避免腹腔镜胃袖状切除术后胃漏和胃出血的技术要点

李 凯 张能维 刘 晨 彭吉润 朱 斌 阿民布和 杜德晓 廉东波 张东东 宫 轲

(首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科，北京 100038)

肥胖症可伴发多种代谢性疾病。研究结果显示，与非手术治疗相比，减重手术治疗肥胖症可获得更好的临床效果[1]，因此减重手术数量越来越多。在几种减重手术方式中，腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是开展最多的术式，既能达到理想的减重效果，又能缓解肥胖伴发的代谢性疾病[2,3]，且手术操作相对简单，但术后仍有可能发生胃漏及胃出血等严重并发症[4,5]。如何减少LSG术后胃漏及胃出血的发生，是减重外科领域关注的问题。2014年6月～2020年6月，我们对266例肥胖患者行LSG，现总结避免或减少LSG术后胃漏及胃出血的技术要点，以确保手术安全。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组266例，男112例，女154例。年龄15～69岁，(34±10)岁。术前BMI 28.2～78.1，(42.3±8.2)。合并2型糖尿病(DM2)43例(16%)，高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia, HTG)119例(45%)。

纳入标准：①BMI≥35，伴有或不伴有代谢病及相关疾病；②BMI 27.5～34.9且伴有经改变生活方式和药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病，或伴有2种以上其他代谢病及相关疾病；③年龄15～70岁；④耐受全身麻醉、CO2气腹及手术。

排除标准：①药物、内分泌等原因引起的继发肥胖；②智力障碍；③患有严重的心理行为障碍；④有开腹手术史；⑤不能配合术后饮食及生活习惯的改变，不能按期随访，依从性差；⑥孕期及哺乳期。

1.2 手术方法

手术均由同一术者及团队使用相同设备完成。全身麻醉。经脐部、剑突下、左右上腹部四孔法完成手术。充分暴露胃，距幽门5 cm，游离胃大弯至胃底，经口置入胃支撑管(Bougie)至幽门，距幽门4 cm处起始用直线切割器紧靠Bougie逐步向上切割闭合，至切除全部胃底，使剩余的残胃呈“香蕉状”，缝合胃切缘。将切除的胃从脐部切口取出，依次缝合各切口。

避免或减少LSG术后胃漏及胃出血的技术要点：①选用36F Bougie。②根据切除胃壁的厚度选择直线切割器的钉腿高度，第1、第2个钉腿高度2018年前选用3.8 cm的金钉，2018年后因钉腿高度更新，选用4.1 cm的绿钉或4.2 cm的黑钉；其余钉腿高度均选用3.6 cm的蓝钉。③切割闭合时，先按下手柄使切割器处于闭合状态但不激发，待1 min后再激发释放缝钉。④完成胃切除后，将切缘用3-0可吸收缝线行连续缝合，然后残胃注气，观察确认无漏气。⑤在手术结束拔除trocar前，再次仔细检查残胃无渗血，并用少量水冲洗切缘，观察冲洗后的液体为澄清液。⑥术后第1天常规行残胃造影，了解有无造影剂外漏，无外漏方可饮水。造影剂为碘海醇(欧乃派克350 mgI/ml，50 ml/瓶)，如行腹部平片检查用原液，如行腹部CT检查用注射用水稀释成10%，用量均为30～50 ml。

出院后1个月门诊随访，记录BMI以及是否发生与手术相关的胃漏、胃出血等并发症。

2 结果

266例肥胖患者均成功实施LSG。手术时间(82.7±25.5)min，术中出血量(24.7±17.5)ml，术后住院时间(3.9±1.2)d。1例术后8 h心率100～110次/min，血压90～80/60～50 mm Hg，腹腔引流管有血性液约400 ml，疑为残胃出血，急诊行腹腔镜探查，见上腹部有凝血块约200 ml，清除凝血块后，未见胃残端及腹腔内出血，彻底冲洗腹腔，术后给予补液及药物止血治疗2天，术后1周痊愈出院。其余患者均顺利出院，未发生胃漏(术后第1天残胃造影显示无造影剂外漏)及胃出血等并发症。

出院后1个月随访，无腹痛、腹泻、发热等不适，BMI降至21.3～69.8，(37.9±7.8)，下降4.4±3.8(配对t检验，t=18.708，P=0.000)

3 讨论

目前，减重手术已成为治疗肥胖症及代谢性疾病的主要治疗手段，在全球范围内应用越来越广。随着减重手术技术的发展，手术方式不断创新改进。LSG手术操作相对简单，手术时间短，无吻合口，符合生理解剖通道，应用最多。美国减重代谢外科学会(ASMBS)2019年度报告[6]和我国肥胖代谢外科数据库2020年度报告[7]显示，当年实施的减重手术中，LSG占比分别为59.4%和82%。随着LSG手术量的增加，其并发症也凸现出来。LSG术后可发生胃漏、胃出血、胃食管反流及残胃狭窄等并发症，其中胃漏和胃出血的发生率为2%～5%[8]。这些并发症的出现，不但影响手术的安全性，也提高了治疗费用[9]。

