《临证指南医案》温法探析

安世英 马梦娇 董艺丹 王佑华

上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032

清代名医叶天士是著名的温病学家，他提出了“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的论点，创立了卫气营血辨证论治体系等，对温病学的发展作出了突出贡献。后学多因“温病忌用温药”的常规观念，认为其用药偏苦辛寒凉，殊不知其对于温法的运用亦有独到之处，尤擅兼顾五味配伍。本文试以吴江、徐灵胎评本《临证指南医案》[1]为底本，对叶氏运用温法的特点略作探讨。

温法是中医八法之一，是通过温中、祛寒、回阳、通络等作用，使寒邪去，阳气复，经络通，血脉和，适用于脏腑经络因寒邪为病的一种治法[2]。温法的理论始见于《内经》，可分为两类：一是“寒者热之”“治寒以热”“清者温之”“治清以温”；二是“形不足者，温之以气”“劳者温之”“损者温之”，可见《内经》中温法所治主要有寒证和劳损之证两种。

后世医家不离温法的基本原理，对其加以发展。东汉张仲景对温法的运用首开先河，创立了大量运用温法的方剂，如四逆汤、甘草干姜汤、小建中汤、附子汤等。金元时期李东垣提出“甘温除热”的理论，创立了补中益气汤，这也是对“劳者温之”“损者温之”的应用和发展。明代张介宾丰富了温法的内容，认为“阳不足，便是寒”，创立了大量补益阳气的方药，如温补命门之火的右归丸等。清代程钟龄首次提出了“温法”一词，曰：“温者，温其中也。脏受寒侵，必用温剂（法）。”叶天士博采众家之长，法古而不泥古，用药重视气味相合，曰“论药必首推气味”，在《临证指南医案》中运用温药、温法的同时，兼顾五味配伍。今将该书温法的应用特色归纳如下。

1 辛温法

辛温法是以味辛性温的药物为主，具有发散表邪、温阳通络、宣化水湿、行气等作用的一种治法。

1.1 辛温解表：《临证指南医案·卷一·咳嗽》言“肺病，辛以散邪”，辛味能发散，对于寒伤卫表之咳嗽，诊见形寒发热、咳嗽、头痛等，治当以辛温解表，叶氏常用桂枝汤加减。如“寒热咳嗽，当以辛温治之，桂枝汤去芍加杏仁”，以桂枝、生姜之辛温，甘草、大枣之甘，达辛温解肌、外散风寒之功，佐以苦温之杏仁宣肺止咳。

1.2 辛润温阳：“辛润”之说最早见于《素问·脏气法时论》：“肾苦燥，急食辛以润之。”辛润之法所治疗的肾所苦之燥，当属肾之阳气不足所致肾阴凝结，真阴不得气化，津液不能输布[3]。叶氏秉前人之法，“凡肾虚忌燥，以辛润温药”，对于中风阴阳并损之证，常以辛温濡润之药温阳通补，如甘辛温润方[4]474、地黄饮子、还少丹之类是也。

1.3 辛温通络：叶天士首次提出“络病”这一病名，创“久病入络”“久痛入络”理论，提出“初为气结在经，久则血伤入络”，“数月久延，气分已入血分”等著名论点。络病范围很广，在《临证指南医案》中，络病多见于久痛、癥瘕、积聚、疟、肿胀、郁、痹及胎前产后、淋带等病症。如胃脘痛门盛氏一案“胃痛喜得暖食，肠中泄气则安，数年痛必入络，治在血中之气”，治疗用桂枝桃仁方[4]345，方中桂枝木、韭白汁、归须辛温能行能散，具有辛温通络之功，再配合甘润之柏子仁，使瘀化而不伤营血。

1.4 辛温通阳：分述如下。

1.4.1 辛温通阳泄浊：吴鞠通言“以胃虽受浊而最恶浊，驱阴正所以护阳，通阳正所以驱浊”，故治胃尤宜注意通阳以泄浊。若胃阳土病，肝木来乘，则胃中浊饮上逆，可见“舌白恶心，液沫泛溢”，治“当通阳泄浊”，正所谓“通阳则浊阴不聚，守补恐中焦易钝”，用吴茱萸汤化裁以温通肝胃之阳而化饮降逆，加干姜增强通胃阳之力，加茯苓甘淡渗湿而泄浊。若饮食不节，或劳伤阳气，或久病致损等均可导致中焦阳虚，太阴脾脏失于运化，盖“阴土宜温”，治当辛温通阳，常用木香、厚朴、益智仁等，如脾胃门周氏一案“脉象窒塞，能食少运，便溏，当温通脾阳”，此案用附子理中汤化裁以温运脾阳，配伍益智仁温脾止泻，荜茇温中散寒止痛。

