地塞米松在外周神经阻滞中的研究现状*

康 宁 综述 郭向阳 杨 宁 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

外周神经阻滞是将局麻药注射在神经干、丛、节的周围，暂时阻断其冲动的传导，使其所支配的区域产生麻醉作用。外周神经阻滞常用于微创手术围术期镇痛，可以增强麻醉效果，减少阿片类药物使用。局麻药通过影响神经轴突的动作电位对感觉神经冲动的发生及传递产生可逆性阻断。但实际临床工作中，外周神经阻滞用于围术期镇痛的一大限制是持续时间短[1]。在局麻药中添加佐剂可使局麻药的镇痛持续时间延长[2]，早在20多年前就有研究表明地塞米松可以延长大鼠坐骨神经周围注射微球布比卡因后感觉神经阻滞的持续时间[3]。地塞米松属于糖皮质激素，具有强大的抗炎、抗过敏和抗休克作用[4]，短期使用很少出现不良反应[5]，其作为局麻药佐剂用于外周神经阻滞已经成为研究热点。本文对地塞米松的药理特性及其作为局麻辅助用药用于外周神经阻滞的有效性和安全性进行综述。

1 地塞米松的药理特性

地塞米松的血浆半衰期为3.5 h[6]，它能抑制物理性、化学性、免疫性及病原体性等引起的炎症反应，可与细胞质中糖皮质激素受体结合，增加抗炎信使蛋白(如膜连蛋白Ⅰ)的表达，减少促炎信使蛋白(如NF-κB)的表达，最终使前列腺素水平降低，减轻炎症反应(如水肿、炎症细胞聚集、毛细血管渗漏和纤维蛋白沉积)[7]。地塞米松对免疫过程中的多个环节都具有抑制作用。较小剂量主要对细胞免疫起抑制作用，较大剂量主要抑制体液免疫，抑制B细胞转化为浆细胞，从而减少抗体生成[8]。地塞米松可以减少肥大细胞脱颗粒时组胺、5-羟色胺及缓激肽的产生，从而减轻过敏症状[9]。地塞米松还可以抑制某些炎症因子产生，稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的产生，扩张痉挛收缩的血管和兴奋心脏、加强心脏收缩力，提高机体对细菌内毒素的耐受力，从而发挥抗休克作用[10]。

需要特别注意以下人群不适宜使用地塞米松：对肾上腺皮质激素过敏；严重骨质疏松；糖尿病；活动性胃、十二指肠溃疡；严重高血压；全身性真菌感染；血栓性静脉炎；活动性肺结核；严重精神病史；新近胃肠吻合术后；严重的细菌、病毒、真菌感染。

2 地塞米松用于外周神经阻滞的有效性

2.1 延长阻滞时间

罗哌卡因是常用于外周神经阻滞的长效酰胺类局麻药，但用于围术期镇痛，镇痛效果只能持续几个小时。Xuan等[11]的网状meta分析显示，地塞米松可以将镇痛时间延长4～7 h。Pehora等[1]的meta分析包括35项临床研究，共2702例，结果表明，与局麻药加安慰剂组相比，局麻药加地塞米松组感觉神经阻滞持续时间明显延长(MD=6.70 h，95%CI：5.54～7.85)。Chong等[12]的meta分析包括11项RCT共1076例，结果表明，局麻药中添加地塞米松可以显著延长感觉阻滞(3.47 h，95%CI：1.49～5.45，P<0.001)和运动阻滞(2.28 h，95%CI：0.38～4.17，P=0.019)持续时间。Choi等[13]的meta分析纳入9项临床研究共801例，结果表明，地塞米松可以延长长效局麻药的感觉神经阻滞持续时间(MD=576 min，95%CI:522～631)，还可以延长中效局麻药感觉神经阻滞持续时间(MD=175 min，95%CI：73～277)。Acharya等[14]选择60例股骨近端髓内钉手术观察0.5%布比卡因加4 mg或8 mg地塞米松进行术前髂筋膜间隙阻滞的镇痛持续时间，结果表明，加8 mg地塞米松组感觉神经阻滞持续时间[(17.02±0.45)h]明显长于加4 mg地塞米松组[(14.29±0.45)h]。Zhang等[15]的研究显示，在肋间神经阻滞的局麻药中添加10 mg地塞米松能显著延长感觉神经阻滞持续时间(P<0.05)。盛芳等[16]将128例择期胸腔镜肺叶切除术分为3组，术前行椎旁神经阻滞，对照组使用0.5%罗哌卡因15 ml，右美托咪定组使用0.5%罗哌卡因+右美托咪定100 μg共15 ml，地塞米松组使用0.5%罗哌卡因+地塞米松10 mg共15 ml。结果显示右美托咪定组、地塞米松组术后首次镇痛泵按压时间明显长于对照组，地塞米松组术后首次镇痛泵按压时间明显长于右美托咪定组(P<0.05)，提示地塞米松能显著延长罗哌卡因镇痛持续时间。

