小儿同侧腹股沟斜疝合并隐匿性直疝1例

保 梅 英庆龙 姜 帅 陈 鑫 邢茂青

(青岛大学附属医院小儿外科，青岛 266003)

腹股沟疝是小儿外科最常见的疾病之一，约95%以上为斜疝[1]，股疝、直疝等罕见疝在儿童中极为少见，患病率不到2%[2]。随着腹腔镜技术广泛应用于小儿外科，小儿腹股沟直疝的临床确诊率较以前明显增加，患病率为0.98%～4%[1,3,4]。小儿同侧腹股沟斜疝合并直疝更为少见，术前往往难以确诊，通常在腹腔手术中才被发现[5]。2021年8月我科收治1例极为罕见的同侧同时发生腹股沟斜疝合并直疝的患儿，报道如下。

1 临床资料

患儿男，5岁，因“左侧腹股沟区可复性肿物3个月”于2021年8月11日入院。患儿家属3个月前发现患儿左侧腹股沟区一鸡蛋大小肿物，站立活动时明显，平卧休息后可消失，无腹痛、腹胀。生殖系超声示左侧腹股沟区包块，考虑腹股沟疝(图1)。门诊以“左侧腹股沟斜疝”收入院。查体：一般情况可，心肺检查无异常，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/min，左腹股沟区扪及一约7 cm×4 cm×3 cm大小的包块，质软，无压痛，可还纳腹腔，入院诊断：左侧腹股沟斜疝。入院后完善术前准备。仰卧位，气管插管全麻下拟行腹腔镜下左侧内环口高位结扎术。术中见腹壁肌肉菲薄，腹横筋膜松弛，左侧内环口未闭，缺损直径约3 cm(图2)，用穿入患侧腹腔的疝气针钩提对侧内环口位置处腹膜，探查见右侧内环口及Hesselbach三角已闭合，但内环口较深，腹股沟管宽大松弛(图3)。腹腔镜监视下于内环口外上体表投影处进带线双钩疝针，先经内环口内侧腹膜外绕行，注水分离并跨过输精管及精索血管后，刺穿腹膜进入腹腔，伸钩将丝线置于腹腔内，回缩套扎针退至原进针点腹膜外，经内环口外侧绕行至腹膜刺穿处进入腹腔，钩取丝线后拉出至体外打结(图4)。此时腹膜及腹横筋膜紧张，在左腹壁下动脉内侧，Hesselbach三角处暴露出一直径约为1.5 cm的疝环口，术中诊断为隐匿性直疝(图5)。在直疝疝环口体表投影处进带线疝针，自疝环口头端使针从疝环内半圈腹膜外绕行，到达疝环口足端中点处刺穿腹膜进入腹腔, 回缩套扎针退至原进针点腹膜外, 经直疝疝环口外半圈绕行至腹膜刺穿处进入腹腔，钩取丝线后拉出至体外打结，封闭疝环(图6)。为避免异时性疝的发生，右侧内环口同法处理结扎，手术顺利。手术时间为65 min，出血1 ml。术后诊断：左侧pantalon疝(同侧同时存在直疝和斜疝)。术后患儿恢复好，术后1 d出院。随访3个月未见复发。

2 讨论

腹股沟疝的患病率约为0.8%～5%，常见于男性，男女患病率约为10∶1[6～9]，约95%以上为斜疝[1]。腹股沟疝分为斜疝和直疝，斜疝的疝囊从腹壁下动脉外侧的内环口进入腹股沟管，自外环突出，可进入同侧阴囊。直疝疝环位于脐内侧韧带与腹壁下动脉之间，疝囊经腹壁下动脉内侧的Hesselbach三角直接由后向前突出，一般不进入阴囊。小儿发生直疝的主要危险因素包括腹壁及腹横筋膜薄弱、腹内压增高、泌尿生殖系统异常、早产等[3，10]。小儿腹股沟直疝可分为3种：①单纯型，原发性腹股沟管后壁腹横筋膜弥漫性的缺损，但没有明显直疝疝囊，不伴斜疝；②pantalon疝，即同侧腹股沟斜疝和直疝并存，两者的疝囊分别在腹壁下动脉内、外侧，常表现为一种疝较大、临床症状明显，另一种疝不明显；③脂肪瘤型，将直疝疝囊底牵拉至腹腔，在疝囊底部腹膜外可见脂肪瘤，需同时切除[11，12]。由于临床上小儿直疝相对罕见，临床医生对直疝认识不足，因此，术前较难明确诊断[2,13]。本例术前诊断为腹股沟斜疝，术中腔镜证实为pantalon疝。若术中发现患儿腹壁肌肉菲薄，腹横筋膜松弛，术者应仔细探查Hesselbach三角区有无缺损，以免漏诊，术前开塞露纳肛排空肠管及膀胱，有利于术中视野暴露及准确探查。同时使用穿入患侧腹腔的疝气针钩提对侧内环口位置处腹膜，探查内环口是否闭合。本例患儿右侧内环口显露，远端腹膜已闭合,腹股沟管宽大松弛且小儿腹股沟管较短，内外环相距很近，如不处理，日后可能会形成异时性疝，需再次手术[14]。该患儿术后恢复好，随访3个月无并发症发生，远期效果有待进一步随访。

综上所述，小儿腹股沟斜疝合并同侧直疝临床罕见，术前诊断较为困难且术中容易遗漏，是术后疝复发的主要原因。因此，对于腹壁肌肉菲薄，腹横筋膜松弛的患儿，术中应仔细探查Hesselbach三角区，以避免遗漏并发的直疝。