从胃热肠寒论治代谢相关脂肪性肝病*

罗 宇 孙学华

上海中医药大学附属曙光医院(上海， 200120)

代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)，原名非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，是基于肝脏脂肪积聚(肝细胞脂肪变性)的组织学(肝活检)、影像学及血液生物标志物证据，同时合并以下3项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍的慢性肝病[1]。国家中医药管理局中医肝病协作组将 NAFLD 的中医病名确定为“肝癖”。NAFLD中医诊疗专家共识意见指出肝癖多由饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足等引起，通常以为肝体用失调、脾肾亏虚, 导致痰、 湿、浊、瘀、热蕴结肝体，发为肝癖[2]。

现代社会不断发展的同时，随着生活方式的改变和肥胖症的流行，MAFLD已成为21世纪全球第一大慢性肝病[1]。在临证中我们发现一部分患者既有消谷善饥，同时又会出现大便溏薄、泄泻等上热下寒的症状，我们对MAFLD的症状特点进行问卷调查时发现，1 887例患者中约29%(556例)的患者兼有消谷善饥和便溏的症状。2017年NAFLD中医诊疗专家共识意见将脂肪肝分为痰瘀互结证、脾肾两虚证、湿浊内停证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证，而仅仅在脾肾两虚证、肝郁脾虚证中提到大便溏泻、便溏，并没有关于消谷善饥的相关描述。

我们对历代文献进行了梳理，认为脂肪肝中这部分既存在消谷善饥又有便溏症状的患者，辨证应属胃热肠寒证，现论述如下。

1 历代医家对胃热肠寒的论述

《针灸甲乙经》中提到：“胃热则消谷，消谷故善饥。”《证治准绳·杂病》同样记载“少阳之胜，热客于胃，善饥，治以寒剂是也。”消谷善饥即为胃热的表现，胃为水谷之海, 饮食入胃, 依靠胃的腐熟功能消化水谷, 因偏食辛辣肥厚, 或因情志不遂, 肝郁化火而使胃中热邪过盛，腐熟作用太过, 导致消谷则善饥，且无论心火、胆火犯胃亦可导致消谷善饥, 都归根于胃热，正合“胃中火热炽盛, 故机能亢进, 胃热消谷而致中消证”[3]。

《金匮翼》曰“所谓大肠有寒则溏也。”《中藏经》记载：“大肠者，肺之腑也。为传送之司，号监仓之官。肺病久不已，则传入大肠，手阳明是其经也。寒则泄……”大肠为传送之司，有传导糟粕的功能,凡外感寒邪，犯于大肠,或劳倦饮食所伤致寒邪内生，客于肠道，大肠传导功能失职，产生泄泻。《金匮要略》曰“大肠有寒者，多鹜溏。”隋代《诸病源候论》中有“大肠虚,气不足,则寒气客之,善泄”。大肠有传导糟粕的功能,凡外感寒邪，犯于大肠，或劳倦饮食所伤致寒邪内生，使大肠传导功能失职，便可形成大肠寒，进而引起泄泻。于艳丽[4]提出肠寒的特点是遇寒冷或吃生冷食物使病情加重，并将其分为虚寒型和寒湿型。

关于胃热肠寒，《灵枢·师传篇》的表述为“胃中热则消谷，令人悬心善饥……肠中寒则肠鸣飧泄……胃中热，肠中寒，则疾饥，少腹痛……” 故胃热肠寒证典型症状有心悬，即胃中嘈杂不宁，常有饥饿感，同时兼小腹痛，肠鸣，大便清稀且有不消化之食物残渣等肠鸣泄泻、清稀完谷的表现[5]。

肝癖者，如清代张志聪注《灵枢·九针十二原》 时说：“津液者，水谷气味之所生也……，溢于外，则皮肉膏肥；余于内，则膏肓丰满。”患者素体胃火亢盛，腐熟太过，则多食易饥，过多的“水谷精微”贮积在体内，从而出现肥胖、肝脏脂肪增多[6]。同时由于过食肥甘厚腻，郁于中焦，脾胃壅滞而不得发散，郁而化热，胃中热，邪热盛于胃亦能杀谷[7]。胃热者喜冷饮，则寒邪内生，客于肠道，大小肠传导功能失职，故见泄泻，正如《脉因证治》中同样记载：“寒泄，大肠满而泄，溏。”另外由于胃热多食，小肠泌别清浊及大肠传导功能负荷加重而致功能失职,故见肠鸣泄泻。