以上研究表明，局麻药中添加地塞米松能够延长感觉神经和运动神经阻滞的持续时间。但Veneziano等[17]的研究表明，对膝关节镜手术的儿童，术前股神经阻滞局麻药中添加0.1 mg/kg(最大4 mg)地塞米松并没有改善镇痛效果，提示地塞米松延长镇痛持续时间可能对于不同人群存在差异。地塞米松延长局麻药镇痛持续时间的机制尚不清楚，可能与对伤害性C类纤维的抑制和其抗炎作用有关[18]。地塞米延长局麻药感觉阻滞持续时间对于围术期镇痛是有利的，但由于运动阻滞时间延长，会推迟下肢手术患者术后下地活动的时间，可能导致并发症增加及住院时间延长。

2.2 增强镇痛效果

Sherif等[19]将200例膝关节置换术患者随机分为2组，对照组术前股神经阻滞单纯用0.5%布比卡因，地塞米松组用0.5%布比卡因加8 mg地塞米松，结果显示，术后6 h内地塞米松组吗啡用量显著少于对照组。Xuan等[11]的网状meta分析显示，相比于右美托咪定、可乐定作为局麻药佐剂，地塞米松能够显著推迟患者术后第一次需要补救镇痛的时间。Tomar等[20]将接受椎旁神经阻滞的60例患者随机分为2组，对照组给予0.25%布比卡因18 ml加生理盐水2 ml，地塞米松组给予0.25%布比卡因18 ml加地塞米松8 mg (2 ml)，结果显示，地塞米松组疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)在术后1、2、4、6、10、14 h显著低于对照组(P<0.05)，并且术后24 h内静脉注射芬太尼总量[(98.6±14.14)μg]明显少于对照组[(147.6±18.22)μg]。Albrecht等[21]的meta分析显示，在神经阻滞局麻药中加入地塞米松组术后24 h内吗啡消耗量显著少于单纯用局麻药组(P<0.05)。乔璐等[22]将60例择期Ivor-Lewis食管癌根治术随机分为2组，全麻诱导前在超声引导下行胸椎旁阻滞，罗哌卡因组采用0.5%罗哌卡因15 ml加生理盐水3 ml，罗哌卡因复合地塞米松组采用0.5%罗哌卡因15 ml加地塞米松0.15 mg/kg(用生理盐水稀释到3 ml)，结果显示罗哌卡因复合地塞米松组术后48 h内镇痛泵有效按压次数更少，术后2、4、8、12、24 h静息和咳嗽时疼痛VAS评分更低(P<0.05)。

以上研究表明，在神经阻滞局麻药中加入地塞米松可以显著增强术后镇痛效果。

2.3 减少术后恶心呕吐的发生

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是麻醉后常见并发症，其发生与患者情况(性别、年龄、吸烟史、PONV史、晕动症病史)以及麻醉用药和手术种类有关。恶心呕吐不仅使患者痛苦，也容易导致水、电解质及酸碱平衡紊乱，更严重的是可能导致误吸。地塞米松常用于预防和治疗化疗引起的恶心呕吐，现在也用于防治围术期恶心呕吐[6]。多项研究显示术前静脉注射地塞米松可以有效减少PONV的发生[23,24]。地塞米松防治恶心呕吐的机制尚不十分清楚，可能与其抗炎作用，与神经递质如血清素、α-肾上腺素等的相互作用以及对下丘脑-垂体-肾上腺轴的调节有关[25]。地塞米松在外周神经阻滞中对于PONV的影响尚不清楚。Sakae等[26]的研究纳入60例择期肩关节镜手术，术前行肌间沟臂丛神经阻滞，随机分为3组，对照组给予0.75%罗哌卡因20 ml+1 ml等渗生理盐水，地塞米松神经周围注射组给予0.75%罗哌卡因20 ml+1 ml(4 mg)地塞米松神经周围注射，地塞米松静脉注射组给予0.75%罗哌卡因20 ml+地塞米松1 ml(4 mg)静脉注射，结果显示，地塞米松神经周围注射组术后24 h内PONV发生率显著低于其他2组(1/19 vs. 5/15 vs. 4/16，P<0.05)。Chen等[27]的meta分析包括9项随机对照研究，结果显示，在腹横平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞局麻药中加入地塞米松可以减少PONV的发生(OR=0.28，95%CI：0.16～0.49)。Huynh等[28]的meta分析包括12项临床研究，结果表明，外周神经阻滞局麻药中加入地塞米松比单纯用局麻药组PONV发生率降低(9% vs. 27%，RR=0.36，95%CI：0.19～0.70，P<0.05)。王晓娜等[29]的研究评估地塞米松及右美托咪定对足踝手术患者腘窝坐骨神经阻滞效果及术后情况的影响，结果显示与单纯用罗哌卡因组相比，罗哌卡因加地塞米松组PONV发生率低(P<0.05)。

