ICU患者导尿管相关尿路感染危险因素的M eta分析

李月霞，郑丹丹，李 燕，尚应萌

（滨州医学院附属医院，山东 滨州 256600）

导尿管相关尿路感染（Catheter-associated Urinary Tract Infections，CAUTI）是指经尿道或耻骨弓上留置导尿管的患者，在无其他明确感染源的基础上，出现显著菌尿、临床症状和体征的尿路感染[1]。CAUTI是仅次于呼吸道感染的医院获得性感染，占医院获得性感染的30%～40%[2]，占医院获得性尿路感染的80%[3]。导尿管的存在与医院获得性尿路感染的风险增加有关，留置导尿管患者的尿路感染发生率约为15%[4]。入住ICU的患者病情危重，大多数患者留置导尿管，发生CAUTI的几率高于其他科室患者。CAUTI也被认为是继发性医院内血流感染的主要原因，17%的医院内细菌感染为尿源性[5]。

CAUTI一旦发生，轻者引起泌尿系统相关并发症，增加患者不适感，严重时还会出现治疗无效、反复感染以及感染扩散，增加治疗难度，给患者以及医疗机构都带来巨大的经济负担[6]。但是，关于CAUTI风险因素的报道存在分歧，Kim等[7]的研究认为年龄的增长与CAUTI高风险相关，而Vincitorio等[8]的研究没有发现显著性差异。Tyson等[9]的研究认为年龄的增长与CAUTI高风险相关，马新利等[10]的研究则表示没有显著性差异。当前，对于CAUTI危险因素的综合分析证据仍然存在不足之处[11]。本研究通过对CAUTI患者资料进行系统回顾和荟萃分析，探讨CAUTI的危险因素，为临床护理工作提供指导。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索中国知网（简称知网）、万方数据库（简称万方）、维普中文期刊数据库（简称维普）、中国生物医学文献数据库（简称生物医学）、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of science，检索时限为建库至2021年5月。检索词采用主题词与自由词相结合的形式，通过反复预检索最终确立中英文检索策略，英文检索策略：Intensive Care Unit OR ICU OR Unit，Intensive Care OR Intensive Care Units，CAUTI OR Infection，Urinary Tract OR Infections，Urinary Tract OR Tract Infection，Urinary OR Tract Infections，Urinary OR Urinary Tract Infection，risk factor OR relevant factors OR influencig factor OR Risk Scores。中文检索策略：监护室OR重症监护室OR重症，CAUTI OR尿路感染，风险因素OR相关因素OR影响因素。利用检索词检索完成后，手动搜索潜在相关研究进行补充。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究类型为观察研究，包括横断面研究、队列研究或病例对照研究。（2）研究对象为需要留置导尿管的重症监护室（ICU）住院患者，住院时间＞24小时。（3）结果类型包括以95%置信区间（95%CI）或比值比（OR）报告的CAUTI危险因素数据。（4）符合CAUTI诊断标准。剔除标准：（1）重复报道的研究。（2）数据不完整的研究。

1.3 文献筛选与资料提取

由两名研究人员按纳入与排除标准独立进行文献筛选和资料提取，如遇分歧则双方讨论解决或咨询专家意见。资料提取内容包括作者、年份、研究类型、病例组及对照组例数、CAUTI发生率、相关危险因素等。

1.4 文献质量评价

参考[12]非实验性研究的质量评估量表，针对前瞻性队列研究和回顾性病例对照研究，使用相适应的纽卡斯尔—渥太华量表[13]（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对研究质量进行评价，具体包括研究人群选择、可比性、暴露或结局；采用AHRQ推荐的质量评价标准[14]对横断面研究进行评价。

1.5 统计学处理

对提取的数据使用RevMan 5.3软件进行分析。计算并比较风险因素95%可信区间汇总估计值。当各研究之间没有统计学上显著的异质性（I2≤50%，P＞0.05）时，使用固定效应模型计算合并估计值；当各研究之间存在统计学上显著的异质性（I2＞50%，P＜0.05）时，使用随机效应模型。如果无法进行估计值的合并，则以描述性方式呈现结果。对于异质性较大的研究，进行敏感性分析，探讨存在异质性的可能原因。为观察研究结果是否一致，我们采用固定效应模型和随机效应模型切换模式，最后利用漏斗图观察是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索获取相关文献2 058篇，其中英文文献1 655篇，中文文献403篇。采用NoteExpress软件去除重复的417篇文献，阅读题目与摘要后剔除1 591篇，进一步阅读全文后，剔除研究数据无法提取、无法获得全文、研究对象及研究内容不符的38篇，最终纳入12篇文献[10，15-25]，共10 197例研究对象。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价（见表1）