胃漏及残胃出血是LSG术后最严重的并发症，其发生与患者年龄和BMI有直接关系[10,11]。其他因素，如手术技巧、术中器械的选用及术后管理，也可能与胃漏及胃出血的发生有关，但尚存争议[12,13]。争议多集中在Bougie、直线切割器钉腿尺寸的选择及胃切除后切缘是否需要缝合方面。

Abd Ellatif等[14]认为，虽然Bougie可选用的尺寸范围为26F～50F，但使用36F或<36F的Bougie可以达到较好的减重效果。Bougie尺寸过大，不利于术后进食量控制，可能导致术后复胖；Bougie尺寸过小，在胃切除过程中，胃腔内压力高，加之术中牵引，很容易发生术后胃漏及胃出血等并发症[15]。为达到理想的减重效果，同时避免胃漏及胃出血的发生，我们选择36F Bougie，均未见胃漏的发生，且BMI较术前明显下降，故我们认为36F Bougie可作为LSG手术的理想尺寸。

Hany等[16]的随机对照研究显示，LSG术后胃切缘缝合组比不缝合组胃漏的发生率低[0%(0/460) vs. 1.7%(8/460)，P=0.008]，但手术时间长(平均69 min vs. 50.8 min，P=0.001)。本组266例均用可吸收缝线将残胃切缘进行连续缝合，无残胃漏及出血发生。但缝合时应注意牵拉残胃用力不能过大，避免人为造成胃漏或出血；同时，牵拉应与缝合处在同一水平，避免缝合后残胃发生扭转。Gagner等[13]的系统综述包括148篇文章4万余例LSG，残胃切缘处理方式有5种：不缝合，单纯缝线缝合，切缘垫不可吸收的牛心包后缝合，切缘涂抹组织密封剂或纤维蛋白胶后缝合，切缘垫可吸收聚合物膜后缝合。结果显示，5种处理方式的胃漏发生率分别为1.9%、1.2%、2.7%、1.9%、0.7%，胃切缘垫可吸收聚合物膜后缝合的胃漏发生率最低。我们采用3-0可吸收缝线连续缝合切缘，无胃漏发生。然而，Dang等[17]分析美国和加拿大2015～2018年40余万例LSG资料，认为LSG行残胃切缘加强缝合有所减少。LSG是否行胃切缘缝合一直存有争议，有待今后进一步研究。

直线切割器钉腿高度可能也是影响LSG术后胃漏及胃出血等并发症发生的因素。因为在切除胃的过程中，所切除的胃壁厚度是不同的，需要选用不同高度的钉腿才能保证胃切缘的安全闭合[18]。否则，钉腿高度与胃壁不匹配，钉腿过短会导致钉合过紧造成组织坏死，继而发生胃漏或胃出血；钉腿过高会出现钉合过松，亦可导致胃漏或胃出血[19]。我们行胃切除时，直线切割器第1、2个钉腿，因切割的胃壁较厚而选择钉腿相对较高的金钉、绿钉或黑钉；其余钉则因切割胃壁的厚度变薄而选择相对较短的蓝钉。此外，我们在行胃切割时，先按下手柄使切割器处于闭合状态但不激发，待1 min后再激发释放缝钉，这样可以使缝钉更好地与胃组织贴合，使钉合更牢靠。在手术结束时，我们将切除的胃注气，观察切除胃的钉合状况，若胃断端无漏气及出血等情况，表明钉合效果良好，推断残胃端钉腿高度选择适当。合适的钉腿选择可避免术后胃漏及残胃出血发生，此结果与多数研究报道一致。

研究表明[15,20]，术中未对残胃行渗漏检查、手术时间过长均为LSG术后胃漏及胃出血等并发症发生的因素。因此，我们在LSG胃切除后均残胃注气，术中及时判定是否有胃漏。本组手术为同一团队，有利于手术技术稳定发挥，避免手术时间过长。在拔除trocar前我们再次检查残胃切缘，2例见有少量出血，仔细观察为残端的小血管出血，缝扎止血，避免术后出血的发生。术后第1天行残胃造影，确认无胃漏后再饮水。患者咽下造影剂时多数会感到食道内“上顶”，但能耐受。术后残胃造影不但可以明确是否有胃漏，还能判定残胃容量，为指导进饮、进食提供可靠的依据。根据残胃造影结果进行术后饮食管理，既可以确保手术安全性，又可以让患者尽早出院。上述技术要点均可能有利于防止LSG术后胃漏和胃出血的发生。

本组6年266例LSG均未发生术后胃漏，可能与重视这些手术技术要点有关。1例术后有失血表现而急诊行腹腔探查，未见胃残端及腹腔内活动出血，考虑可能与患者术前口服抗凝药物有关，虽然术前已停用抗凝药2周、化验凝血功能无异常，但手术创伤可能引起凝血功能改变，导致创面渗血。本组术后1个月BMI较术前明显下降，减重效果较好，均未发生术后胃出血和胃漏。

总之，避免LSG术后胃漏和出血等并发症对LSG手术有重要意义，重视以上技术要点，有望减少术后并发症，有助于保证手术的安全性。