慢性胰腺炎微创治疗模式下的中医辨治策略*

吴静怡 凌江红 冯 煜 龚 彪

上海中医药大学附属曙光医院 上海 200021

慢性胰腺炎（CP）是胰腺的进行性炎症纤维化疾病，其典型临床表现为慢性疼痛及胰腺内外分泌功能不全。此外，长期的炎症刺激导致罹患胰腺癌的风险也相应升高。基于此，我国学者率先提出CP微创治疗体系，即在临床治疗中，采取从药物、碎石、内镜到外科手术的逐步升级，在保证临床疗效的同时尽可能减少创伤、避免手术[1，2]。然而CP病情复杂，患者往往需要终身治疗，如何有效控制临床症状、延缓疾病进展、改善预后仍是临床面临的挑战。鉴于此，在微创治疗理念指导下寻求中医干预的关键环节与辨治策略具有重要临床意义。

1 中医学对CP的认识

中医学依据CP发病特点及临床表现，将其归属于“胁痛”“腹痛”“泄泻”“癥瘕积聚”等范畴。CP的病位在脾，脾胃虚弱是其发病基础。脾与胰关系密切，中国古代限于对解剖的准确认识，多将二者混为一谈。《难经·四十二难》曰“脾重二斤二两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤”，近代医家结合现代解剖认为“散膏”即胰腺。张山雷在《难经汇注笺正》中指出：“谓有散膏半斤，则脾不中虚，膏何可贮？今西国学者，谓胃后有甜肉一条，长约五寸，头大向右，尾尖向左，正中有一汁液管，斜入小肠，上口之旁，所生之汁，如口中津水，则古所谓散膏半斤，盖即指此。古之所谓脾者，固并此甜肉而言，此甜肉之汁，运入小肠，原与胆汁入小肠之定同路，亦所以助消化者，正与古人脾司运化之义符合。”的确，胰腺作为人体重要的消化器官，符合“脾主运化”之生理功能。由此可见，古代医家将胰腺归属于脾。脾虚则湿痰内生，日久郁而化热，产生湿热之邪；情志不舒导致肝气郁结，肝失疏泄，气机不畅或病久入络，而致血瘀。故CP病机总属本虚标实，以脾虚为本，肝郁气滞、瘀血阻络、湿热蕴结为标，治疗时应审明病机、辨清虚实。

2 中医辨治策略

2.1 病证结合，中西互参：在当前药物-碎石-内镜-手术逐步升级的微创治疗模式下，临证应分别从中医、西医的不同角度考虑疾病当前状态的主要矛盾，强调辨病与辨证相结合，将中医干预贯穿西医常规治疗的全过程。研究表明，CP患者多存在腹痛症状，胰酶、抗氧化剂及镇痛药常用于控制其慢性疼痛，但临床应用常出现镇痛药的副作用及成瘾性、长期症状控制不佳及复发等诸多问题。中医基于气滞血瘀、不通则痛的病机，可结合辨证施以延胡索、乳香、没药、芍药、丹参、蒲黄、五灵脂等理气活血止痛之品。合并胰腺外分泌功能障碍者临床表现为消化吸收不良、消瘦、腹泻或脂肪泻等，应当予胰酶替代及营养支持治疗，并发糖尿病患者应严格控制血糖，予口服降糖药或胰岛素治疗。中医认为，此二者均与脾虚相关，当从脾论治，佐黄芪、党参、茯苓、薏苡仁、白术等益气健脾渗湿之品。

2.2 分期论治：本病在发病初期常呈急性发作，多因饮食不节致湿热交阻于中焦，以湿热、气滞、食积的实证表现为主，诊见腹痛拒按，恶心呕吐，小便短赤，大便秘结，或便溏不爽，舌红、苔黄燥或腻，脉滑数或弦数等，遵“急则治其标”“通则不痛”之治则，应以泻下通腑、清热利湿、理气止痛为法。疾病慢性迁延时多见脾虚肝郁，湿热未尽或兼有痰瘀的虚实夹杂之象，诊见胸胁胀满、脘腹隐痛、食少纳呆、心烦易怒、口干口苦，大便秘结或溏薄，舌淡、苔黄腻或有紫黯瘀斑，脉濡数，此时应“缓则治其本”，治宜疏肝理气，健脾燥湿，活血化瘀。久病必虚，久病必瘀，疾病后期往往虚多实少，见形体羸弱，自汗盗汗，大便稀溏甚或五更泻，肌肤甲错，舌淡黯、苔少或无苔，脉沉细无力或涩，应注意扶正与祛邪兼顾，在健运脾气的基础上，辅以祛瘀化痰之法。

总的来说，其分期治疗的策略与目标为：急性发作期以对症治疗为主，减轻患者临床症状、降低死亡风险并促进恢复，重在使其危害最小化；缓解期应“治病求本”，在改善脾胃功能的同时，减少急性发作的频率，防治胰腺纤维化及局部并发症。