2 肝癖胃热肠寒证的选方用药

对于胃热肠寒证，《内经》并未提出明确的治疗方案，但历代医家论著中不乏记载。《圣济总录》中记载了大量胃热肠寒方药如芍药丸、立通丸、沉香散、干地黄汤方、调中汤方、京三棱煎丸、分气黄 汤方、前胡木香汤、麦门冬汤方、半夏汤方等。

张声生教授[8]提出“对于胃热肠寒证，治以清胃温肠，予黄连汤加减”。陈广坤等[9]认为半夏泻心汤证是由小柴胡汤证误下，导致寒热错杂，但不存在寒热柔和，寒热不能同时出现在同一脏腑，表现为上热下寒证。郭亚雄教授[10]则认为，上热下寒证的病机为脾虚脾土升降失司，风木之升及相火之降无以助，水火不能上下相济，阴阳之气不相顺接，寒热错杂为病，常选用乌梅丸加减治疗。严石林教授[11]同样提出“其证是不同部位寒热错杂，上热下寒，胃热肠寒，实质为胃肠功能紊乱。治宜清上温下，安蛔止痛，方选乌梅丸。”陈晓[5]提出根据寒热轻重缓急及证候表现选方用药，如热重寒轻，消谷善饥偏重者，可选《圣济总录》的干地黄汤;如病程较长，出现久利者，可选《伤寒论》的乌梅汤。

肝癖病胃热肠寒证主要表现为两胁胀满，消谷善饥，伴有肠鸣泄泻，证属胃肠寒热错杂、上热下寒,治应清胃温肠、调和阴阳。我们经过多年临证观察，认为胃热重者可选用黄连汤，肠寒重者可选用乌梅丸。

《伤寒论》中的黄连汤即半夏泻心汤加黄连二两，并以黄芩易桂枝而成，黄连苦寒，可清胃中之热，干姜、桂枝配伍以温下寒以止肠鸣泄泻，二者合用，辛开苦降，寒热并投，上下并治，以复中焦升降之职；更以半夏和胃降逆，人参、甘草、大枣益胃和中。温清并用，使寒散热清，上下调和，阴阳升降复常。

刘法洲[12]提出，乌梅丸主治肝脏正气虚弱而寒热错杂者。肝脏正气虚弱则疏泄功能低下,疏泄功能低下,既可表现为多日不大便,又可表现为“久利”。清代伤寒名家柯韵伯“乌梅丸为厥阴之主方，非只为蛔厥之剂矣”。方中重用乌梅酸收，黄连、黄柏清在上之胃热；细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒辛温以祛肠中之寒；黄连、干姜之类，辛开苦降相伍，可以升降脾胃，调和中焦，人参、当归益气养血，酸苦辛甘并投，寒温并用，上清燥热而下温寒湿，使阴阳寒热调和。

3 病案举例

患者，男，28岁，2020年10月17日初诊。主诉:两胁胀满1月余。症见:两胁胀满，消谷善饥，喜食肥腻、辛辣，大便溏薄，每日3～4次。舌淡苔黄腻，脉弦滑。身高：172 cm，体重：75 kg，BMI：25.3；腰围：101 cm，臀围：107 cm；腰臀比：0.94；B超提示脂肪肝，弹性超声：268。中医诊断:肝癖病，辨证:胃热肠寒证。治以清胃温肠，方用黄连汤加减。药物组成:黄连12 g，甘草、干姜、人参、大枣各6 g，桂枝、半夏、枳壳各9 g，水煎温服，每日1剂，分2次服。嘱患者合理饮食、运动，服药2周后复诊，患者两胁胀满明显减轻，便溏较前好转，大便仍不成形，呃逆频，上方改黄连18 g，加旋覆花9 g，1月后三诊，患者诉食欲降低，胃脘嘈杂、呃逆缓解，大便成形，每日2次，体重：73 kg，BMI：24.6；腰围：98 cm，臀围：105 cm；腰臀比：0.93。3月后四诊患者诉食欲明显降低，体重：67 kg，BMI：22.6；腰围：91 cm，臀围：105 cm；腰臀比：0.86，B超提示肝脂肪浸润，Fibroscan-CAP：238；嘱患者合理饮食，适当运动。