章勤治疗不明原因不孕症之临床经验*

陈众芳 宋素杰 章 勤

浙江中医药大学附属杭州市中医院 浙江 杭州 310007

西医目前针对不明原因不孕症（UI）的治疗手段包括期待疗法、胚胎移植等，辅助生育的成功率仅在30%～50%[1]。UI在中医学属“不孕”范畴。因UI无明确、特定的生殖缺陷或功能损害，或目前的常规检测手段无法确诊具体病变，可谓“无病可辨”，因而中医辨证论治对UI治疗举足轻重。章勤主任中医师系浙江省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医妇科临床30余年，在中医助孕方面疗效显著。现将治疗本病经验总结如下。

1 病因病机及诊疗策略

1.1 肾精亏虚、冲任失调为本：中医学认为，胎儿孕育，起于两性生殖之精相合，生长于胞宫，有赖于冲任督脉之携提、渗灌濡润，三者调和方可瓜熟蒂落。肾主藏精、主胞宫，冲、任、督一源三岐，同起于肾下，可见妇人受妊无能，病位责之于肾。肾精亏耗，一则化血无能，无以为胞宫行经、胎孕提供物质基础；二则奇经受损，继而血海不宁、诸阴阳脉俱损，精血津液皆虚，经、孕、产、乳失其灌注。故肾精充沛、冲任气血调和乃受孕之必要条件，正如《傅青主女科》所云：“妇人受妊，本于肾气旺也，肾旺则以摄精。”[2]章师认为，现代女性生活作息紊乱、生育年龄后移、房劳多产，或环境污染、物化因素等均可致肾精亏耗。真阳亏虚，命门火衰，胞脉失其温煦，则无力行孕育新幼生命之职。真阴不足，血海空虚，胞脉失其充养，则无以摄精成孕。盖“冲任不足，肾气虚寒，不能系胞，故令无子”。

针对不明原因不孕症，章师以温肾养血、调养冲任贯穿全期。种子必先调经，调经尤重卵泡。历代医家认为经后期为“阴长阳消”之期，血海空虚，用药常以滋阴为主，而章师据多年临床经验，创造性地提出经后期重用补阳药的治疗原则，组方遵循“阴中求阳，阳中求阴，养阳在滋阴之上”，重用补肾壮阳之品，以达温阳调冲、填补奇经之效。方用加减苁蓉菟丝丸，卵泡期选药多用紫石英、葫芦巴、仙茅、仙灵脾、杜仲、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、覆盆子等，久病则添鹿角胶、龟甲、紫河车等血肉有情之品，以滋补元阳、填补奇经。临证发现，上述温肾之品可促进卵泡的发育，现代药理研究证实[3]，紫石英、巴戟天、菟丝子、仙灵脾等具有类雌激素作用，更有利于优质卵泡的生发。以温阳为大法，并少佐滋肾养阴之品，如黄精、制首乌、枸杞子、地黄、山茱萸等，一来阴中求阳，二来取“阳化气阴成形”之意，滋养肾阴可丰厚子宫内膜，创造良好的宫腔环境，为受孕奠基。经间期阴阳俱盛，乃氤氲乐育之时，此期稍加行气活络之品，既保证卵子生发成熟、不至过早闭锁，又促进卵子排出、避免黄素化，亦可保障全方补而不滞，多加用川芎、郁金、荆芥、皂角刺、路路通等药味。黄体期为阳盛之期，本期用药一则温补肾阳，稳固黄体功能，尽量延长高相基础体温时间，助受精卵着床；二则“预固胎元”，彼时虽尚未知是否受妊，章师仍按受孕状态处理，预先稳固胎元，同时告知患者本方于怀孕无碍，减轻患者思想负担。多在温肾养血药物上加用黄芪、川断、桑寄生、杜仲、白术、党参等安胎药品。

1.2 气滞、痰湿、血瘀为标：肾精亏虚、冲任失调继发多种病理产物，临床常多证相兼、虚实夹杂，使病情愈加复杂，其中以气滞、痰湿、血瘀最为常见。

章师认为，肝肾相系，共生精血，今肾精亏耗，水不涵木，则生肝郁气滞之变，胞宫不宁，无以受孕。故章师临证取何氏妇科“解郁三法”中益肾解郁之法，滋水荣木，养血疏肝，乙癸同源调冲任，方用养血疏肝汤（经验方）化裁。在补肾填精的基础上，加用疏肝理气之品，如柴胡、川芎、青皮、郁金、香附、绿萼梅、路路通等，疏通调和使气机升降有度，并稍佐当归、白芍、桑葚、枸杞子等补血柔肝之品，免其辛香发散太过，截耗肾阴。

痰湿则缘于生活水平提高，过食肥甘厚腻，饮食不节，致使脾阳不振，精微化生失其正，津液败而聚生痰湿。痰湿阻滞气机，痰瘀互结遏伤阳气，亦损及肾阳，终致脾肾阳虚，无以受孕。临证以随症佐以化痰、利水、理气宽中之品，效果很好。方用何氏育麟汤，常用药物有苍术、白术、茯苓、姜半夏、阳春砂、白扁豆、广木香、鸡内金、莲子等，既鼓舞脾肾阳气、调经种子，又生血滋源，充养奇经。

