阴道部分封闭术后发生子宫癌肉瘤1例报告*

王一婷 程子怡 张 坤 杨俊芳 韩劲松

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

盆腔器官脱垂严重影响患者生活质量，对于高龄、合并症多的中重度盆腔器官脱垂的患者，如无性生活要求，可考虑行阴道封闭术。标准的阴道部分封闭术(Le Fort colpocleisis，LFC)是Le Fort 1877年首次提出的[1]。LFC术后子宫发生恶性肿瘤较少见，2019年12月我科收治1例LFC术后发生子宫癌肉瘤，报道如下。

1 临床资料

女，75岁，因“阴道封闭术后2年，血性分泌物8个月，腹痛1个月”于2019年12月入院。2017年11月因“阴道前壁膨出Ⅳ度；子宫脱垂Ⅱ度；原发性高血压2级，中危；脊柱侧弯；骨质疏松；颈动脉粥样硬化斑块双侧”于我院住院治疗。患者因盆腔器官脱垂行走不便，影响日常生活，要求手术。告知不同手术方案后，患者选择LFC(患者配偶去世，现在和将来均无性生活要求)。因患者年龄大，合并症多，脊柱侧弯需要全身麻醉，为缩短手术时间，降低麻醉、手术风险，行宫腔镜检查+分段诊刮+LFC，术前充分告知保留子宫双附件有发生病变风险。术前宫颈筛查、妇科超声未见明显异常。术中宫腔镜检查见子宫内膜光滑色粉、薄，无异常结节及增生。术后病理提示老年萎缩性子宫内膜。2019年3月患者有少量阴道岀血，余无不适。经腹妇科超声未提示明显异常(图1A)。使用高锰酸钾1∶5000溶液坐浴后自觉症状好转，仍间断有血性分泌物，未定期复查。2019年11月出现持续性下腹胀痛，进行性加重，仍未就诊。我院电话随访了解到患者有腹痛，嘱患者来我院就诊。查体下腹部可及实性肿物，上界达脐下2指，无压痛。妇科超声提示子宫增大，宫腔内不均质回声，可及血流信号(图1B)。MRI提示子宫体积增大，宫腔内可见长T1混杂长T2信号影填充，信号不均匀，范围约8.8 cm×9.9 cm×13.9 cm，DWI可见高信号，ADC信号减低，周围脂肪间隙清晰，子宫腔内异常信号，恶性占位待除外(图2)。2019年12月12日行开腹探査+全子宫及双侧附件切除。术中见子宫如孕4个月大小，形态规则，表面光滑，其余未见异常，大体标本见图3。术中子宫冰冻病理：形态学倾向于恶性肿瘤，癌肉瘤可能性大，根据《子宫癌肉瘤诊治中国专家共识(2020年版)》[2]，进一步行盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结活检+大网膜切除术。手术时间171 min，出血量100 ml。术后5 d病情平稳出院。术后病理：子宫恶性苗勒源性中胚叶混合瘤(癌肉瘤)，癌呈中分化子宫内膜样腺癌，间质可见横纹肌肉瘤分化，伴明显坏死，侵及子宫肌层小于1/2，肿瘤周围内膜呈高分化子宫内膜样腺癌，未见脉管内癌栓及神经侵犯，其余均未见癌转移(图4)。反复建议患者术后化疗，但患者及家属不接受化疗。2020年7月阴道中隔右侧可见烂肉样组织0.5 cm×0.5 cm，活检病理提示子宫内膜样癌浸润。2020年8～10月行盆腔放疗，随访至2021年3月病情平稳。

2 讨论

手术是中重度盆腔器官脱垂的主要治疗方法，相比盆底重建手术，LFC有疾病复发风险低、手术时间短、围手术期并发症少等优点[3,4],是年老体弱、多次复发、不要求保留阴道功能患者的一种主要术式[5]。因LFC术后通过阴道筛查子宫及宫颈病变受限，因此术中同时切除子宫的主要目的是消除今后子宫内膜及宫颈病变的风险。但切除子宫手术时间延长，可能增加手术并发症风险[6]。LFC术后发生子宫及卵巢恶性肿瘤报道仅有14例[7～18]。LFC术中是否同时切除子宫需要考虑患者的年龄、合并症、有无阴道出血、术前评估情况、肿瘤高危因素、术者习惯等方面。文献[19～22]报道在LFC术中同时切除子宫的比例差异较大(13%～83%)。我院2007年1月～2018年8月行208例阴道封闭术中，61.1%(127/208)同时切除子宫[23]。

术前应充分告知患者术后存在不能经阴道做妇科检查，有宫颈癌延误诊断的可能。术前详细了解患者有无子宫内膜癌的高危因素，如肥胖、原发性高血压、糖尿病、乳腺癌服用三苯氧胺史等。检查应包括：宫颈细胞学、HPV检查及经阴道妇科超声，必要时行子宫内膜采样。Frick等[24]报道644例因子宫脱垂行子宫切除，其中绝经后无阴道出血症状的子宫内膜癌占0.24%(1/421)，有阴道出血但术前诊刮或超声未提示异常的患者子宫内膜癌占2.22%(1/45)。

保留子宫的LFC患者要更加重视术后随访，定期行经腹妇科超声检查。对于术后出现腹痛、阴道流血或流液、分泌物多的患者应予以重视。妇科超声可考虑采用经腹及经直肠联合，必要时辅助其他的影像学检查包括MRI和(或)CT等。可尝试从阴道侧孔行宫颈细胞学及HPV联合筛查。Yamakawa等[12]报道收集阴道流出液或分泌物行细胞学检查可能有助于宫颈及阴道病变诊断。Harmanli等[15]报道1例阴道封闭术后经阴道中隔侧方的通道行宫腔镜检查并获取子宫内膜行病理检查。

LFC术后发生子宫恶性肿瘤少见，根据患者个体情况慎重选择术中是否同时切除子宫，术前要进行全面评估。对于保留子宫的患者，术前需要告知术后有发生恶性肿瘤的可能，术后更需要加强随访。