PBL教学法在临床住培生“肩袖损伤”教学中的应用

包家鹏 冉季升 蒋利锋 胡鹏飞 熊炎

以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）于1969 年由美国的Barrows 教授首创，最早在医学领域广泛应用，后被大家所熟知。PBL 教学模式通过以问题作为导向来设计整堂课程，强调的是要调动起学生的积极性，与学生为核心展开学习，这要求老师在课堂上不能过度操纵课堂，要把学习的主体给到学生。以问题的形式，不断调动学生参与到学习中[1]。PBL 教学法的核心是以问题作为核心来引导学生进行学习，作为一种比较新的教学方法，目前在国际上已经得到了许多地方的认可，通过PBL 教学法能够有效地提高整个教学的质量与学生的综合素质[2-4]。早在1986 年，我国就把PBL 教学法引入进来，主要也是在医学上应用较多。然而，直到今天PBL 教学法在实际应用当中仍旧存在一些问题[5-7]。因此，文章通过设计PBL 教学法在临床住培生运动医学课程 ——“肩袖损伤”病例教学中的具体作用，分析和总结其对比传统教学方法的优势，对今后临床住培生课程教育起到实际借鉴作用。文章将会通过一个具体案例对比，即传统的教学模式与PBL 教学模式在运动医学“肩袖损伤”病例教学中的应用对比，从而分析出哪种教学模式更加适合运动医学的教学，PBL 教学法的优势及问题所在。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取浙江大学医学院附属第二医院骨科2020年9 月—2021 年3 月参加规范化培训的60 名学员作为研究对象，将其随机分为两组。对照组30 名，男22 名，女8 名，年龄22～27 岁，平均（24.13±2.12）岁。观察组30 名，男25 名，女5 名，年龄21～28 岁，平均（25.05±2.61）岁；两组在性别、年龄等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

将2020 年6 月—2021 年1 月这半年内浙大医学院附属第二院医院骨科，关节与运动医学病区轮转的60名临床一二年级住培学生作为试验对象，将这60 名学生根据平时成绩合理分成两个班，一个班采用较为传统的教学方法，另一个班采用PBL 教学法，两组进行比较。在进行教学一段时间后，将两组学生的成绩进行比较和分析。为了保证整个试验的准确性，会尽量控制其他变量的存在，对于教学资源、教材等变量都进行严格控制，以免产生不必要的影响，破坏试验结果的准确性。

在试验之前，首先要完成问题的设计。PBL 教学法倡导基于问题的学习，以问题为基础，以学生为主体。设计问题在整个教学环节中非常重要，是PBL 教学的重点、关键。教师依据学习内容提出科学的、合理的问题，所提出的问题应该是结构不良的，开放的，真实的。问题应该结合课本内容与以前的知识相衔接，与学生的学习生活实际密切相关，难度要适中[8]。

“肩袖损伤”属于是典型的运动医学病例，以肩袖损伤为例进行分析，能够有助于学生对肩关节解剖有所了解，学习肩关节肌群组成，以及对肩关节的运动方式、范围和查体有一定的了解，对肩袖损伤疾病的诊断、鉴别诊断和治疗原则做到充分知晓。其教学难点主要有以下方面：肩关节解剖，肩袖损伤的临床诊断及鉴别诊断，以及肩袖损伤的治疗原则和方法。

本次的教学将会围绕以上教学难点，提出以下三个问题，以问题的形式带入到本次的教学当中。

病例：在2012 年全国游泳大赛中尽斩锋芒，勇夺三冠王的陆滢，有着不容小觑的实力，曾代表国家队出战奥运，但是在一次赛后，她不慎倒地下意识地用手支撑，由于姿势和发力问题导致肩关节拉伤，并且对她之后的训练造成了很大的影响，甚至无法开展正常的训练。