表1 纳入文献的基本特征与质量评分

纳入的12篇文献中，回顾性分析5篇，前瞻性研究6篇，队列研究1篇。本研究纳入的文献质量评分均≥7分，为高质量文献。

2.3 Meta分析结果

将CAUTI的危险因素进行整合，对最终确定的危险因素进行了定量分析。结果显示，留置导尿管时间、年龄、糖尿病、既往抗生素使用情况、ICU住院时间、女性等7个因素中，糖尿病、既往留置导尿管采用固定效应模型，留置导尿管时间、年龄、既往应用抗生素、ICU住院时间、女性因为异质性较显著，采用随机效应模型。

2.3.1 既往应用抗生素与CAUTI有两项研究[22，25]报道了既往应用抗生素与CAUTI发生的关系，690名患者中发生CAUTI的95人，595人未发生CAUTI。对其结果进行合并，发现OR=0.16，95%CI（0.03，1.05），P=0.06，各研究间存在统计学上显著的异质性（I2=86%，P=0.009），其研究结果表明既往应用抗生素不作为ICU患者发生CAUTI的独立危险因素，见图2。

图2 既往应用抗生素与CAUTI的关系

2.3.2 留置导尿管时间与 CAUTI 有 9 项研究[15-17，19-22，24-25]报道了留置导尿管时间与CAUTI发生的关系，共7 607名患者，其中发生CAUTI的603人，7 004人未发生CAUTI。对其结果进行合并，发现OR=1.51，95%CI（1.33，1.71），P＜0.000 01，存在统计学上显著的异质性（I2=96%，P＜0.000 01），其研究结果表明留置导尿管时间可作为ICU患者发生CAUTI的独立危险因素，留置时间越长，ICU患者越容易发生CAUTI，见图3。

图3 留置导尿管时间与CAUTI的关系

2.3.3 年龄与CAUTI有4项研究[15.17.19-20]报道了年龄与CAUTI发生的关系，共5 657名患者，其中发生CAUTI的362人，5 295人未发生CAUTI。对其结果进行合并，发现OR=1.56，95%CI（1.11，2.19），P=0.01，各研究间存在统计学上显著的异质性（I2=79%，P＝0.003），其研究结果表明年龄可作为ICU患者发生CAUTI的独立危险因素，见图4。

图4 年龄与CAUTI的关系

2.3.4 女性与 CAUTI 有 7 项研究[15，18-19，22-25]报道了女性与 CAUTI发生的关系，共7 959名患者，其中发生CAUTI的594人，7 365人未发生CAUTI。对其结果进行合并，发现OR=2.27，95%CI（1.06，4.84），P=0.03，各研究间存在统计学上显著的异质性（I2=91%，P＜0.000 01），对其结果进行敏感性分析，剔除李海峰等[15]的研究后，各研究间没有统计学上的异质性（I2=6%，P=0.37），采用固定效应模型对结果进行合并OR=2.64，95%CI（1.99，3.49），P＜0.000 01，其结果表明女性ICU患者比男性ICU患者更容易发生 CAUTI，见图5。

图5 女性与CAUTI的关系

2.3.5 糖尿病与CAUTI有3项研究[19-21]报道了糖尿病与CAUTI发生的关系，共1 958名患者，其中发生CAUTI的172人，1 786人未发生CAUTI。对其结果进行合并，发现OR=3.22，95%CI（2.17，4.78），P＜0.000 01，各研究间存在统计学上的异质性（I2=17%，P=0.30），其研究结果表明年龄可作为ICU患者发生CAUTI的独立危险因素，见图6。

图6 糖尿病与CAUTI的关系

2.3.6 既往留置导尿管与CAUTI有两项研究[10，17]报道了既往留置导尿管与CAUTI发生的关系，共1 004名患者，其中发生CAUTI的101人，903人未发生CAUTI。对其结果进行合并，发现 OR=1.67，95%CI（1.31，2.12），P=0.01，各研究间不存在统计学上的异质性（I2=50%，P=0.16），其研究结果表明既往留置导尿管可作为ICU患者发生CAUTI的独立危险因素，见图7。

图7 既往留置导尿管与CAUTI的关系

2.3.7 ICU 住院时间与 CAUTI 有 5 项研究[10，15，17，23，25]报道了ICU住院时间与CAUTI发生的关系，共6 350名患者，其中发生CAUTI的461人，5 889人未发生CAUTI。对其结果进行合并，发现OR=2.69，95%CI（1.91，3.79），P＜0.000 01，各研究间存在统计学上的异质性（I2=99%，P＜0.000 01），其研究结果表明ICU住院时间可作为ICU患者发生CAUTI的独立危险因素，见图8。

