CBL结合OSCE教学模式在全科医学科教学中的应用

姬文灿 王参军 陈文姬

全科医学科课堂教学是医学生掌握全科专业知识的重要途径，是运用理论指导临床实践的首要环节。而教学和考核是有机统一的整体，有效的教学模式可以培养学生的临床思维、提高解决临床问题的能力；客观且结合临床实践的考核方法有助于学生正确的评价自己的临床能力。全科医学是一门理论性、实践性很强的临床学科，随着社会发展，传统的教学模式已不能满足全科医学科的人才培养，东南大学附属中大医院全科教学中启用以案例为基础的教学法和客观结构化临床考试。以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）基于以问题为基础学习（problem-based learning，PBL）的原理，CBL 开展以学生为主体的同时进行启发优化的教学模式，克服了PBL 存在与临床实践割裂的相关问题，可以充分激发医学生自主学习和实践运用能力[1-3]。既往的临床教学考核，主要是出科考试结合床旁考核，着重于理论知识，存在评价方式单一、不全面、形式不灵活等缺点，易使教学和临床实践脱节[4-6]。客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）是1975 年由邓迪大学Harden 博士提出的一种新的考核理念[7-8]，已在世界许多国家和地区广为运用[9]，我国在20 世纪90 年代初引进OSCE 来测试医学生的临床能力，从客观角度评价学生。OSCE 基本思想“以操作为基础”，基本流程是在模拟临床场景下，使用模型、标准化病人或病人测试医学生的临床能力。CBL 联合OSCE 应用于全科医学的教学模式鲜有报道，在东南大学附属中大医院全科住院医师规范化培训中采用此教学方法，这对全科教学是一项有意义的改革，可以提高学生临床思维和实践能力，取得了积极效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年12 月—2021 年1 月在某院进行全科医学住院医师规范化培训的58 名住培生为研究对象，采用随机数字表法分为试验组29 名和对照组29 名，试验组男生15 名，女生14 名，本科学历25 名，研究生学历4 名，年龄25～35 岁，平均（27.52±0.53）岁；对照组男生14 名，女生15 名，本科学历26 名，研究生学历3 名，年龄26～35 岁，平均（27.34±0.48）岁；两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

试验组：采用CBL 联合OSCE 教学模式。（1）典型病例的选择：利用《全科医学》《住院医师规范化培训全科医学科示范案例》等书籍及中国知网、万方等数据库搜集了大量的有关案例式教学的资料，进行筛选，重新修订，编写适合全科医学科特色的案例集，其特色为结合临床病人的具体情况，要求模拟临床病例的剧本应人性化、生活化，应结合群体与社区、行为与伦理、生命与科学，每一部分均隐藏许多“问题”或“设想”，让学生展开讨论。选择冠心病、糖尿病、高血压病、缺铁性贫血作为典型病例。（2）CBL 教学过程：一般6～8名住培生为一组，每组确定一名组长，负责督促学生自学、查阅资料、组织讨论等，选择有临床及教学经验的教师主持课堂，主要起启发、引导、控制节奏的作用。每周选择一个典型病例，课前3 天下发病例并提出相关问题，安排学生复习该疾病的理论知识，同时以问题为基础、以小组为单位进行组内讨论，让学生对该疾病有初步认知。课堂中以CBL 的形式进行病例讨论，推选一名同学汇报病史，以学生发言的形式就有关发病特点、临床表现、实验室检查及治疗等进行讨论，重点进行有关全科特色的问题进行讨论，将疾病的前期预防、后期康复指导、心理指导及连续性照顾穿插其中；带教教师适当引导，使所有的学生都参与，最后教师总结处理流程并讲解相应的诊疗规范，可以补充本专业领域的新进展，课堂的教学时长60 min。（3）OSCE 培训：制定OSCE 考试内容，提前让学生熟悉考试流程和注意事项；考核病种的选择为全科临床常见典型疾病；培训具备表演能力的全科研究生为标准化病人（standard patient，SP）；分为在SP 病人上采集病史及查体、判读资料、书写病历、临床技能共五个考站，每站20 分，满分100 分，采用统一的评分标准，结合考官与SP 评分。其中在SP 病人上采集病史及查体的环节，SP 是评分员，是本环节的关键[10]。

