基于成果导向教育理念在心肺复苏实训中的应用与研究

高玉广 钟洁 黄德庆 张元侃 王政林 胡嗣钦 黄夏冰

心脏骤停是世界范围内最主要的死亡原因，是严重的公共卫生问题[1]。中国每年在院前发生的心脏骤停就高达54.4 万起[2]。心脏骤停存活率与患者是否尽早得到高质量的心肺复苏密切相关[3]。目前针对医学生实训课程主要采取的单人徒手心肺复苏术与实际临床救治存在较大差距，难以帮助学生做心脏骤停患者的抢救工作。成果导向教育（outcome based education，OBE）是一种以学生的学习成果为导向的教育理念，倡导学生最终学到了什么远比学生怎样学习重要[4]。OBE 理念和传统的教学逻辑不同[5]，OBE 主张教学目标是让学生获得相应的能力，强调学生的主体地位。项目前期也进行了基于OBE 理念在急诊见习中的实践应用，获得满意效果[6]。基于心肺复苏实践的情况，项目在OBE 理念下，对心肺复苏实训进行改革，提高了学生的临床技能，也提高了教学效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020 年9 月—2021 年1 月，选取广西中医药大学大三级医学生170 名，根据SPSS 23.0 统计学软件产生的随机数列，将学生分为OBE 教学组和传统实训组。传统实训中，男生40 名，女生45 名，年龄20～25 岁，平均（24.20±2.23）岁。OBE 教学组，男42 名，女43 名，年龄21～26 岁，平均（23.89±1.89）岁。两组资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教学目标的确定

遵循反向教学设计，除了传统心肺复苏教学中包括的心脏骤停的快速识别、高质量胸外心脏按压、口对口通气外，心肺复苏中呼吸支持技术、心律失常的处理、除颤仪和AED 的使用、复苏药物的使用等也是重要教学目标，详见表1。

表1 基于OBE 理念的心肺复苏实训课程教学目标

1.2.2 教学内容的确定

根据教学目标，制定教学内容。不仅包括传统实训课程中单人徒手心肺复苏所包括的心脏骤停原因分析、判断施救环境安全性、心脏骤停的快速识别、高质量的胸外心脏按压、口对口通气以及疗效评估外，主要还包括以下内容。

复苏药物的使用、经口气管插管、简易呼吸器的使用；目击心脏骤停/非目击心脏骤停以及低氧所致的心脏骤停/非低氧所致的心脏骤停所应实施的通气策略；心脏骤停常见心电图表现的识别和处理、除颤仪及AED的使用、人文关怀和医患沟通等。

1.2.3 教学实施

心脏骤停的常见病因及快速识别、高质量心脏胸外按压和经口气管插管、人工通气策略通过PPT 讲解、视频学习和模拟人现场实操完成。复苏过程中各类心律失常的处理首先通过PPT 讲解，然后进行心电图判读的练习，最后通过在高级模拟人上进行实践，实践内容包括电除颤仪和AED 的使用、抗心律失常药物具体的使用，即场景模拟教学及实践。

1.3 观察指标

采用Kahoot 线上互动平台进行知识目标教学效果的评价。Kahoot 平台可以设置每道题的答题时限，在答题结束之后，平台会对答题情况进行分析，利于总结分析。采用高级模拟人进行技能及情感的教学评价。考核前设置高级模拟人的病情变化，只有设置的每个抢救环节的处理正确且及时，抢救才会成功。同时通过团队心肺复苏，可考察学生的团结协作能力及大医情怀的表现。学生5 名为一组在高级模拟人实施心肺复苏，模拟人恢复自主循环则定义为抢救成功，即考核通过。

1.4 统计学软件

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

经比较，两组学生一次性通过考核人数的组间比较，OBE 教学组优于传统实训组，差异有统计学意义（P＜0.05）；总通过考核人数组间比较，OBE 教学组优于传统实训组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组学生一次性通过考核人数及总通过考核人数相比[名（%）]

