多学科诊疗模式在不同阶段临床教学中的应用情况调查

王玉玺 裴广畅 曾锐 徐钢

精准医疗时代背景下，专科化乃至亚专科化是临床发展趋势，但不可避免给尚未完成系统锻炼的医学生、住院医师规范化培训学员的学习带来一定挑战[1-2]。多学科诊疗（multidisciplinary treatment，MDT）是以患者为中心，多个学科共同参与，诊断某种疾病进行定期临床讨论，各专科从自身学科角度对患者诊断和治疗提出意见，使患者获得最佳疗效[3]。MDT 有助于打破学科专业间知识壁垒，帮助处于学习阶段的医学生、住培学员重新整合“碎片化”知识，提高培养质量。本研究采取问卷调查方式对华中科技大学同济医学院附属同济医院不同学习阶段的医学生、住培学员对MDT 的知晓情况及参与情况的进行调查分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2020 年9 月—2021 年6 月期间华中科技大学同济医学院附属同济医院住院医师规范化培训学员（住培组）30 名，男女比例3 ∶2，平均年龄（23.5±0.72）岁；临床五年制实习医学生（实习组）30 名，男女比例8 ∶7，平均年龄（22.17±0.73）岁；临床五年制见习医学生（见习组）30 名，男女比例17 ∶13，平均年龄（21.13±0.50）岁。学生一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

通过向3 组对象发放调查问卷，调查问卷包括调查对象基本信息（年龄、性别）、MDT 知晓率、参与度、参加MDT 涉及学科（内科、外科、神经内科、妇产科、儿科，其中内、外科进一步细分下属学科）、病种（肝脏肿瘤、肺动脉高压、甲状腺疾病、妊娠高血压等）、是否对当前阶段学习有帮助、参加MDT 获益情况等。

1.3 观察指标

观察指标包括学员对于MDT 的知晓和参与人数；对于MDT 的评价：包括对当前阶段学习有帮助、可学习新知识、加深知识理解深度、提高学习兴趣、对于患者的诊疗有利共5 个项目，每项目分为较大帮助、部分帮助、无帮助三个选项。

1.4 统计学分析

文中样本检验等数据分析使用SPSS 22.0 统计学软件。整理问卷、编号后录入数据并核对，统计各组对MDT 知晓、参加人数，并计算知晓率、参加率，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

本次调查住培组发放问卷30 份，回收30 份；实习组发放问卷30 份，回收30 份；见习组发放问卷30 份，回收30 份；回收问卷均为有效问卷。

三组学员共90 名，整体学员对MDT 知晓率46.7%，其中住培组知晓程率66.7%，参与度高于实习组（43.3%）、见习组（30%），见表1，差异有统计学意义（χ2=8.304，P=0.016）。整体学员参加率为23.3%，其中住培组参加率50%，参与率明显高于实习组（16.7%）、见习组（3.3%），见表1，差异有统计学意义（χ2=19.379，P＜0.01）。对于华中科技大学同济医学院附属同济医院有精神专科参加的MDT，所有学员均不知晓（未列入表格）。

表1 不同临床阶段MDT 知晓与参加情况

参加过MDT 的学员共21 名，问卷调查显示所参加MDT 讨论申请学科以外科主导为主，其中参与肝脏外科主导MDT 为18 名，甲乳外科2 名，妇产科1 名，病种也以肝脏肿瘤为主（16 次），其他疾病包括复杂腹腔肿瘤（1 次）、腹腔感染（1 次）、甲状腺肿物（2 次）、肺动脉高压患者生产（1 次）。

对于参加过MDT 的住培学员进行调查发现，100%认为MDT 对于当前阶段学习有较大帮助（80.1%认为有较大帮助，18.9%认为有部分帮助）。具体获益包括学到新知识（100%）；加深知识理解深度（95.2%），提高学习兴趣（100%）。100%认为MDT 对于患者的诊疗有利（表2）。

表2 参与学员对MDT 评价[名（%）]

