柴可群治疗膀胱癌临证经验浅析*

刘延庆 柴可群 应栩华 陈观平

1 安吉县中医医院 浙江 安吉 313300

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，其中男性的发病率远远高于女性[1]。随着医学的进步，膀胱癌的治疗手段呈多元化，然而中医药在治疗过程中仍有十分重要的作用。笔者有幸侍诊柴可群主任中医师，受益匪浅，现总结其治疗膀胱癌经验如下，以飨同道。

1 因机述要

中医古籍中无膀胱癌的明确记载，因临床症状多表现血尿，或小便涩痛，或排尿困难，或间歇性、无痛性血尿等情况，故可归于“溺血”“尿血”“血淋”“癃闭”的范畴。笔者认为膀胱癌的病机不离“阴”“阳”两字。如其阳证者，《素问·气厥论》载“胞移热于膀胱，则癃，溺血”，以及《素问·至真要大论》云：“岁少阳在泉，火淫所胜，民病溺赤。”综上可以说明下焦有热导致癃闭、尿血。其阴证者，《诸病源候论》总结该病：“由肾虚而膀胱热之故也。”后世医家提出了“体劳伤脾，房劳伤肾”，或久病体虚，导致脾、肾两脏的损伤，脾虚则运化失司，肾虚则气化无力，浊毒不排，瘀热毒邪更易蕴结于膀胱。若脾气亏虚，脾失统摄，易致血液外溢而形成尿血，正如《景岳全书·血证》所云：“血主营气，不宜损也，而损则为病……损者多由于气，气伤则血无以存。”膀胱位于下焦，有赖于肾气而调节水液，故笔者认为其体阴而性阳，从而导致膀胱癌患者临床多为虚实夹杂、寒热交错之证，因贮存和排泄尿液其体多湿属阴，其性多动则热属阳，其位低而气机难以抵达则多瘀，故而其病理因素为“湿”“热”“瘀”，三者有形之邪气相互交错，本虚贯穿始终，随着疾病发展有主次之别，或湿热交错，或瘀血阻滞，或热毒郁结，然而其根本则不离虚。

2 辨治特色

2.1 分型施治：笔者根据临床所见及其经验，将膀胱癌辨证分为4个基本证型：①脾肾两虚型：临床症状多表现间歇性、无症状性血尿，排尿无力感，或有腰膝酸软，面色淡白或苍白，头晕乏力，活动加重，舌淡红、苔薄白或腻，脉沉细或虚弱。治宜健脾补肾、益气养血，常以归脾汤联合二神丸加减。该证型多见于复发或晚期，脾肾亏虚日久，伤及先后天导致阳气温煦、蒸腾、气化功能失常，影响膀胱气化及水道通调。方中黄芪、太子参、当归，取当归补血汤“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之意，茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉养心益肝兼收敛之功；木香少量理气行血而不滞；补骨脂温补肾阳，少火生气，益气生精，助膀胱气化，从而共奏脾肾双补佳效。②湿热下注型：多见鲜红血尿，尿急甚或伴有灼热涩痛，小腹拘急疼痛，按之痛甚，或心烦口干喜冷饮，舌红、苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿、凉血解毒，常以冬葵合剂合黄芪甘草汤加减。此证型多见于膀胱灌注化疗期及化疗间歇期，多由湿热瘀毒及化疗药物蕴结于膀胱所致。方中以冬葵子、萹蓄除下焦湿热，兼清血分之热，栀子泻三焦之热从小便而解；泽泻、车前子滑利尿道；少量乌药、肉桂引药下行；合用王清任《医林改错》中黄芪甘草汤，其“治老年人溺尿，玉茎如刀割，不论年月深久，立效”。两方联用既可引湿热下行，也能减轻化疗药所致排尿不适、玉茎损害，亦可加速化疗药的排泄、减少体内残留、减轻肾毒性。③瘀毒蕴结型：临床多见排尿困难，小便涩痛或者排尿不畅、中断，或夹有血块，少腹疼痛，位置相对固定，舌质黯紫或有瘀斑，脉细涩。治宜活血化瘀、解毒散结，常以四味健步汤合桂枝茯苓丸等加减。此证可见于术后以及快速进展的患者。对于瘀毒蕴结证，活血化瘀是必要的，但活血不宜过大，且活血须与养阴之药相伍，避免久用伤阴。方中肉桂、桂枝合用，联合茯苓、赤芍、桃仁、牡丹皮、丹参、怀牛膝活血化瘀、引药直达病所；石斛养阴润燥并抗癌，再伍解毒抗癌败酱草、薏苡仁、土茯苓等品。④阴虚血热型：多见小便不畅伴有血尿，五心烦热，口干多饮，盗汗，腰膝酸软，头晕耳鸣，大便干结，舌红或绛、苔少，脉细数。治宜滋阴降火、凉血解毒，常用滋肾丸合猪苓汤加减。此证多见于康复期或病变日久的患者。病变日久，肝肾阴亏，水不制火导致虚火内生，常以知母、黄柏滋肾阴、泻火解毒，猪苓、茯苓、泽泻、滑石，引热下行，补中有泻，补而不腻；少量肉桂温阳化气；阿胶滋阴润燥。但要注意的是，临床复杂多变，各证相互错杂，在辨证论治中不可拘泥于固有理论，应该灵活变通，抓住主要矛盾，适时治疗。