对照组：采用传统的教学模式，即以教师带教为主，向学生讲授课程理论知识约30 min，在老师的指导下参与询问病史、体格检查等，整个教学过程以教师授课，学生听课并模仿为主，教学时长60 min。

1.3 观察指标

每一批学生在全科住培结束时，对两组学生进行考核，考核内容：（1）病例分析：包括病史采集、查体、辅助检查判读、病历书写、诊断、鉴别诊断及诊疗计划，总分100 分；（2）理论考试，总分100 分；（3）临床操作技能，总分100 分。发放调查问卷，调查两组学生对各自教学法的满意度及实验组学生对CBL 联合OSCE教学模式的评价。

1.4 统计学分析

以SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例分析

所有病例均为全科医学科常见病，在病史采集，查体，辅助检查判读、病历书写，以及是否提出合理的诊断、鉴别诊断及诊治方案方面，结果显示，试验组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组病例分析成绩（分，）

表1 两组病例分析成绩（分，）

2.2 理论考试

两组比较，对全科医学科常见病、多发病的基本理论知识的掌握情况，试验组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组理论考试成绩（分，）

表2 两组理论考试成绩（分，）

2.3 临床操作技能

临床操作技能考试为全科医学科常见临床操作，试验组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组临床操作技能考试成绩（分，）

表3 两组临床操作技能考试成绩（分，）

2.4 两种教学模式的满意度

两组学生对教学总体满意度调查结果的比较 试验组对教学总体满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两种教学模式的满意度调查问卷结果［名（%）］

在两组学生对教学满意度的各项调查中，试验组学生对各项的满意度均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中对于全科临床思维的培养方面，试验组100%满意，而对照组仅为41%满意；在调查的所有项目中，试验组各项的最低满意度为86%，而对照组各项的最高满意度仅为55%。结果说明：CBL联合OSCE 教学模式在全科医学科的临床教学中效果明显，值得在全科医学科临床教学中推广，见表5。

表5 两种教学满意度的各项调查问卷结果［名（%）］

2.5 试验组学生对CBL 联合OSCE 教学效果的评价

发放试验组学生CBL 联合OSCE 教学效果的评价调查问卷29 份，回收29 份，回收率为100%。29 名学生中，有大于85%的学生认为CBL 联合OSCE 教学模式有助于熟练掌握理论知识，有助于开阔眼界、拓展知识面，有助于理论与实践相结合，有助于全科临床思维的培养，提高了团队协作能力，同时需要投入更多的时间及精力；其中有96%的学生认为此种教学模式有助于全科临床思维的培养；总体来说，82%的学生愿意坚持此教学模式，见表6。

表6 29 名试验组学生对CBL 联合OSCE 教学效果的评价［名（%）］

3 讨论

随着全国人民医疗保健服务的发展，国家越来越重视全科医学的建设及全科医生的培养。全科医学主要是针对社区和家庭的综合性学科，涉及知识面广，而全科医生是临床技能全面、独立工作能力强的复合型人才，人才培养中重要的一环是全科医生的住院医师规范化培训，它是理论指导实践的关键环节，鉴于以上特点，针对全科住培生的教学活动具有很大的难度。目前，全科医学主要采用缺乏实践性的常规课堂教学，学生难以参与到具体的实践中，且缺乏学习主动性，不利于人才的全面培养，因此迫切需要寻找更适合全科人才培养的教学方法[11]。针对上述问题及现状，笔者所在教研团队对全科医学科住培生的教学模式进行了探索。