3 讨论

随着医学科学的发展，临床上对疾病诊断更加准确深入，治疗手段更加精准多样，临床医学的专业化，专科化快速发展。而随着精准医疗的快速推进，疾病诊疗新技术、新理论不断涌现，临床医生对某种疾病研究更加深入，众多医院在传统的二级学科乃至三级学科基础上，发展临床亚专科，以期充分发挥人才特点，逐步形成各具特色的专业组，使疾病治疗真正精准化。这种专业的细化对于患者诊疗、医生专业性提高、学科建设、医院发展大有裨益，但近年来专科的研究越深入越体现出各专业之间交叉的复杂性，对于处在学习阶段的医学生、住培学员，由于尚未形成对疾病的系统性认识，在各专科或亚专科学习期间易于忽视人作为有机整体，各器官或系统之间的相互关联。

MDT 模式有利于整合相关领域专业知识，解决综合医院难以兼顾“专”与“全”的困境，可帮助学员从整体角度看待疾病，摆脱专科孤立于器官、组织、细胞的桎梏。研究表明，MDT 在多个学科的住培教学、实习教学中均比传统带教具有优势。杨威等[4]研究发现MDT诊疗模式应用于ICU 住培教学中，可显著提高学员考核成绩，提高学员对教学模式满意度。邹兵兵等[5]发现对于住院医师的规范化培养，MDT 联合以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）具有较大的优势，值得推广。在国外MDT 应用最为成熟的肿瘤专业领域，国内研究同样证实MDT 教学模式对于肿瘤科临床住培教学有较大帮助[6]。国内学者也对MDT 模式在临床实习教学中的应用进行了探讨[7-10]，指出MDT 教学模式可以培养实习医学生的整体医学观和综合诊疗临床思维，加强疾病诊治技能、临床科研能力，培养和提升其医学人文情怀。在见习教学活动中应用MDT 模式，亦有研究人员取得类似教学效果[11-13]。

研究主要目的是评估华中科技大学同济医学院附属同济医院MDT 教学在不同阶段临床教学中的应用情况，调查显示华中科技大学同济医学院附属同济医院住培学员的MDT 知晓率、参与率显著高于实习组、见习组，可能由于住培学员全职投入临床学习，实习、见习组需要兼顾理论大课，临床接触时间有差异。华中科技大学同济医学院附属同济医院MDT 团队正处于发展阶段，目前以肝脏外科主导的肝胆胰疾病MTD 最为成熟，团队成员主要包括肝脏外科、肿瘤科、放射科、超声科、病理科、胆胰外科、感染科、消化内科、介入科及器官移植的主任医师。其他病种MDT 逐渐开展，例如肾上腺疾病MDT（内分泌科、影像科、泌尿外科）、头痛MDT（神经内科、麻醉科、神经外科、康复科）等。肾内科近期也与临床营养科等科室合作构建MDT 团队，并获批国家卫健委首届临床多学科管理及培训工具建设-慢性肾脏病管理模式研究项目。但与医院在MDT团队建设快速发展不相匹配的是，本次调查表明华中科技大学同济医学院附属同济医院的MDT 模式在临床不同阶段教学中的推广应用尚有较大提升空间，在住院医师规范化培训、实习、见习三种临床阶段的学员中，住院医师规范化培训学员知晓率、参与率最高，也仅半数左右，而根据参加学员的反馈，MDT 模式对学员的教学有很大帮助，因此医院在加速临床建设同时，应加强教学模式的改进，投入更多精力提高不同临床阶段的教学水平。同时进行教学效果考核，科学评价教学效果。