1.4.2 辛温通阳化饮：痰饮为阴邪，多由元气亏虚或阴盛阳衰，导致水液输布失常所致，非温不化，叶氏治疗此病宗张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的法则。如戴氏案初起“诊得阳微，浊饮上干为咳，不得卧”，此乃阳气不足、痰饮停肺而致喘咳气逆，予小青龙汤去麻黄、细辛，温肺化饮而平喘；至次年初春，阳气发泄，致阳愈虚而喘咳复作，此时若非峻补元阳则病终难痊，“宗仲景真武汤法，以熟附配生姜，通阳逐饮立法。真武汤去白术加人参”。方中附子温肾阳命门之火以通阳化饮，茯苓淡渗利湿通阳，人参大补元气，佐以生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合茯苓宣散水湿，再佐以白芍，《神农本草经》言其能“利小便”，此案用之利小便以行水气。

1.5 辛温行气：叶天士认为“辛以宣气”“散郁宜辛”，辛味能行，可调畅气机，他治疗妇科疾病时，常以辛温行气之品。如情志不舒，气血凝滞而致“经先期色变，肌腠刺痛无定所，晨泄不爽利，从来不生育”，治以“通剂”，药用川芎，既能行气分又能行血分，可行气开郁，活血止痛，当归活血调经，肉桂、生艾、小茴香辛温而通血脉，香附疏肝解郁，山楂行气散瘀，益母草活血调经，茯苓健脾化湿。诸药合用，以使气血通达、周行有度，从而达到月经自调的目的。

1.6 辛温回阳：《临证指南医案·卷三·脱》：“人之生也，负阴抱阳，又曰阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。是故阴中有阳，阳中有阴……顷刻不离，离则死矣。”可见阴阳平衡尤为重要。若阴阳失调，阳气外脱，阴阳离绝，则生脱证，叶天士常以参附汤、四逆汤等以回阳固脱。如中风久不愈，加之“寒战汗泄”，以致“阴阳失于交恋，真气欲绝”的暴脱，药以辛热之附子回阳救逆，伍以辛温之干姜、甘温之人参以温阳益气，酸温之五味子以摄阴，反佐以猪胆汁，引虚阳下入阴中。

2 甘温法

甘温法具有益虚和营、健脾和中等作用，《临证指南医案》中此法多用于久病虚损，伤及脾胃或素体本弱，营卫不和等证。

2.1 甘温养阳益虚损：《临证指南医案·卷一·虚劳》：“《内经》劳者温之……此温字，乃温养之义，非温热竞进之谓……凡补药气皆温，味皆甘。培生初阳，是劳损主治法则。”叶天士治疗虚损性疾病时，遵《内经》之训，又效法东垣，多以甘温为主。甘温养阳，常用建中汤类或青囊斑龙丸。如虚劳门杨氏一案：“内损，阴及阳分，即为劳怯，胃弱少纳，当以建中汤加人参。”叶天士用甘温之建中汤配合甘温之人参大补元气，温中补虚，令胃中清阳自升。

2.2 甘温益气和营卫：自汗者，常由于体内阴阳的偏盛偏衰，或表虚微受风寒，导致营卫不和，卫外失司所致。叶氏对于卫弱营伤而表现为“脉细弱，自汗体冷，形神疲瘁，知饥少纳，肢节酸楚”者，治疗“当以甘温”，用生黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气，桂枝益气温阳，和血通经，与黄芪相配，则振奋卫阳，固表而不留邪，同时伍以白芍、生姜，调营卫而和表里，大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功。

2.3 甘温健脾和中土：对于久病损及阳明者，当甘温和中，常用人参、黄芪甘温益气，同时佐以甘温或甘平健脾之药，如白术、山药、茯苓、大枣等。如吐血门许氏一案，因频频伤风，导致卫阳已疏，加之劳怒，终致阳明气伤而失血，治“当独理阳明”，药如人参、黄芪、煨姜、南枣益气和中，炙草调和诸药。对于咳嗽者，其病因无外乎内伤、外感二者，但却多不离乎肺脏为患。叶氏在治肺时，若因土虚不生金，真气无所禀摄者，甘温健脾治之，乃培土生金之义，盖因“中土宁，金受益”，正如虚劳门蔡氏一案，“久嗽气浮，至于减食泄泻”，“若降气消痰，益损真气”，宜“培脾胃以资运纳”“异功散兼服”。

3 辛甘温法

在《临证指南医案》中辛甘温法即以性温之辛味药与甘味药相配合，具有温中理阳、养血补肝息风等作用。

3.1 辛甘理阳：《内经》言“辛甘发散为阳”，辛甘温中理阳，乃以辛味药（如桂枝、肉桂、姜、川椒等）和甘味药（如人参、炙草、枣等）合用，以资助阳气。对于阳气损伤、营络虚损而导致的疼痛，当温通阳气、和营止痛。如劳伤阳气，不肯复元，加之过用柴、葛、枳、朴等苦辛发散之品，致使“二气散越，交纽失固，闪气疼痛，脘中痞结，右脉濡，来去涩”，治宜“辛甘化阳，用大建中汤”，药取辛热之川椒、桂心温脾胃之阳，助命门之火，散寒止痛，甘温之人参、饴糖、南枣、炙草、茯苓补脾益气，当归、白芍调和营卫，诸药合用，共奏温中理阳、和营止痛之效。对于大量运用苦寒药物，导致胃阳损伤、脾胃阳虚，见“右胁痛，呕酸浊”，“早上腹宽，暮夜气紧微硬，大便不爽”，用甘温之人参、白术、归身，伍以辛温之肉桂、煨姜、广皮、益智，甘平之茯苓，盖因“辛甘理阳为正”的缘故。