图8 ICU住院时间与CAUTI的关系

2.4 发表偏倚检测

当Meta分析的研究个数≥10时，采用漏斗图进行分析。本研究以“留置导尿管时间”危险因素绘制漏斗图，结果显示图形两边分布不对称，存在发表偏倚。

3 讨论

3.1 做好留置导尿管期间的护理

本研究中，共有9篇文献探讨了留置导尿管时间与CAUTI的关系，结果显示留置导尿管时间越长，ICU患者发生CAUTI的风险越高[OR=1.51，95%CI（1.33，1.71）]。留置导尿管时间是CAUTI发生的独立危险因素，与梁芸等[26-27]的研究结果相同，考虑可能与导尿管作为异物会损伤患者尿道黏膜，破坏尿道的生理环境，损害尿道的防御功能，从而导致细菌更容易逆行到泌尿器官，引发感染[7，28]。此外，有研究报道，留置导尿管时间过长会增加生物膜形成的风险，而生物膜一旦形成则导致抗菌药物敏感性降低，从而引发CAUTI高发性和反复性[29-30]。本研究探讨了既往留置导尿管与CAUTI的关系，研究显示，既往留置导尿管是CAUTI发生的独立危险因素。置管次数增多会增加ICU患者发生CAUTI的风险，留置导尿管次数越多，越容易破坏尿道正常生理环境，降低对细菌的抵抗力，增加细菌感染风险。

3.2 关注高危人群

本研究结果显示，年龄是ICU患者发生CAUTI的独立危险因素，可能与随着年龄的增长，泌尿系统生理防御能力及免疫力逐渐减退，入住ICU的老年患者往往合并多种基础疾病，与卧床、活动量减少等因素有关[31]。此外，本研究发现，糖尿病患者发生CAUTI的比例是非糖尿病患者的3.22倍，糖尿病可作为CAUTI发生的独立危险因素，此研究结果与苏娜等[32]的研究结果相同，可能与糖尿病患者体内长期处于高糖环境，尿液中含糖量增高，为细菌的生长繁殖提供了条件，且糖尿病患者还存在粒细胞功能受损、尿路病原体对膀胱上皮细胞的黏附性增加的情况[33-34]。此外，血糖增高可使留置导尿管时尿路病原体在导尿管表面定植，促进生物膜形成，而糖尿病患者多伴有免疫功能低下，更容易使细菌逆行进入上尿道引发感染[21]。由于ICU患者的特殊性，一旦发生CAUTI很容易引发全身性感染，危及患者生命。本研究发现，女性患者发生CAUTI的比例是男性患者的2.64倍，女性可作为CAUTI发生的独立危险因素，此研究结果与Li等的结果[11]相同。考虑可能与女性生理解剖位置有关。与男性相比，女性的尿道更短、宽、直，且临近肛门与阴道口，其生理特点增加了尿路感染的几率[1]。此外，ICU患者长期卧床，生活自理能力较差，大多数人在床上排泄，这也增加了ICU患者发生CAUTI的风险。本研究显示，ICU住院时间越长，患者越容易发生CAUTI。ICU住院时间较长的患者病情较重，抵抗力较弱，而留置导尿管时间过长会损伤尿道黏膜，增加细菌入侵的机会。当前，对于抗生素的应用依然存在争议，抗生素治疗是目前控制感染的重要措施，但是长期应用广谱抗生素会导致细菌产生耐药性，降低机体抵抗力。本研究显示，既往应用抗生素不作为CAUTI发生的独立因素。考虑到本研究中涉及抗生素应用的文献仅有2篇，均为国外研究，且存在显著的异质性，建议在今后的研究中，增加对抗生素是否为危险因素的研究。

3.3 研究的局限性

本研究虽然严格遵循Meta分析的要求进行综合分析，但仍可能存在一些缺陷。例如，（1）只检测了公开发表的文献，未纳入灰色文献。（2）针对部分因素仅纳入2～3篇文献，文献数量较少。（3）纳入研究间存在异质性，个别指标研究结果不稳健，在一定程度上影响了结果的可信度。（4）部分研究报道了膀胱冲洗、前列腺增生、尿路结石等危险因素，但是涉及的研究较少，无法进行Meta分析，还需继续开展大样本的研究。以上4点均对结局产生不同程度的影响，故此Meta分析结果仍需进一步验证。

4 结语

明确导尿管相关性尿路感染的危险因素是预防和控制ICU患者发生导尿管相关性尿路感染的重要前提条件。本次Meta分析结果显示，年龄、女性、留置导尿管时间、既往留置导尿管等为CAUTI发生的独立危险因素。临床医护人员可以参照本研究结果，识别CAUTI高发人群，采取有效科学的预防措施，减少ICU患者CAUTI的发生，降低医疗费用。