问题1：请问陆滢这次的肩关节拉伤属于是什么病，其临床表现为？

问题2：肩袖的解剖组成？各肌腱的具体功能？肩袖损伤的诊断及鉴别诊断

问题3：具体的治疗原则是什么？目前治疗上有哪些新进展？

课程的重点内容是肩袖损伤的临床诊断与治疗原则。教师在给学生讲解时，一定要避免枯燥无趣的课堂，要做到将学生作为课堂主体，教师要处于一个引导者的位置，在提出问题后，将时间留给学生讨论，让他们以小组的形式进行资料收集和信息整合，并根据已有信息给出最终答案，教师在对学生的答案进行评价或修正。

教学实施：（1）形成学习小组：PBL 教学法在实施之前要先对学生进行分组。本次研究涉及各班学生30名，在分组之前要深入了解每一个学生，及时了解每位学生的能力与不足之处，在进行分组时，要尽量保证两个分组的学生能够达到各项能力均衡。大分组做完之后，要进行小分组，将30 名学生分为六组，并选取出一位小组长和一名记录员。小组长主要负责带领组内成员进行各项活动，记录员则是主要负责对活动具体情况进行记录。在分组完成后，对于PBL 教学组的学生，教师要进行PBL 深度讲解，使学生对PBL 教学法有更深入的了解。（2）执行解决问题：在执行过程中，小组长有着至关重要的作用，小组长要带领组内成员完成各项任务，解决已有问题，对于每个问题都进行深入的研究与分析，记录员要将整个过程进行记录。教师不能过多的对各个小组进行规定，要充分发挥小组成员的能力，发散自己的思维，让他们都能够无限制的参与到问题的研究当中，当小组成员对问题有了大致方向或答案时，教师以引导者的身份对学生进行引导，帮助学生自己找到最终答案。最后教师根据大家的讨论和实际情况，制定出下一步的学习计划。

1.3 观察指标

在展示阶段，主要是通过语言讲解和ppt 图片相结合，将本组内所讨论的成果直观的展示出来，由其他小组进行评价和建议，各小组在交流与分享中不断补充、总和自己组内成果，最终得出结论。由组内组长进行材料的书写。

本阶段主要是教师对学生所讨论成果进行评价，首先要对学生所做出的成果进行肯定和鼓励，提高学生的学习积极性，随后再对整个过程和成果进行总结评价，指出不足之处，让学生再进行修改和提升。

教师评价结束之后，学生也要根据最终成果进行互评和自我评价，以便于之后进行自我提升。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

本阶段学习结束之后，由教师为主导，对两组学生进行测评，并将最后的测评数据进行汇总分析。

测评主要分为两部分，第一部分主要是学生主观方面的测评，比如说学生在学习过程中所表现出来的态度和主动性，这一部分主要是教师通过实际观察做的书面评定。通过结果可以看出，PBL 教学组的学生改变了往日学习的态度和方式，对于知识的掌握也要好于传统教学组。在整个教学过程中PBL 教学组学生对问题的发现，课堂参与的积极性也要高于传统方法教学组（见表1）。

表1 两组学生的学习情况评价表比较[名（%）]

第二部分是理论考试，为考察学生的知识掌握程度和运用能力，结合教学内容，教学大纲，教学目的进行有关肩袖损伤课题的笔试考试，满分100 分。根据PBL教学组与传统方法教学组学生的考试成绩，分析统计所得数据如下：基础部分考试成绩两组间差异无统计学意义（P＞0.05），而扩展部分考试成绩，PBL 教学组成绩显著优于传统方法教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

由表2 可以看出，在基础部分的学习上，两组的成绩并没有出现较大的差异性，但是在扩展部分，可以明显看出PBL 教学组成绩要高于传统方法教学组，通过研究发现，基础部分主要来自课本上的知识，两组使用的同一版教材，不会出现太大差异，但扩展部分的知识主要是来自于学生自主的课外资料收集和查找，PBL 教学组学生更加主动积极，因此在最终成绩上也会较为优秀。试卷扩展部分的成绩和总成绩相比较传统方法教学组就有了明显的提高，成绩也相对稳定。总的来说通过PBL教学法，学生学习的过程和学习效果各个方面都比以前有了更加突出的表现。