以案例为基础的教学法（CBL）最早由美国哈佛商学院所倡导，是一种很独特的案例式教学，CBL 应用于临床医学教学可以调动医学生的积极主动性，使其更加重视临床能力的培养。有调查表明，真实病人可以激发学生尽可能地利用各种学习资源，同时激发想象力[12-13]。鉴于此，本研究所选案例完全来自临床的真实病例资料，且结合全科医学的特点，进一步完善，例如案例中会穿插全科所涉及的疾病预防、康复指导、家庭社区心理关注等相关内容，同时案例中的SP 病人会表现出疾病的相关突发情况，进一步考察医学生的应变能力，尽可能全面的培养学生。在传统教学模式当中，对医学生临床能力的评价主要采用笔试，存在着评价方式简单落后，不能全面客观反映学生的真实临床能力及临床思维，另外，现实中的病人常难以完全配合学生的询问病史及体格检查，导致学生的临床实践机会明显减少，常常导致理论与实践脱节，迫切需要一种知识、技能并重的临床能力评估方法。客观结构化临床考试（OSCE）通过模拟临床场景，考生通过一系列事先设计的考站，更加系统全面、客观、公平、公正的考核学生的临床实践能力，是目前公认的评价较高的临床技能考核方法[14-16]。笔者所在教研团队根据OSCE 的一般考核形式，同时结合全科医学科的特点，笔者所在教研团队设计了适合全科疾病特点的考试模式，考试主要内容包括：在标准化病人（SP）上进行采集病史及体格检查、书写并分析病例、在医学模拟人上进行技能操作、在多媒体上进行辅助资料判读等。在每一考站的考试中，强化全科基本理论，始终坚持将全科医学所特有的人文关怀、心理支持贯穿其中，形成疾病的预防、治疗、预后评估及后期康复指导于一体的立体思维模式。笔者所在教研团队探索将CBL 联合OSCE 应用于全科医学科的临床教学，通过OSCE 这种考核形式可以帮助笔者所在教研团队及时发现CBL 教学过程中存在的不足，而CBL 的教学过程也是为OSCE 贮备病例的过程，让学生熟悉OSCE 的流程，真实的反应临床能力。因此，CBL 教学法和OSCE 相辅相成，提高了教学效果。

本研究通过CBL 联合OSCE 的教学模式与传统教学模式进行比较，结果发现，试验组病例分析和临床操作技能成绩显著优于对照组，分析原因为：首先，在CBL教学过程中，通过学生主动学习及思考、学生之间的积极讨论、教师适时的引导及讲解，提高了对临床病例的诊治能力及临床思维能力；再次，在OSCE 中，通过对真实病例的分析及SP 模型考核，进一步强化临床思维，锻炼临床操作技能，同时将OSCE 中反馈出的不足之处，在以后的CBL 教学中强化学习，达到了形成性评价的目的[17]。比较两组理论考试成绩，差别无统计学意义，原因可能为：两组学生在校期间接受了同等程度的理论学习，而在CBL 中无进一步学习基础理论的相关内容；此结果提醒笔者所在教研团队，在以后的CBL 教学中，适当增加基础理论的强化及拓展，提高理论知识的掌握程度[18]。在对CBL 联合OSCE 教学模式与传统教学模式的学生满意度调查中，试验组的总体及各项满意度均显著高于对照组，尤其在全科临床思维培养方面，试验组最满意，高达100%，而对照组的满意度仅为41.37%；有93.10%的试验组学生认为此教学法明显提高了临床病例处理能力，而对照组这一比例仅为55.17%，说明OSCE结合CBL 可以丰富学生的临床实践经验，对学生的判断、分析及决策能力的提高有重要作用。

在试验组学生对CBL 联合OSCE 教学模式的评价中，96.5%的学生认为CBL 联合OSCE 教学模式有助于全科临床思维的培养、有助于开阔眼界、拓展知识面、提高学习效率；但笔者所在教研团队的研究发现，并非所有的学生愿意坚持此教学法，仍有10.3%的学生持中立态度，且有6.8%的学生不认同此教学法，可能与其需要花费更多的课外时间和精力有关，对个人自身的惰性也是一个挑战。总体来说，本研究中试验组82.7%的学生愿意坚持CBL 联合OSCE 教学模式，同时笔者所在教研团队尽力完善此教学法、减少其不足之处，争取10.3%持中立态度的学生。

总之，对于更加注重知识面广度的全科医学来说，在临床医师规范化培训中应用CBL 联合OSCE 教学模式具有显著的优势及较好的效果，虽然对教学资源及师生的精力有一定的挑战，但有助于培养合格的全科医师。