甘温除热法源流与实质探讨

2014-03-20陈涤平李文林

安徽中医药大学学报 2014年4期

陈新，陈涤平，李文林

（1．南京中医药大学基础医学院，江苏南京 210023；2．南京中医药大学，江苏南京 210023；3．南京中医药大学图书馆，江苏南京 210023）

甘温除热理论起源于《黄帝内经》，《伤寒杂病论》中桂枝汤、小建中汤等著名方剂均是该理论的经典实践。“补土派”代表李东垣著有《脾胃论》，该书论述了“甘温除大热”理论，并创制了补中益气汤等名方，从而将这理论进一步推向临床。在现代中医临床过程中也不乏甘温除热法的应用，但因历代对于甘温除热理论认识的差异，临床多从方剂出发，而忽略了制方原理——甘温除热，对于甘温除热的理论依据、除热机制及具体适应证等不甚明晰。故笔者搜集整理了大量前辈研究的文献资料，汲取了历代医家对于该理论的研究成果及临床实践经验，结合现代医学加以总结归纳，以使甘温除热法更好更广泛地应用于现代中医临床。

1 甘温除热的源流与涵义

甘温除热理论源于《黄帝内经》。《素问·调经论》曰：“阴虚生内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下焦不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”《素问·至真要大论》曰：“劳者温之”“损者益之”“热淫于内，甘以泻之”。《伤寒论》中作为群方之魁的桂枝汤，堪称甘温除热法的第一方，桂枝汤主治营卫不调的病证，究其机理实为调理脾胃，正是运用了甘温之药退营卫不调所致之热。《金匮要略·血痹虚劳脉证并治》指出“虚劳发热”的症状为“手足烦热，咽干口燥”，创立小建中汤、黄芪建中汤；金元名医李杲在《脾胃论》阐释“阴火论”，而创补中益气汤，以甘温之药补益脾胃，升其阳气，从而使“阴火”收敛，热证清除，甘温除热法始为完备［1］。这便是甘温除热的起源、发展与成熟过程。

甘温除热法是应用性味甘温的方药，治疗脾胃阳虚，中气下陷，元阳不振，后天水火升降失调或气虚，气血两虚，体虚（气虚，阳虚），外感等所致的阳损及阴，出现发热表现的一种治疗方法，属于反治法，即热因热用［2］。历代医家的临床实践中不乏甘温除热之运用，如《金匮要略心典》云：“惟以甘酸辛药和合成剂，调之使和，则阳就于阴而寒以温，阴就于阳而热以和，医之所以贵识其大要也，岂徒云寒可治热、热可治寒而已哉！故小建中汤用甘草、大枣、胶饴之甘温建中而缓急；生姜、桂枝之辛温以通调卫气；重用芍药之酸甘，滋阴敛营，目的在于建立中气，调补脾胃，则寒证自消，热证自除。”［3］

2 甘温除热法的实质

2．1 甘温除热的理论依据甘温除热法以《素问·阴阳应象大论》中“壮火食气，气食少火。少火生气，壮火散气”为基础，在张仲景《金匮要略》中小建中汤治疗虚劳烦热的启示下，提出“盖人受水谷之气以生，所谓清气、荣气、卫气、春生之气，皆胃气之别称也……苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧愁，劳逸过度，而损耗元气。脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼。火与元气两不立，一胜一负。脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位。”［4］

甘温除热之热，是针对假象而言，它不同于正治法热病现热象、寒病现寒象所采用的“热者寒之、寒者热之”的治疗方法，它是运用甘温的药物补气升阳以治疗内伤发热中的气虚发热证。李东垣说：“脾胃之气即伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”由此可见，脾胃是元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病所由生。因此，对于气虚发热，既不能用发散药耗气伤津也不能用清热解毒药寒凉削伐，更不宜用滋阴降火药滋腻碍脾，只能通过补气升阳、调理脾胃，使元气逐渐充盛则阴火自然下降，这就是甘温除热的理论根据［5］。