20 世纪90 年代美国提出MDT 概念，经过20 余年发展，在国外得到极大重视和关注。我国MDT 模式起步较晚，目前尚无形成统一规范。一方面对于MDT 重要性认识不足，传统医疗模式下单个领域医师对于自身专业能力过度自信，未能认知疾病的未知领域远大于已知领域。另一方面，MDT 尚缺乏规范操作流程，国内还没有有效机制对MDT 模式的建设及运行进行指导。华中科技大学同济医学院附属同济医院近年来加大对MDT建设投入，推进MDT 规范化，其中肝脏外科MDT 已初步形成特色，有助于为其他MDT 协作组的组建运行提供宝贵经验。大量研究证实MDT 不仅使临床获益，还可使临床教育得到有效提升，因此，在医院完善MDT模式的建设运营同时，应同步加强MDT 模式在临床教育各阶段的应用。

医学教育是一个连续过程，临床见习、实习、住院医师规范化培训是当前医学教育的主要道路。本次调查表明MDT 模式有助于各阶段学习人员加深对疾病认识，提高学习兴趣。但在临床学习各阶段的推广度有待提高，首先学校、医院教学部门应于教学计划层面进行改进，将MDT 教学加入教学计划；其次，临床科室制定带教制度，选择经典病例，及时通知学员早期了解病例，参加MDT 讨论；第三，讨论结束后安排学员组内讨论，整理病例核心问题。由于客观原因，MDT 不如普通教学查房频繁，参与人数过多影响临床工作运行，均导致目前MDT 模式无法保证每一个学员接受同一病种的学习。但MDT 模式归根结底是锻炼学员对疾病认识的整体观，科学安排学员的参与，是MDT 模式在临床各阶段教学中推广应用首先应该解决的问题。

随着传统医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，综合医院患者的心理问题日益突出，医院对患者心理状态的评估越加关注，但仍有很多非精神科医务人员及患者对于心理疾病认识不足[14]。而在实际临床工作中，罹患器质性病变患者常常合并心理问题，尤其以慢性病如心内科、肾病内科、疼痛科、肿瘤科患者为典型[15-17]，临床工作中往往只重视患者身体病变的诊疗，而忽略了患者应激状态下心理创伤需要得到帮助的需求。临床带教老师对患者精神方面问题的忽视，容易对处于学习阶段的住培学员、实习、见习同学形成潜在影响，使教材上地对患者人文关怀流于形式。因此，精神专科积极参与多学科诊疗，有助于患者心理疏导、提升人文关怀、转变医学模式。推广精神专科参与的MDT 模式教学，有助于各临床阶段学生对生物-心理-社会医学模式有更直观的认识和体验，有助于未来医学人才学习对常见疾病患者心理状况的评估方法，对心理危机干预、常态监测、心理咨询、药物治疗有初步认识，了解转介精神科专科规范化治疗时机，逐步培养人文关怀精神，加速整体医疗模式的转变。本次调查发现华中科技大学同济医学院附属同济医院仅头痛MDT 团体有神经内科精神专业医师参加，但调查学员均对该团队不知晓，这也是值得医院未来MDT团队建设、教学模式推广加强的地方。临床教学改革不仅要提升学生的理论水平、临床操作技能，还应加强其人文关怀精神，精神专科参与的MDT教学则对这一常规教学模式的短板可以起到极大的补齐作用。

综上所述，MDT 模式有助于提高不同临床阶段教学质量，提高学员学习兴趣，培养正确临床思维，加强团队意识，因此医院应当应加强MDT 学科的多元化、规范化建设，同时积极地将MDT 引入不同阶段临床教学，从而提高医学人才的临床决策能力。本次调查结果显示华中科技大学同济医学院附属同济医院MDT 模式在住院医师规范化培训临床教学阶段的应用较为广泛，且学员反馈教学效果良好，但在实习、见习阶段的推广仍有较大提升空间，未来可将MDT 模式教学常态化，并增加更多MDT 学科，使各临床阶段学员均得到较好的学习体验，同时可推进精神专科在多学科诊疗中的参与并应用于教学，加强各临床阶段学生的人文精神培养。本文主要调查关于MDT 对教学的影响为学员主观反馈，尚缺乏教学成绩等客观指标，建议教学医院推进MDT 教学的同时，进行教学效果考核，以科学评价其教学效果。