人意。从络病理论辨治本病具有完备的理论体系[6]，本文从理论上彰明辛润通络法治疗肝硬化的可行性，以启肝硬化治法之一端。

1 络病理论与辛润通络法

络病即络脉病证，指各种因素造成络脉痹阻，气血运行不畅所致的病证。《内经》：“经主气，络主血”、“病在血，调之络”的理论为络病学说之肇始，清叶天士根据《灵枢·百病始生》中：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄，阴络伤则血内溢，血内溢则后血”发展完善了络病理论，提出“初则气结在经，久则血伤入络”“久病入络”“久痛入络”等著名论断。叶氏的络脉是指脏腑深部的络脉，他认为络乃聚血之所，而络病为病邪发展过久入于脏腑深部的病证，确立了“辛以通之，非辛香无以入络”的治疗大法。

叶氏的辛润通络法是由味辛体润的药物组成，味辛则能通、能散、能行，体润则滋阴血而润燥，常用药物如当归、桃仁、柏子仁等。辛润通络法是叶氏对张仲景旋覆花汤的发展，《金匮要略》载：“肝着，其人常欲蹈其胸上，未先苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”。肝着之病，初起病在气分，热饮可使气机通利，故但欲饮热；及其既成，则经脉凝瘀，热饮无益，治以旋覆花汤，行气活血，通阳散结。叶氏直言：“新绛一方，乃络方耳”。华玉堂在《临证指南医案·诸痛篇》中讲到：“证之虚者气馁不能充运，血衰不能滋荣，治当养气补血而兼寓通于补……若撮其大旨，则补泻寒温，惟用辛润宣通，不用酸寒敛涩以留邪”[7]，可见辛润通络法临床多宜于气血虚衰的病证。

2 肝硬化与络病理论

2.1 理论渊源肝为藏血之脏，络为聚血之所，肝硬化与络病关系最为密切。肝为藏血之脏，主调节血量，又主疏泄，调畅气机，肝脏堪为人体气血调节之枢纽；络为聚血之所，络脉纵横交错成网，广泛分布于全身脏腑组组织之间，贯通表里上下，气血藉以流注全身，所以肝脏与络脉在生理功能上具有相似性。在病程变化上，肝病的发展要经过慢性肝病—肝纤维化—肝硬化三个阶段，这三个阶段与络病的初则气结在经，久则血伤入络，最终胁下痞结成块的过程也相一致。吴以岭院士总结络脉病变的并及特点为：易滞易瘀，易入难出，易积成形[8]。这与肝硬化病机的气滞血瘀、难于逆转、久则造成肝脾肿大具有高度一致性。

2.2 临床表现肝硬化的临床表现多见胁痛闷胀、胁下包块、倦怠乏力、情绪低沉、出血发黄、肌肤甲错、面目黯黑、皮间或见血缕赤痕。病机不外肝气郁滞或湿热久羁，导致气血运行迟滞，瘀血内留所致。《临证指南医案》一书中记载的以辛润通络为治法的医案有20余例，分别见于胁痛、胃脘痛、郁证、吐血、癥瘕等篇。胁痛篇中医案共计23例，应用辛润通络法的达8篇之多，占整篇的三分之一。辛润通络法虽散见诸篇之中，但各案均见痛症，或胀痛、或刺痛、或痞积攻痛，分析病机，多由情志不遂，肝气郁滞，久入血分，络脉瘀阻造成。

3 辛润通络法治疗肝硬化

吴鞠通明确提出了“肝主血，络亦主血，治肝必治络”的主张[9]。在治肝病时，《内经》有“肝苦急，急食甘以缓之，肝欲散，急食辛以散之”之论，叶氏也主张“非辛香无以入络”“络以辛为泄”的治络大法。瘀血阻络是肝硬化的最终病机转归，各种因素如气滞、气虚、阴虚、阳虚、血瘀等都可导致络脉瘀阻，临证治疗肝硬化可分为理气通络法，益气通络法，养阴通络法，祛瘀通络法，温阳通络法。