2.2 加减应用：膀胱癌因其症状多变，所以在治疗上强调针对不同的病机，三因制宜，在健脾补肾、清热利湿、滋阴降火、抗癌解毒的基础上灵活随证加减用药。①强调健脾补肾：膀胱癌的发病根本责之于脾肾，脾肾为先、后天之本，故临床上常补肾不忘健脾[2]。膀胱位于下焦，为州都之官也，司水液代谢之功，有赖于肾之蒸腾气化，故笔者认为膀胱之体属阴而功用为阳，用滋肾丸加减甚是合拍，方中黄柏联合知母清利下焦湿热、退虚热兼补肾阴，肉桂温阳利水、蒸腾化气、温而不守而助功，三药合用，体用兼顾，适当加减用量，然不可或缺。②注重清热利湿：中医治疗肿瘤要遵循“治病求本”的原则，但不可执着于补虚，还要顾及“标实”的症状。膀胱癌患者多见小便灼热涩痛，淋漓不畅，血尿，或尿频、尿急、尿痛等症状，治疗上常用冬葵合剂、当归苦参贝母汤加减以清热利湿、凉血解毒。若出现血尿者，加用藕节、大蓟、仙鹤草来凉血止血、收敛补虚而达止血。若膀胱刺激征者，加用白头翁汤清热解毒；腰背部疼痛，合傅青主润河汤以行气疏肝止痛；心烦失眠者，用黄连阿胶汤滋阴清热、交通心肾而安眠。③注重活血化瘀。膀胱癌早期多建议手术治疗，术后多瘀血留滞体内，出现舌黯瘀斑，合用桂枝茯苓丸、四味健步汤活血化瘀。若瘀重，更加三棱、莪术、丹参，甚或失笑散等[3，4]。④擅用抗癌解毒之品：膀胱癌不同于简单的泌尿系统感染，治疗上抗癌解毒亦是重要原则之一。在治疗膀胱癌时，常取薏苡附子败酱草中的败酱草、薏苡仁，或土茯苓、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、苦参等抗癌，临床上常相须为用，且用量一般15～30g，脾弱者缓用或者少用。如毒邪郁重者加蜈蚣、全蝎、石见穿等通络散结之品。⑤肿瘤治疗是一场持久战，抗肿瘤多为清热或毒性之品，临床宜用“服六停一”法，即每服用6天停药1天，1月服用24剂，该法使患者“胃气”得以休养恢复。

3 医案举隅

患者，男，76岁。初诊日期：2018年1月16日。主诉：发现膀胱癌9月。患者9月前无明显诱因下出现尿血，量多色淡红，全身重度浮肿（头面部为甚），头晕乏力，遂至当地医院行泌尿系B超提示：膀胱恶性肿瘤首先考虑。行血常规提示：白细胞1.5×109/L，血红蛋白19g/L，红细胞1.04×1012/L，血小板12×109/L。生化提示：白蛋白24.9g/L，尿酸792μmol/L。凝血功能基本无殊。入院后予以紧急输注红细胞、血小板、补液、止血等对症治疗。因患者予以邦亭针、氨甲环酸等止血针后出现血块、尿道堵塞、小便不畅等情况后停用，家属要求补血、补液、服中药等对症支持治疗。刻诊：神志清，精神疲软，面色苍白，全身浮肿，眼睑为甚，头晕乏力，气促，活动为甚，小便色红量多，小便努挣而出，小解时汗出气促尤甚，大便干结不畅，无尿频、尿急、尿痛，舌中苔黑厚而干，脉虚弱略数。辨证：气血两虚，热毒阴伤。治法：补气益血，通腑泄热。拟归脾汤合小承气汤加减。处方：太子参、生白术、黄芪各30g，茯苓15g，炒枳壳、制厚朴、龙眼肉、制大黄各10g，当归、远志、炒枣仁6g。7剂。水煎服，2次/日。复诊：神志清，精神较前好转，头晕乏力、水肿等症较前减轻，大便轻泻，仍有尿血，舌质黑略有津液、苔干，脉弱略数。前方减制大黄5g，加仙鹤草40g，7剂。水煎服，2次/日。三诊：患者仍有尿血，大便细软，次数增多，乏力，舌质黑、苔厚有津液，脉细略数。前方去制大黄、制厚朴、炒枳壳，合老节地黄汤，加藕节、生地黄各30g，玄参10g，麦冬15g。7剂。水煎服，2次/日。近3月来予以此方加减调理。4月后患者病理提示膀胱癌，体质尚可，患者及其家属要求进一步治疗，予以表柔比星50mg+生理盐水50ml行膀胱灌注化疗，心超、心电图提示尚可，血常规、生化、大小便等未见明显异常。刻诊：患者神志清，精神尚可，形体壮实，诉时有尿血，尿频、尿急、尿痛，色红，尿道稍感灼热，舌质红、苔黄腻，脉弦滑略数。辨证：湿热下注，兼有气虚。治则：清利湿热，兼以补气。拟滋肾丸合冬葵合剂加减调理。处方：黄柏20g，知母、生甘草各10g，肉桂（后下）5g，冬葵子、炒薏苡仁、败酱草、生黄芪各30g，白花蛇舌草、茯苓、萹蓄、炒麦芽各15g。水煎服，每日口服。化疗结束后予以滋肾丸合薏苡附子败酱散去附子加白花蛇舌草、土茯苓、石见穿等抗癌之品化裁运用治疗至今，病情稳定。