2．2 甘温除热的“热”之成因及特点人体的元气与阴火在正常情况下是保持相互制约的对立统一关系，脾胃为元气滋生之源，脾胃健运，元气充沛，阴火敛藏于体内，成为脏腑功能活动的动力。当饮食不节、劳役过度、精神刺激等因素导致脾胃损伤时，可使元气亏虚，阴火失去制约就会在体内肆虐，而出现内伤热中证，即通常所谓的气虚发热证。其实质主要是脾胃元气虚馁，升降失常，清阳下陷，脾湿下流，下焦阳气郁而生热上冲，加之化源不足，“中焦取汁”不足以化赤生血，则心血不足以养心而致心火独亢而出现的热象［6］。

内伤发热的特点是患者平常怕冷，活动后会有躁热，休息后又恢复到怕冷的状态。怕冷的时候多，躁热的时候少［7］。李东垣认为：“是热也，非表伤寒邪，皮毛间热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热。”［4］因此可以看出李东垣认为阴火的特征［8］是：①内伤之火；②下焦之火，元气之贼；③因脾胃虚弱，元气不足由生。甘温除热法治疗诸般发热，其所治之发热，非阳明经证、腑证及春温、暑温、冬温等实热之证，亦非阴虚、血虚等虚热之证，其所治者，乃气虚、阳虚所致之发热。气虚、阳虚所见之发热，与外感发热、热甚不休表现不同，常见低热，时发时止，且手心热甚于手背，不同于外感之手背热甚于手心。亦有高热，见蒸蒸发热，热势不休并汗出者，但必兼有气短乏力，语声低怯，面色无华或黯淡，精神萎，食欲不佳，大便常溏薄，脉虚大或虚数无力［9］。

2．3 甘温除热机制脾胃气虚，可生大热，历代医家对此有3种主要共识：一是脾胃气虚导致清气不升、浊阴不降，清浊相干，谷气不行，混于胃中，郁而生热；其次是由于脾胃气虚，元气不足，导致阴火上冲，阴火伤及生发之气，日渐煎熬，导致血虚，血虚则气无所附，引起虚阳亢奋而外浮发热；三是脾胃之气下流，谷气不升，无阳以护其营卫，营卫不和则不任风寒，乃生寒热。甘温除热实乃治本固正之法，并非甘温本身即能除大热也［10］。甘温所除之热，既非真热，亦非假热，而是属于机体功能失调所致［11］。

李东垣用补中益气汤以甘温除热，是以黄芪、人参、甘草、白术为主大补脾胃之元气，脾胃元气充足，而阴火自降［12］。甘温除热是一种治疗方法，凡方中有人参、黄芪、白术、甘草、大枣等味，或方中组成合乎味甘性温者皆属之。以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈［6］。

甘温除热的机制，历代医家均有自己的见解，其中柯韵伯总结得很好，凡脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪护皮毛而开腠理，不令自汗；元气不足，懒言，气喘，人参补之；炙甘草之甘以泻心火而除烦，补脾胃而生气。此三味除烦热之圣药也。佐白术以健脾，当归以和血；气乱于胸，清浊相干，用陈皮以理气，且可散诸甘药之滞；胃中清气下沉，用升麻、柴胡，气之轻而味之薄者，引胃气以上腾，复其本位，便能升浮以行生长之令矣。甘入脾胃，温阳益气，甘温剂者，即温补脾气之剂也，通过对脾胃阳气的补养，对升降出入的调整，使人体元气充沛，增强抵抗力，阴阳平衡，则热象自除［13］。

甘温除热法的结构应由以下三方面［14］组成：①温补中气，即用甘温补气；②调整升降出入，消除由气机、气化失常所产生的病理产物；③消除各种致热的病因。李东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中指出：“内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。实实虚虚，如此死者，医杀之尔。然则奈何？惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰‘劳者温之，损者温之’，又云：‘温能除大热’。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳！今立补中益气汤。”［15］