3.1 理气通络肝硬化患者常见胸胁满闷，甚则胀痛，不欲饮食，心烦太息，舌苔薄白，脉弦，证属肝郁气滞。肝气以条达为顺，一有怫郁，则气机壅滞，成肝郁气滞之证，治以疏肝解郁，方可选柴胡疏肝散加减，方中柴胡辛凉疏肝解郁，白芍酸甘质润、敛肝益阴，共成辛润之法；佐以香附、川芎、枳壳、陈皮理气活血。若伴见心烦懊恼，胃脘疼痛，不饥不食者，合用栀子豉汤，清宣郁热，畅达中焦气机，此亦叶氏常用之法。清代高鼓峰指出：气不舒则郁而为热。部分患者症见胸胁胀满疼痛，脘痞嗳气，口苦咽干，目眩，小便黄，舌红苔薄黄，为肝郁化热之象，治以疏肝清热，方选加味四逆散，以四逆散疏肝宣通气郁，加栀子清泄三焦郁热，桑叶、菊花清降肝火。肝气疏泄失常，克犯脾胃，常伴有消化功能的异常。部分肝硬化患者表现为胁痛腹胀，胸胁满闷，心烦口渴，大便溏薄，脉来沉缓，证由肝气久郁，横逆犯脾，或素体脾阳不足，或久服清利之药，使脾阳被戗，酿生寒湿，法宜和解少阳，温脾化湿，方可选柴胡桂枝干姜汤。方中寓小柴胡汤法和解少阳，又有桂枝、干姜温复脾阳，黄元御谓桂枝“入肝家而行血分，走经络而达营郁”[10]，佐以牡蛎、天花粉养阴润燥，软坚散结，以成辛润通络之法。

3.2 益气通络肝为罢极之本，许多肝硬化患者伴有乏力倦怠等气虚症状，导师孙建光教授总结多年临床经验，自拟软肝方，以黄芪、当归、莪术、薏苡仁、鸡内金、炒山药为基础方，常重用黄芪60 g以上。《医学衷中参西录》载：“黄芪性温而升，性同肝木……以补肝经之气虚，更有同气相求之妙”[11]，研究证明黄芪多糖对阻断肝纤维化有明显作用[12]；当归味辛甘质润，黄元御谓其能“养血滋肝，清风润木，起经脉之细微”[13]；莪术苦温，软坚散结，活血消癥；以薏苡仁、鸡内金、炒山药健脾，兼除湿、消积。诸药合用，消补兼施，以补为主，益气养血以缓通肝络。另有部分患者表现为纳呆不食，胁下拘急隐痛，口干乏力，或兼五心烦热，腹满痛，小便频，大便不实，多由病情迁延日久，或因禀赋不足，摄生不当，脾失运化，血化乏源，以致肝血不足，肝络不和，此证属脾虚血少，土不荣木。治疗上以健脾益气，养血通络为主，可选用黄芪建中汤加当归，以灌溉中土，温运四旁。方中黄芪健脾益气；桂枝、白芍、当归组成辛润药对，和营通络，养血滋肝；生姜、炙甘草温振脾气，大枣、饴糖养脾安中，缓急止痛。诸药合用，使脾土实而肝木荣，络气和而经脉畅，诸症可得以缓解。

3.3 养阴通络部分患者表现为胁下隐痛，心烦易怒，头痛目眩，双目干涩，面红口干，脉弦细数。肝体阴而用阳，肝体易亏，若患者肝气郁结日久，化火伤阴，导致阴血不足，络虚不荣，络中血行滞涩，则可导致肝硬化。本证为肝火伤及肝阴，轻者当清肝火、养肝阴，方可选四逆散合一贯煎加减，柴胡、川楝子辛凉清火解郁，当归辛润，配生地、麦冬、白芍甘凉濡润，养肝血，通肝络。若肝火伤及胃阴，表现为反酸烧心，脘痛食减，口燥咽干，舌红绛少苔，治宜清肝益胃，方可选用益胃汤合左金丸加减，以生地、玉竹、麦冬、沙参等甘润药益胃阴，黄连泻肝火，吴茱萸辛热入厥阴，行气解郁。若肝火下伤肾阴，症见五心烦热，腰膝酸软，口干耳鸣者，治法宜滋补肝肾，佐以清肝，方用滋肾清肝饮加减，当归、枣仁辛润养血通络，熟地、山药、山萸肉滋肝肾、益精髓，柴胡、白芍疏肝养血，栀子泻火除烦。若兼心肾不交，症见心烦不寐者，合用黄连阿胶汤，以芩连清热泻火，以阿胶、鸡子黄有情血肉之品直补精血。