3 讨论

心脏骤停存活率低，高质量的心肺复苏可以提高心脏骤停存活率[7]。随着心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）技术在不断发展和进步，包括自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED）在公共场合的投入使用，心脏骤停患者抢救成功率有了一定的提高，但总存活率在不同国家和地区存在较大区别。美国院前心脏骤停患者的出院存活率为10.6%，其中西雅图的存活率最高，达30%。亚太地区的院前心脏骤停出院存活率低于美国，仅为0.5%～8.5%[8-9]。在中国这一比例更低，院前心脏骤停的出院存活率为1.3%[10]。心肺复苏尤其是院内心肺复苏涉及一系列的抢救措施，包括胸外心脏按压、通气支持、恶性心律失常的处理、复苏药物的使用等。但目前国内医学院校针对学生所进行的心肺复苏培训大多仍为单人徒手心肺复苏术，而单人徒手心肺复苏术培训重点在于胸外心脏按压以及口对口人工通气，这与临床上心脏骤停的实际抢救存在较大的差距[11]。单人徒手心肺复苏术更适合大众普及，对医学生仅进行单人徒手心肺复苏术培训将难以帮助学生在未来临床工作中好做心脏骤停患者的抢救工作。因此，针对医学生毕业后的实际临床工作需要，制定适应临床要求的教学目标，并使学生达到这些目标，对于提高心脏骤停患者的存活率以及提高医学生毕业后的工作能力都尤为重要。

美国学者Spady 在1981 年首次提出OBE 理念并获得教育界的广泛认可和重视，成为多个国家教育改革的重要理念。OBE 理念在我国发展较晚，2016 年我国正式成为“华盛顿协议”成员，随后采用OBE 理念引导工程教育改革，OBE 理念才在我国的教育领域发展起来。OBE 理念要求教师必须清楚学生毕业时或完成某门课程后应要达到的水平或需要掌握的技能，然后进行教学设计，保证学生达到这些教学目标[12]。教师在制定教学内容和教学设计的过程中遵循反向设计原则，即以最终学习成果为出发点，由最终成果决定培养目标，强调教学的出发点是能让学生获得什么能力或达成什么成果[13]。OBE 理念目前已经成为医学教育的基本教学理念，OBE理念[14]强调学生最终学到什么比如何学、如何教更为重要，学生必须具备的各种能力来决定教育目标、内容、策略和评价方式，这符合医学生培养的最终目的。教学实施结合临床抢救的实际情况，反向进行教学设计，制定符合临床要求的教学目标，并制定相应的教学内容和实施方案。

单人徒手心肺复苏注重心脏骤停的识别、高质量胸外心脏按压及口对口通气等几个方面的教学，考核重点也集中在这几方面。基于OBE 的心肺复苏实训在此基础上结合临床救治的实际，重点进行复苏过程中心律失常的处置、复苏药物的应用指证、不同情况下的通气策略等，这些环节直接影响抢救成功率。比如以往心肺复苏教学中常常着重讲授按压和通气比为30 ∶2，着重讲授并练习口对口通气。但实际在院外实施徒手心肺复苏时，给患者口对口通气存在被感染或毒物传播等风险，同时也存在施救者不愿进行口对口通气的可能，另外并非所有患者都需要立即人工通气，不恰当的人工通气会降低抢救成功率。

研究根据临床工作实际需求，结合教师的临床经验，基于OBE 理念制定教学目标，相对于大多数传统心肺复苏的教学目标，本课程采用信息化手段，课前通过“雨课堂”发布微课视频，学生预先复习体循环和肺循环的解剖和生理。采用PPT、表格讲述何种情况可以单纯胸外心脏按压，何种情况必须进行人工通气，应用简易呼吸器、单向阀面罩等讲授及练习如何安全有效地进行人工通气，使学生对于心肺复苏时的人工通气环节达到“知其然，知其所以然”。本研究对于教学目标主要进行了以下教学改革。（1）强调掌握引起心脏骤停的十类原因：一方面，清楚地掌握引起心脏骤停的原因有利于