3.2 辛甘化风：肝主藏血，若肝血亏耗，则虚风内生，即血虚生风，治当以味甘微温养血补肝治其本，同时配伍辛味风药以息风。如肝风门陈氏一案，因操持烦劳，阴血暗耗，致五志阳气挟内风上扰清空，即“身中阳化内风”，诊见头眩耳鸣，目珠痛，治“用辛甘化风方法，乃是补肝用意”，以枸杞桂圆方[4]486养血息风。此方宗《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”之义，用枸杞、桂圆、归身甘温以补养肝血，女贞子补肝肾之阴，甘菊炒炭，减其寒凉，增其温性，平抑肝阳，佐以炙甘草以缓内风之动，调和药性。若劳伤营卫，卫气不足，肌表失于固护，风邪乘虚而入，易致风生，常以甘温益气固卫阳以祛邪，辛温疏风宣通营络，即辛甘化风。如汗门某氏案“汗出寒凛，真气发泄，痰动风生，用辛甘化风法”，用生黄芪甘温益气固卫，配桂枝、防风根辛温疏风通络，使风邪达表，佐煨姜辛温和卫，茯苓淡渗以化痰，南枣甘缓和营，炙草调和药性。

4 咸温法

《临证指南医案》中的咸温之药多属于血肉有情之品，具有温暖下焦、温通脾肾奇经等作用。

咸温暖下焦：《临证指南医案·卷一·虚劳》：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应……余以柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血，但王道无近功，多用自有益。”叶氏治疗虚损、痢、崩漏、淋带等疾病时，多运用具有咸温之性的血肉有情之品，如鹿茸、阿胶、肉苁蓉、锁阳等，其中以鹿茸使用最多，鹿茸配人参、附子温通脾肾，配当归、桂枝温通奇经。对痢久阴阳两伤已及奇经，诊见“少腹肛坠，连两腰胯脊髀酸痛”，宜从下治，药用人参、鹿茸、附子、炒当归、茴香、菟丝子、杜仲以温通脾肾奇经。

5 苦温法

在《临证指南医案》中，苦温法一般不单独使用，常与辛温法或淡渗法合用，具有温燥寒湿、淡渗利水等作用。

苦温燥湿：盖脾为阴土，喜燥而恶湿，若寒湿困阻脾胃，当以苦温燥湿，正如《景岳全书》所言“寒湿之病，宜燥宜温，非温不能燥也”。叶氏对于泄泻、疟疾、痢疾、腹痛等寒湿困脾、脾胃虚寒证，诊见腹胀、腹泻、大便不爽、腹痛、呕吐等，“以苦辛温治寒湿”，常以苦辛温之厚朴、苍术、陈皮、白术配合辛温之半夏，淡渗利湿之茯苓等，如泄泻门之王氏案，久泻白积，以致腹痛，小便不利，乃“脾胃水寒偏注大肠”所致，“当分其势以导太阳”，治以胃苓汤，胃苓汤由苦温燥湿之平胃散和淡渗利湿之五苓散构成。

6 酸温法

《临证指南医案·卷二·遗精》：“由精伤及神气……佐酸以收之。”叶氏运用酸温法以补养脾肾，固涩止遗。

酸温固涩止遗：《三家医案合刻》言“酸味内收”，对下元阳衰而失固纳者，当以酸温摄纳下焦为主。如因早婚，或房劳过度，或久病伤阴，致精竭阳虚，诊见“脉小色白，失血遗精屡发，犹喜纳谷胃安”，应“封藏固补，使其藏聚”，予酸温收涩之熟地萸肉方[4]571以补养脾肾，摄纳下焦。

7 结语

叶天士在《临证指南医案》中对温法的运用极其广泛，贯穿于内、外、妇、儿等各科，并擅与五味相合，以辛温、甘温为多，其次是咸温、苦温、酸温，可见其用药并非后世医家所认为的多苦辛寒凉。温法与五味相合的理论源于《内经》，发展于仲景。《内经》提出了“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”及“寒者热之”“清者温之”的气味理论，但并无明确气味相合的方剂。张仲景的《伤寒论》有方书鼻祖之称，在方剂配伍中充分运用《内经》的气味理论，刘懿等评价其“开创气味化合之先河”[5]。

叶天士借鉴前人立法组方用药思想，将经方运用到临床实践，加以化裁，温法与五味相合，开拓了新的思路，如大建中汤去干姜，加桂心、归身、茯苓、炙草、白芍、南枣为“辛甘化阳”法；吴茱萸汤去人参，生姜易干姜、姜汁，加茯苓、南枣为辛温“通阳泄浊”法；真武汤去白术，加人参为辛温“通阳逐饮”法。又如“辛甘化风”以补肝，“辛润温药”润肾燥等。后世医者宜领会叶氏温法与五味相合的精髓，辨证论治，合理恰当地运用温法，以期更好地实践于临床。