由以上研究结果可见，外周神经阻滞局麻药中加入地塞米松能降低PONV的发生率，但目前研究较少，还有待于进一步验证。

3 地塞米松用于外周神经阻滞的安全性

3.1 血糖升高

糖皮质激素会促进糖原异生，降低组织对葡萄糖的利用，抑制肾小管对葡萄糖的重吸收作用。Desmet等[30]的随机对照研究将150例肩关节镜手术行肌间沟臂丛神经阻滞随机分为3组，结果表明，2个地塞米松组术后平均血糖水平均有增加，其中罗哌卡因+地塞米松周围神经阻滞组血糖平均增加3.8 mg/ml(P=0.026)，罗哌卡因神经周围阻滞+地塞米松静脉注射组血糖平均增加5.1 mg/ml(P=0.0095)，而单纯罗哌卡因组术后血糖无明显变化。

地塞米松在外周神经阻滞中作为局麻药佐剂可能会导致术后血糖升高，但相关临床研究非常有限，因此其对糖耐量受损患者的安全性还有待确定；是否会引起术后伤口愈合延迟或使术后感染的风险增加，目前还缺乏相关报道[31]。

3.2 神经毒性

多项研究表明糖皮质激素具有一定的神经毒性。Zuloaga等[32]的动物实验显示糖皮质激素会诱导大鼠纹状体细胞、小脑神经元、SH-SY5Y细胞死亡，导致海马颗粒细胞层凋亡，从而损害认知。Ozer Bekmez等[33]的动物实验比较等剂量地塞米松、氢化可的松及甲泼尼龙对新生大鼠的神经毒性，结果表明，地塞米松组大鼠顶叶皮质和海马神经元凋亡最明显。Williams等[34]通过台盼蓝拒染实验评估大鼠感觉神经元暴露于罗哌卡因和佐剂可乐定、丁丙诺啡、地塞米松和咪达唑仑24 h后神经元存活情况，结果显示高剂量地塞米松会增加罗哌卡因的神经毒性。Huntoon等[35]报道一例多次脊柱手术后慢性腰痛的64岁男性患者，左L1经椎间孔硬膜外注射布比卡因和糖皮质激素1～2 min后下肢无法活动，持续麻痹和感觉丧失，伴尿失禁，术后18 h MRI显示T11～T12处髓圆锥灰质T2信号改变，认为硬膜外注射糖皮质激素可能引起髓磷脂和轴突损伤。其机制可能与糖皮质激素增加细胞内钙流动(诱导细胞凋亡)及激活诱导凋亡因子和caspase 3有关[28]。

以上研究显示，地塞米松作为外周神经阻滞佐剂可能具有一定的神经毒性，但目前尚缺乏足够的证据，还有待于进一步验证。

4 小结

地塞米松是目前外周神经阻滞中常用的佐剂，可以显著延长感觉和运动阻滞持续时间，增强镇痛效果，其效果较为稳定、可靠，使外周神经阻滞更好地为患者提供围术期镇痛，避免置入周围神经导管带来的一系列麻烦如感染、导管移位等。但其安全性还有待进一步探究，比如其神经毒性以及对术后血糖的影响，尤其对于糖耐量受损患者血糖的影响。近年来有研究表明术前静脉给予地塞米松可以降低心脏手术患者术后认知功能障碍(post operative cognitive dysfunction，POCD)的发生[36,37]，外周神经阻滞局麻药中添加地塞米松对患者术后认知是否会产生影响，目前还缺乏相关研究。