进行早期的预防和干预，尽可能避免心脏骤停的发生；同时在心肺复苏阶段能够熟练分析病因，并努力解决病因，提高抢救成功率。（2）正确陈述心脏骤停与猝死的区别：心脏骤停与猝死这两个概念目前还存在混淆的情况。心脏骤停指的是各种原因导致心脏射血功能停止，发生心脏骤停医生要做的是进行高质量的心肺复苏。而猝死是死亡诊断，已是临床的终点。要让学生掌握这两个概念的内涵，避免出现医疗纠纷。（3）正确描述口对口通气的风险：传统单人徒手心肺复苏较少强调口对口通气的风险，强调如何快速评估口对口通气的风险，能够一定程度保护施救人员；强调如何判断口对口通气时何种情况属于高风险及种情况属于低风险，能够鼓励大家积极施救。（4）正确描述不同情况下人工通气的策略：不同类型的心脏骤停所需要的通气策略不同，并非所有患者都需要立即通气支持，如目击的心梗患者突发心脏骤停，高质量胸外按压和除颤的实施顺序则优于通气支持；而对于低氧血症所致的心脏骤停，尽早实施通气支持则非常重要。所以通气支持在心肺复苏过程中时极为重要的，对于不同类型心脏骤停患者实施相应的通气策略，可以提高抢救效率，提高患者恢复自主循环的几率。（5）正确描述心脏骤停时可电击心律的心电图表现：尽早正确地除颤可提高心脏骤停存活率，因此准确且快速地识别心肺复苏过程中可点击的心电图表现尤为重要，强调学生需要掌握从心电监护仪上识别心室颤动和无脉性室性心动过速。（6）准确使用简易呼吸器进行通气支持：简易呼吸器在心脏骤停以及呼吸衰竭等疾病的抢救中作用重大，尤其是在院前急救的时候。但目前现状是很多医学生并没有掌握使用简易呼吸器进行高质量的通气支撑。强调学生准确使用简易呼吸器进行通气支持，不仅能够提高心肺复苏成功率，也可以提高其他需要通气支持的疾病的抢救成功率。（7）准确实施气管插管术：虽然目前的临床证据提示，院前心肺复苏时，是否建立高级气道并不影响心脏骤停患者的结局。但需要注意的是，目前的临床证据仅基于已有的临床观察，而一切临床观察都是抽样研究，医生需要强调抢救时的个体化原则，当患未建立高级气道时通气质量低，这种情况则提示需要建立高级气道，目前最常见的方式就是气管插管，故强调学生需要掌握气管插管术。另外，实施机械通气，若等相关科室会诊行气管插管，则可能错过抢救时机。（8）准确处理心肺复苏过程中常见的心电图表现：心肺复苏过程中，自主循环恢复前，心电图表现可分为可点击心律及不可电击心律；自主循环回复后，患者仍可能出现各种心律失常，若不及时干预，患者很可能再次出现心脏骤停，故强调学生需要掌握整个抢救过程中常见的心电图表现的正确处理方式。如患者出现室性心动过速，首先要判断患者是有脉搏还是无脉搏，无脉搏则进入心肺复苏抢救流程，而非直接进入心律失常的抢救流程。（9）正确应用除颤仪及AED：尽早除颤可提高患者存活率，在能够快速、正确识别可点击心律基础上，学生还需要掌握如何准确、有效、安全地使用除颤仪。另外，随着AED 在公共场所的投入使用，医学生也应该熟练掌握AED 的使用方法。（10）准确应用复苏药物：高级心肺复苏中，复苏药物的应用也极为重要，且心肺复苏药物使用的指南推荐意见不断更新，是学生掌握最新推荐意见，并掌握指南获取方法，对学生未来的临床工作具有现实意义。（11）增加学生的团队意识，培养学生悲悯为怀，精益求精的大医情怀：心肺复苏的实施是个团队工作，尤其是院内心肺复苏的实施，强调培养学生的团队意识和合作意识，并通过成功案例实施思政教育，提高学生的医学情怀。

经过教学评价，提示基于OBE 理念的心肺复苏实践能够提高学生心肺复苏抢救成功率。经分析，两组学生未能通过的主要原因是复苏过程中恶性心律失常处置不准确，或因为不恰当的通气策略耽误了心律失常的及时处理。如何处理抢救过程中不同的心律失常直接影响到抢救成功率，但这部分的教学内容在以往的实训模式中并未得到足够的重视。通过使用心电图图谱、除颤仪及高级模拟人，采用“血流动力学是否稳定、快慢心率、宽窄QRS 波”作为抢救的重要参考要素，使学生能够快速准确地实施抢救。OBE 理念近些年在我国医学教育领域得到了越多越多的重视[15]。教学实践方面，学生课前预习或线上学习的时间相对增加，实施过程要注意课时的合理分配。还需要注意如何有效地帮助和保障学生达到教师制定的教学目标，合理制定预期教学目标是重点，遵循“必需、够用、实用”的原则。同时制定与教学目标相应的教学内容和方法，根据课程内容要求和学生特点，以学生为主体，教师为引导，多种教学资源及方法结合，保障预期教学目标的实现。

围绕OBE 理念关注的五个问题，即想让学生取得的学习成果是什么、为什么要让学生取得这样的学习成果、如何有效地帮助学生取得这些学习成果、如何知道学生已经取得了这些学习成果、如何保障学生取得这些学习成果，以及OBE 理念实施的四个原则：清楚聚焦、扩大机会、提高期望、反向设计，针对不同专业和课程，制定合理的教学目标和实施方法，将能够使学生进一步提高临床能力。本项目基于心肺复苏临床实践的实际情况，围绕 OBE 理念所关注问题以及实施原则，对心肺复苏实训课程进行改革，明确实训内容和培养目标，使学生确实掌握心脏骤停的临床救治技能，不仅提高了教学效果，也对提高心脏骤停的生存率有现实意义。