肾精不足，化血无能，故血枯津亏；肾气亏损，温煦推动职能失司，血行不利，阻塞胞宫脉络，日久成瘀。虚瘀夹杂，损伤冲任胞宫，故难以成孕[4]。治虚宜补，祛滞宜通，非经期时用药重在温肾、补养奇经。行经期注重因势利导，活血消瘀，以桃红四物汤为底，加用蒲黄、皂角刺、丹参、鸡血藤、益母草等活血化瘀之品，以奏以通为补之效。或于此期暂歇中药，独用鲜益母草胶囊活血调经，避免患者长期服药造成脾胃压力或心理负担。温肾与活血化瘀贯序进行，使瘀去新生，奇经通达，肾精充盈，胞宫得养。

1.3 情志疗法：现代女性生活及工作压力日增，不明原因不孕症更加重其心理负担。临床常见育龄期女性夜寐不宁、性急易怒、焦虑等表现。忧思不解，每使气结，《灵枢·本神》曰：“怵惕思虑者则伤神。”女性情志不畅可引起内分泌紊乱，亦可干扰“肾-天癸-冲任-胞宫轴”功能。故章师每临证，必予其心理疏导，减轻患者思想负担，予以鼓励和安慰。用药上常辅以解郁宁心之品，尤在患者排卵期，加用绿梅花疏肝理气，柏子仁、合欢皮、制远志解郁安神宁心。药味虽少，却能有效缓解患者焦虑心态，进而减少由紧张所致的子宫平滑肌收缩，以达到助孕效果。

1.4 中西医结合，个性化治疗：除辨证施治外，章师根据患者的年龄、不孕年限、生育需求等综合制定个性化诊疗方案。在逐一筛查男方精子因素，女方输卵管通畅度及排卵功能后，对于年龄＜30岁，不孕年限≤2年的患者，常以中药调理为主，期间在B超卵泡监测或排卵试纸指导下同房，多数患者可成功受妊。年龄在30～35岁间或不孕年限较长的患者，上述方法试孕3月仍未见效，适时口服来曲唑等促排药物，续以监测卵泡，必要时人绒毛膜促性腺激素（HCG）针破卵并指导同房，或口服促排药物联合宫腔内人工授精治疗。年龄＞35岁且不孕年限≥3年的患者，若卵巢储备功能呈下降趋势，且生育要求较为紧迫，常建议行促排卵+人工授精或直接行体外受精-胚胎移植术。

2 医案举隅

祝某某，女，32岁。初诊：2018年4月18日。主诉：未避孕1年未孕。现病史：平素月经周期尚准，28～30日一行，5日净，经量较少，色淡质稀，痛经时轻时重。末次月经（LMP）：4月11日，经行腹痛隐隐。0-0-0-0。平素畏寒，易腹泻。丈夫精液常规正常，曾查生殖激素正常，平素卵泡监测示内膜厚度可，有优势卵泡正常发育排出。刻下：面色晦黯，形寒肢冷，胃纳一般，大便溏，夜寐安，舌质淡、苔白腻，脉沉细。拟4月20日行输卵管造影术。中医诊断：不孕症（脾肾两虚证），西医诊断：原发性女性不孕症。治拟温肾健脾固冲。方药：当归、皂角刺、猫爪草、马齿苋、川断各15g，蒲公英、红藤各20g，川芎、炒白芍、香附、泽兰、柏子仁各10g，徐长卿9g，陈皮、重楼各6g，绿梅花、生甘草各5g。14剂。水煎，分2次服。本患者拟行输卵管造影术，故在养血柔肝基础上辅以皂角刺、马齿苋、蒲公英、重楼、徐长卿等清热化瘀通络，预防造影术后引发盆腔炎症。二诊：2018年5月30日。LMP：5月12日。输卵管造影提示双侧输卵管通畅。诉末次月经时感少腹隐痛，喜温喜按，余病史同前，舌脉同前。患者处于黄体期，前方去清热解毒、消癥活络之品，预防性加入寿胎丸药物以固胎元，予仙灵脾10g，菟丝子20g，肉苁蓉、覆盆子各15g，温肾填精，黄芪15g，稳定黄体功能，黄精30g，制首乌、枸杞子各10g，增长子宫内膜。14剂。三诊：2018年6月20日。LMP：6月9日。6月19日卵泡监测提示：双层内膜厚约0.9cm，卵泡大小约1.4cm。恰值患者排卵期，内膜厚度尚可，前方中去制首乌、枸杞子，加入绿梅花6g、柏子仁10g，解郁安神宁心，皂角刺10g、荆芥6g，温阳通络以促排卵。14剂。四诊：2018年7月30日。LMP：7月6日。诉末次月经时腹痛较前好转，现中脘不适，便干，舌质淡，脉沉细。用方同二诊，加用山药15g，鸡内金、苏梗各6g，苍术10g，理气健脾和胃，鹿角霜15g，温阳补肾。14剂。五诊：2018年8月13日。停经37天，8月10日测：血HCG：2753mIU/L，雌二醇（E2）1956pg/ml，孕酮（P）43nmol/L，证实怀孕，续以安胎方固胎元。