何氏妇科调经周期用药解析*

马 景 马一铭 何嘉琳 章 勤 赵宏利 王素霞

浙江中医药大学附属杭州市中医院 浙江 杭州 310007

月经病是指月经期、量、色、质的改变，以及经行前后伴随头痛、腹痛等症状的一系列疾病[1]，其种类繁多、治法各异，位列经带胎产妇科四病之首。浙江何氏妇科传承百余年，第四代传人何嘉琳在强调脏腑经络辨证和审因辨病论治的同时，对应卵泡发育、排卵、黄体形成和退化一系列生理变化，提出顺应女性月经周期阴阳消长规律，将月经周期分为经后期、经间期、经前期、行经期四个阶段，将何氏调冲十法融入其中，化繁为简，灵活多变；第五代传人章勤将药对配伍融入到理法方药治疗中，师古法而不泥古方，疗效显著。笔者作为何氏传人，略述何氏妇科调经周期用药特点，以飨同道。

1 经后期阴长阳消，以养为主

卵泡的发育始于始基卵泡，历时数月成为窦前卵泡，而窦前卵泡发育到成熟卵泡经历持续生长期、指数生长期，共需85天，跨越3个月经周期[2]。经后期实际是卵泡生长的最后阶段，月经第5～13天，卵泡被募集后不断增大、成熟。此期位于行经期后，正逢血海空虚，亟待补养填充，故何氏强调以补养精血、滋养卵泡为主，方药仿刘氏四二五合方进行加减。方中覆盆子、菟丝子、女贞子、枸杞子、黄精补肾益精，滋养阴液；当归、熟地、白芍、川芎滋阴养血；黄芪、太子参、白术益气健脾，既有以气的温煦、推动、升发之力促进卵泡增大之意，又能健脾护卫中州。全方旨在养血益阴、补肾填精，促进卵泡生长发育。若气虚崩漏者，参芪加量以求气足方能行固摄之能，再加乌贼骨、茜草炭、藕节等收敛止血；若出血日久，入里化热，可加入制大黄、蚤休、红藤等清热解毒；若阳虚崩漏者，可用温阳止崩汤（炙黄芪、党参、熟附片炭、炮姜炭、生地炭、鹿角胶、三七粉、熟大黄炭、血余炭、仙鹤草）温经壮阳，固摄冲任；若痰湿内盛而见形体肥胖、咽中有痰、胸闷肢倦懒言者，以鸡内金、白芥子、苍附导痰汤等清化痰湿之品，再酌加四二五合方，一消一补，补而不腻；若血热内盛见月经先期、经期延长、崩漏者，可用凉血清海汤（桑叶、地骨皮、丹皮、生荷叶、槐米、玄参、紫草根、生白芍、生地、旱莲草、炒玉竹、甘草）凉血清热，滋阴固冲。

2 经间期重阴转阳，以促为要

经间期在月经第13～15天，此时卵泡液急剧增多，卵泡腔增大，成为格拉夫卵泡。同时，雌激素指标升高，促黄体生成素（LH）峰、LH/促卵泡生成素（FSH）峰的出现促使卵泡完成第一次减数分裂及排卵孔的形成，使得卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出。何氏认为，“氤氲之时”阴盛至极，重阴必阳，此时应温肾活血以顺其势，保持冲任气血流通，方利于排卵。方药常选何氏麟珠丸（鹿角片、仙灵脾、菟丝子、覆盆子、细辛、炙蜂房、当归、川芎、枸杞子、巴戟天、石楠叶、紫石英、蛇床子、韭菜子、紫河车）。方中紫河车血肉有情之品填补奇经，蛇床子、韭菜子、巴戟天、仙灵脾、紫石英等温肾助阳，菟丝子、枸杞子、覆盆子、当归、川芎等滋肾填精、养血调冲。原方炼蜜为丸，淡盐汤送服，旨在温肾益精促排卵，用药峻猛，故缓缓图之。若改为汤剂，则药物太过温热，需要酌情加减。痰湿型多囊卵巢综合征者可加入苍术、茯苓、泽兰、石菖蒲、鸡内金、白芥子，既能理气活血，又能化湿开胃、豁痰开窍以利排卵；未破裂卵泡黄素化综合征等顽固性不排卵者，可加入皂角刺、路路通、红花、桂枝、三棱、莪术、防风等温经活血、疏风通络之品。

3 经前期阳长阴消，重在温通

经前期为月经第14～28天，约持续14天，若无受精，黄体在排卵后9～10天开始退化，完全衰退后月经来潮；若受精则转变为妊娠黄体，促进胚胎着床、发育。何氏认为，此期阴消阳长，但根据是否受孕，用药有别。

若在氤氲之时，两神相搏，阴阳和合者，受精卵在输卵管壶腹部形成，一边分裂，一边向宫腔移行，直到受精后第4日进入宫腔。在此过程中，若女子脾肾气虚，气机推动乏力，或少腹瘀滞，胞脉、胞络不畅，均将导致孕卵无法及时送达子宫，以致种植在输卵管或宫角成为异位妊娠。故何氏在此期用药以健脾补肾、益气温阳为主，稍佐理气为辅。以黄芪、党参、太子参健脾补中、益气升阳，加强温煦推动之力；菟丝子、杜仲、巴戟天、桑寄生等补肾温阳助孕；枳壳、陈皮、川芎加强理气行气之力。全方既有补肾温阳，促进孕卵发育成长之意，又有益气、理气，推动孕卵向胞宫运行之功，一补一行，一静一动，温肾通络以助受孕。