2.3 以通为法，重视化瘀：基于CP肝郁脾虚、瘀血阻络、湿热蕴结的病机，临证当以通为治疗大法。人体脏腑经络、气血津液得通，则诸病得愈，而“通之之法，各有不同”，此处之通也并非仅指狭义的“攻下通利”。正如叶天士《临证指南医案》中言“气血虚实之治，古人总以一通字立法，已属尽善。此通字，勿误认为攻下通利讲解，所谓通其气血则不痛是也”。广义之通实则涵盖疏通气血津液、通调脏腑经络，在CP治疗中“通”之具体治法有疏肝理脾、行气活血、清热利湿，临证结合辨证加减运用，使脾气得健、肝气得舒、气血调畅、湿去热除，则病症得减。

瘀血作为病理产物及致病因素在疾病进展中起重要作用，故应将化瘀贯穿治疗始终，此即所谓“疏其血气，令其调达，而致和平”。此外，中医药在防治胰腺纤维化中具有独特优势[3]。目前认为，CP病证中“虚”与“瘀”互为因果，标本虚实夹杂，而致纤维化持续进展，故治疗上重视扶正化瘀，多用活血化瘀散结之品。

2.4 内外合治：中医外治法在CP治疗中也存在一定优势，临床常见的有针灸、中药外敷及保留灌肠等[4，5]。针灸疗法起效迅速、疗效明显、操作简便，因此在临床应用中较为广泛。在中医辨证指导下选穴并施以相应针法不仅能有效控制慢性腹痛，而且能调节消化系统功能，应用于急性期有助于胃肠道动力的恢复，在缓解期促进营养物质吸收，改善患者营养状况。芒硝或六合丹等中药局部外敷，其有效成分能直达病所，有助于缓解腹痛，促进胰腺局部炎症、渗出的吸收。中药保留灌肠不经过上消化道，可以避免内服中药对胃肠的刺激，且生物利用度更高，对CP患者安全有效，尤其适用于急性发作期需禁食水的患者。通过直接作用于局部肠道黏膜，使邪从魄门而出，在通便的基础上减轻炎症反应，促进胃肠功能恢复，进而缩短病程。

3 典型病例

印某，女，41岁。2020年5月15日初诊。主诉：反复上腹部不适1年余，加重5日。患者2018年12月无明显诱因下出现上腹部疼痛，上腹及腰背部束带感，外院诊断为慢性胰腺炎，胰管结石，先后予体外冲击波碎石术（ESWL）及经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）放置胰管支架。术后1年内病情反复，腹痛及束带感每于进食后加剧，外院多次行ESWL及ERCP，并予留置空肠营养管。患者2020年5月10日再发上腹部疼痛来我院就诊，入院后于5月12日ERCP下完成乳头球囊扩张取石及胰管支架置入，并予西医常规抑制胰酶分泌、抑酸、保肝、肠内营养等治疗。刻下诊见：上腹部胀痛，按之加重，伴纳差口苦，小便调，大便不通，舌红、苔薄白，脉弦涩。近半年未经口进食，依赖鼻空肠管营养支持，消瘦10kg。西医诊断：慢性胰腺炎。中医诊断：腹痛，证属湿热蕴结，瘀血阻滞，治宜清热利湿，行气活血止痛。予大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、郁金、枳实、炙甘草、延胡索各9g，白芍30g，制大黄6g，丹参15g。水煎服，日1剂，管饲。每日配合吴茱萸、粗盐封包外敷腹部。2天后腹胀腹痛减轻，逐渐恢复经口进食，改予膈下逐瘀汤加减：五灵脂6g，白芍30g，当归10g，没药、桃仁、红花、香附、赤芍、牡丹皮、乌药、延胡索、炙甘草各9g，川芎15g。水煎服，日1剂，早晚分服。2020年6月14日复诊：腹痛减，食量渐增，体重较前增加10kg，饱食则见便溏、心慌，当地复查血淀粉酶、肝功能、血常规正常。舌淡稍黯、苔稍黄，脉略滑。上方加鸡内金、枳壳各9g，14剂，煎服法同前。2020年7月16日复诊：腹部隐痛，按之明显，伴嗳气，大便成形，空肠营养管已拔除。舌淡稍黯、苔薄，脉略弦。效不更方，14剂，煎服法同前。

按语：本案患者慢性胰腺炎病史1年余，起病时即并发胰管结石，接受内镜介入治疗后仍反复急性发作，且随疾病进展出现胰腺外分泌功能障碍、胰管狭窄等并发症。初诊时处于胰腺炎急性发作期，基于急则治标、缓则治本的重要治则，予大柴胡汤加减，奏清热利湿、行气活血之效。中药局部外敷促进炎症吸收，有助于缓解腹痛并缩短病程。考虑到本例患者病程已久致正气损伤，恐过犹不及，故2剂中病即止。缓解期仍以通为法，予膈下逐瘀汤加减，重视疏肝行气、活血化瘀，目的在于降低胰腺炎复发频率，预防胰管结石再生，延缓胰腺组织纤维化进展等，该方恰中病机，有事半功倍之效。该患者单纯西医治疗临床疗效不佳，结合中医辨证论治，症状明显改善，且在空肠营养管管饲长达半年后，终脱管而恢复经口进食，体重也明显增长。