3 甘温除热的适应证及临床应用

脾胃为后天之本，脾胃虚弱则气血生化乏源，从而累及肺卫和元阳。因此，肺卫气虚和脾肾阳虚之发热，皆可考虑用甘温除热之法，正体现了《内经》中“虚者补之”“劳者温之”的治则。运用甘温除热法治疗发热证，必须以发热伴有神疲乏力等脾气亏虚、清阳不升的症状作为辨证要点，如果没有这个前提，则不是使用此法的适应证。所谓“有是证则用是药”，临床上运用甘温除热之法不必局限于内伤杂病，在外感热病中凡具备阳气虚损，均可大胆使用甘温药物［16］。

北宋名医钱乙在《小儿药证直诀》中，创立了白术散，又称七味白术散，是由人参、茯苓、白术、藿香叶、木香、甘草、葛根七味药组成的甘温之剂，具温脾健胃之功效，使中气得复升降之权，则虚热自退。清代名医叶天士不仅重视滋养胃阴，也非常重视甘温除热法的应用。在《临证指南医案·虚劳》121个病案中，运用甘温除热一法者就有19案。叶天士不仅根据病情，多处采用小建中汤、黄芪建中汤、人参建中汤、当归建中汤、补中益气汤等，以建立中宫，温运脾胃，而且巧妙地运用生脉四君子汤、归芍异功散、麦门冬汤去半夏等平补脾胃，并佐以甘凉濡润之品，治疗脾胃元气耗伤之内伤发热证［17］。

当代名医朱良春常选用六君子汤加减治疗劳倦内伤（包括情志、饮食、劳倦、房事不节等）及气虚，或气血两虚，或气血两虚兼夹外邪发热，兼夹瘀血发热等。正如当代名医邓铁涛指出：“对于虚实夹杂之证，除了可采用李东垣主张的补中益气汤为基本方外，还应根据中气虚弱之重轻，累及脏腑之多寡，兼夹证之有无等而辨证加减，灵活运用甘温除热法，其用方并不拘泥于补中益气汤。”故临床亦有用七味白术散、建中汤类、桂枝汤类、四君子汤类及归脾汤类等甘温除热［6］。

现代研究［13］表明，补中益气汤之所以能甘温除热、补中益气、升阳举陷，是因为补中益气汤对平滑肌运动具有双向调节作用，具有抗低氧、增强体力、改善蛋白质代谢、抗贫血等作用，同时，还能提高免疫力，降低肿瘤化疗的不良反应。补中益气汤在治疗虚热感冒、胃下垂、子宫下垂、脱肛及气虚发热方面，疗效已经得到了肯定。现代药理研究［18］也表明，甘温药除具有调节免疫功能、提高机体抵抗力的功能外，还同苦寒药一样，具有直接杀灭或抑制致病微生物及抗炎作用，如黄芪、当归、肉桂、红参、甘草等甘温药均有一定抗感染作用。

4 结语

综上所述，甘温除热的立法依据来源于《素问·至真要大论》的“劳者温之，损者益之”，其“热”因气虚、阳虚所致，本质属于寒，表象为假热，即真寒假热，因脾胃元气亏虚、气机升降出入失常、清阳不升、湿浊下流、下焦郁而发热，抑或中焦化源不足而致心血不足、心火独亢。甘温之法即运用性味甘温的方药温补脾气、调节气机、补气升阳、调理脾胃，使元气逐渐充盛，清阳得升，浊阴下降，阳升阴长，阴阳相维而热自退。临床应用该法的辨证要点是少气懒言、四肢乏力、纳呆便溏等脾气亏虚、清阳不升、湿浊下注的症状，该法适用于脾胃阳虚、中气下陷、水火升降失常或气虚、气血两虚、体虚（气虚、阳虚）、外感等所致的阳损及阴而出现发热的病证，现代临床更是广泛用于内科、外科、妇科、儿科、五官科等多种急性和慢性发热证，如产后高热、药物热、感冒发热、慢性粒细胞白血病发热等属内伤虚热者。

甘温除热理论为后世的内伤发热治疗提供了广阔的思路，在此基础之上推衍出补脾胃清湿热法、益中气祛余热法、健脾清肝治疗脾虚肝郁之热证法等，使发热的病机理论更趋完善与实用。故抓住补脾胃、益气血、调脏腑阴阳则热象自除。

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