表2 学生理论成绩比较（分，）

表2 学生理论成绩比较（分，）

3 讨论

3.1 在运动医学教学中实施PBL 教学遇到的问题

3.1.1 缺乏有效的教学方式

PBL 教学中以问题为导向进行教学，需要调动学生的积极性，但是许多老师还是在用着传统的教学方式来教导学生，只要求学生把知识记住，并不要求学生的积极参与，但是这种教学方式显然不能满足PBL 教学的要求，缺少有用的教学方式，学生没有办法在学习中很好的对所学知识进行理解，处于一个非常被动的状态[9-11]。

3.1.2 学生还未完全适应新的教学

PBL 教学法中学生是学习的主体，教师更多的是起到引导的作用，PBL 教学法和传统的教学方法有很大的区别[12-13]。而之所以现在PBL 教学法在运动医学教学中没有办法很好的开展，除了老师有着一定的原因之外，学生自身也有着很大的原因，主要是在高中学习阶段，学习方式都是被动式的、死记硬背式的，这就导致学生一直以来都缺乏主动学习的能力，一直处于被动的学习状态之中。当教师要在课堂中运用PBL 教学法，让学生主动参与到学习中时，学生会变得很被动和茫然，因为他们早就习惯了传统的教学，转变新的教学方式学生短时间无法接受，难以适应新教学，很有可能在实施PBL教学一段时间后，学生的学习反而会变差。

3.1.3 缺乏良好的教学环境

PBL 教学法强调的一点是情景学习，指的是在学习的过程中，教师不仅是在课堂上简单的把知识传授给学生，还应当把所学的知识与实际的场景进行结合，要把知识落到实际当中，加强学生的理解，特别是运动医学教学，更是要超越课本知识，非常注重与实践的结合。但是当前许多的教学场所，临床实践中患者的不信任及隐私保护，以及在硬件设施上都并不到位，缺乏试验设备和教学器具，教师没有办法很好的把知识与实践相结合，加强学生对知识的理解。

3.2 PBL 教学法在运动医学教学中的应用策略

3.2.1 引入小组学习 改善教学方式

PBL 教学法中强调了要进行小组学习，因此在目前探索基础上，应当通过分组学习的方式，教师在上课的时候，就可以通过制定主题的方式，各小组之间围绕着这个主题展开相关的内容搜集，然后各小组之间再进行答辩。

小组学习的教学方式，一是能够充分培养学生之间的合作能力，让学生感受到团队的力量；二是能够调动课堂的氛围，让学生的学习变得有趣起来，并且在这种有趣的学习氛围中，学生从被动学习状态转变为主动学习的状态。

3.2.2 转变教学观念，调动学生的积极性

PBL 教学的运行方式包括五个环节，分别是：提出问题——建立假设——收集资料——论证假设——总结。PBL 教学法把整个学习过程放在有意义的问题情境当中，以学生讨论为主，甚至可逐渐推广线上手段比如微信、讨论群组等实时交流讨论[14-15]。教师应该转变原有的传统观念，在教学活动中除了承担知识的传授者、讲授者之外，还应该是学生学习上的引导者，激励和促进学生学会学习。教师要适当的对学生进行指导，跟踪评估学生知识点的掌握程度、个人与学习小组学习能力等，及时给予学生鼓励，肯定他们的学习成果，善于倾听学生的发言和意见，相信学生的能力。只有教师主动摆好自己的位置，转变教学观念，才能提升PBL 教学法的运用能力。

3.2.3 PBL 教学硬件要及时更新

PBL 教学法对硬件、软件设施的要求都比较高，要想促进PBL 教学法有效实施，教学场所应该足够重视，投入一定的资金加强教学环境建设[16]。为保证PBL 教学效果，方便教师指导和成果展示，一定要严格控制上课人数，还要大力添置必要的教学设备、试验设备、教学仪器，为学生提供讨论的一对一的桌椅，增加学生讨论的时间空间，促进了PBL 教学法的有效实施。

综上所述，PBL 教学法在临床住培生运动医学课程教育——“肩袖损伤”章节中的效果，显著优于传统教学方法，今后可作为临床住培生运动医学教育的优势方法予以参考。