3.4 化瘀通络《景岳全书·胁痛》言：“凡人之气血尤源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”[14]。临床虽多见由气滞、痰湿等因素导致的血瘀证，但因虚致瘀亦不容忽视。部分肝硬化患者表现为右胁刺痛，倦怠乏力，伴头晕、心悸，口干渴，舌黯淡，或见瘀斑，此属血虚重于瘀，治疗以养血为主，兼以化瘀，可选用《医宗金鉴》补肝汤加减。方中当归、枣仁、川芎辛润养血，化瘀通络；熟地、白芍、麦冬、木瓜酸甘化阴；因血不能自生，得阳则生，可佐黄芪、党参甘温益气以助生血。血瘀较重者见面色晦暗，右胁刺痛，腹胀乏力，舌暗红，查体肝脾肿大，蜘蛛痣、肝掌阳性，重者见腹壁静脉曲张等，治以祛瘀通络，活血消癥，方选鳖甲煎丸加减。鳖甲入肝经血分，引“四虫”入肝络以行络气，化络血；桃仁、桂枝、白芍、阿胶辛润通络，润燥养血；辅以丹皮、厚朴、大黄破满行血，化瘀消癥。肝硬化失代偿期患者常伴反复腹水，症见腹部膨隆，乏力，口渴不寐，小便赤少，舌暗红少苔，脉沉细涩，证属阴虚水瘀互结，治以育阴化瘀利水，方选桂枝茯苓丸合猪苓汤加减，桂枝、桃仁辛润通络，赤芍、丹皮活血化瘀，茯苓、猪苓、泽泻利水消肿，阿胶入厥阴补肝血。若病情进一步发展，精气亏虚，瘀血渐积，日久形成血臌。治法上养血活血并重，可选用大黄虫丸。方中干地黄、芍药为君，养血治本；干漆、桃仁辛润祛瘀通络，配虫等虫类药以行干血；大黄荡下逐瘀，白蜜养血润燥，如《金匮要略心典》中所说：“此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，仍以地黄、芍药、甘草和养其虚”[15]。

3.5 温阳通络临床较少提及肝阳虚，但任何一脏均有气血阴阳，肝脏也不例外。张锡纯认为：“人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气，以斡旋全身。”肝脏内寄相火，寓一阳生化之气，寄居于肾中真阳，肝脏受病，一阳之气不能萌发，则机体生机困乏，五脏阳气虚馁，临床以脾肾阳虚最为常见。肝硬化失代偿期往往见患者腹胀大，面色黧黑或晄白，纳呆，畏寒肢冷，口渴欲热饮，下肢水肿，小便短少，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉弦，证属脾肾阳虚，水湿内停。遵《内经》“间者并行，甚者独行”之旨，治法当以温阳利水，然“血不利则为水”，清代唐宗海提出了“水病不离血，血病不离水”的理论，并认为“但去瘀血，则痰水自消”[16]，治疗上应合祛瘀通络法，方可选真武汤合当归芍药散加减，方中附子、干姜辛热温脾肾之阳，白术、茯苓、泽泻健脾利水，伍以白芍、当归质润走经络、养阴柔肝，与姜、附之辛相合，温阳利水而不伤阴。若伴见恶心干呕，或呕吐清冷涎沫，为肝寒浊阴上逆，合用吴茱萸汤温肝散寒，降浊化饮。水液代谢需要阳气蒸腾，肝硬化腹水见脾肾阳虚的患者，不能一味利水消胀，必须时时顾护阳气。