若无受精者，黄体形成，其体积和功能达到高峰后开始退化，转化为白体。何氏认为，女子气有余而血不足，其性易忧思抑郁，经历经孕产乳，更易肝气郁结，导致痛经、经前头痛、乳胀等疾病。故在此阳长阴消之时，贵在补肾舒肝、温通气血。遣黄芪、白术、党参健脾益气；巴戟天、石楠叶、仙灵脾补肾温冲；当归、川芎、熟地、赤芍养血活血；柴胡、八月札、香附、郁金疏肝理气。若湿热内盛、血瘀胞络导致输卵管积水、慢性盆腔炎者，可加红藤、制大黄、败酱草利湿解毒祛瘀，三棱、莪术、路路通、皂角刺活血通络；若肝血亏虚、虚阳上越导致经前头痛、经行呕吐、围绝经期综合征者可选何氏定呕饮，方中当归、白芍养血和血，石决明清热平肝，砂仁、陈皮理气止呕，桑叶清热止晕，滋燥凉血；若膜样痛经者，加血竭、煅花蕊石、山楂等化瘀通经。

4 行经期重阳转阴，贵在活血

行经期相当于月经第1～4天。此期子宫内膜功能层崩解脱离，变性、坏死的内膜与血液相混而排出，形成经血。何氏认为，此期重阳转阴，胞脉充盛由满而溢，理应活血通经。用药以桃红四物汤加减。处方当归、川芎、赤芍、熟地养血活血；桃仁、益母草、红花活血通经；柴胡疏肝理气。若宫寒痛经者，加入何氏温胞汤（淡附片、肉桂、淡吴茱萸、当归、川芎、制香附、广木香、延胡索、乌药等）温经散寒、活血止痛；若子宫内膜息肉、子宫腺肌症者，加入何氏化膜汤（血竭、焦山楂、煅花蕊石）化膜消瘀、散结镇痛；若月经过多、崩漏者，加入何氏血竭化癥汤（血竭、三七粉、五灵脂、制大黄、制没药、片姜黄等）活血散结、破瘀消癥。

5 病案举例

周某，女，26岁。初诊：2018年2月10日。主诉：月经周期紊乱4年。患者2014年人工流产术后体重增加10公斤，月经周期延后，40～60天一行，量时多时少，行经10～14天不等，自测基础体温（BBT）均单相体温。3年前外院诊断为“多囊卵巢综合征”，断续人工周期治疗。末次月经2018年1月6日，量中等，无痛经，淋漓14天方净。刻下形体肥胖，咽中有痰，咳之白稀，舌淡胖、苔薄、边齿痕，脉细。证属痰湿内盛，此时月经愆期未至，故治宜化痰利湿，活血通经。处方以温肾涤痰汤合桃红四物汤加减。用药：丹参、赤芍、茯苓、仙灵脾、鸡血藤、川牛膝、覆盆子各15g，制黄精20g，泽泻、泽兰、制半夏、香附、郁金各10g，当归12g，菟丝子、益母草各30g，桃仁、红花各6g。7剂。水煎，1日1剂。并嘱病人少食多餐，适当运动，降低体重。二诊：2018年2月17日。自述月经仍未来潮，BBT单相。继续化痰活血通经。上方去菟丝子、川牛膝、覆盆子，加川芎10g以行血中之气，再服7剂。三诊：2018年2月24日。自述末次月经2月18日，量少，2天后转多，色黯红，伴少量血块下，无明显腹痛等。查血基础性激素FSH 6.41IU/L，LH 8.51IU/L，雌二醇（E2）44pg/ml。此时经后期将至，故治以益气固冲止血，温肾化痰调经。处方：当归12g，川芎、香附、郁金、炒白术、茯苓、泽泻各10g，制首乌、枸杞子、仙灵脾、白芥子、乌贼骨、黄芪、怀牛膝、焦山楂各15g，鸡内金、黄精各20g，茜草炭6g。7剂。四诊：2018年3月3日。末次月经2月18日，月经量少，黯褐色，淋漓至今未净，上方去怀牛膝，加覆盆子12g，菟丝子、乌贼骨、茜草炭各15g，滋肾填精，促进卵泡发育的同时收敛止血治疗。五诊：2018年3月10日。自述月经淋漓半月方净，咽中痰略减少，BBT仍单相。故去乌贼骨、茜草炭，加用丹参、赤芍各15g，蛇床子6g，活血通经，温阳以促卵。六诊：2018年3月17日。BBT已升高2天，清带已下，喉痰减少，体重较前减少1公斤。上方去蛇床子、枸杞子、菟丝子、覆盆子，加巴戟天10g，石楠叶、川牛膝各15g，温肾通络。七诊：2018年3月24日。BBT已升高9天，月经将至，乳房胀痛，治以疏肝化痰、活血通经。处方：柴胡、香附、茯苓、泽泻、泽兰各10g，生鸡内金、蒲公英各20g，白芥子、赤芍、生蒲黄（包）、川牛膝各15g，红藤、败酱草、益母草各30g，桃仁、红花各5g。5剂。八诊：2018年3月31日。末次月经3月28日，量中等，乳胀已消。治拟益气固冲止血，滋肾填精促卵。处方：黄芪、香附、茯苓、龟甲、制大黄、山萸肉、丹皮、蚤休各10g，太子参、生鸡内金各20g，白芥子、红藤、焦山楂、乌贼骨、生地炭各15g，茜草炭6g，服药5剂后，月经已止。继续周期用药3月，均可见双相体温，月经逐渐规律。