谢作权经方辨治慢性荨麻疹经验

郑 艳，吴炎阳

（重庆三峡医药高等专科学校，重庆 404100）

荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应，其中慢性荨麻疹易复发，常迁延数月、数年。谢作权主任医师根据多年的临床经验，指出按《伤寒论》经方辨证体系，首辨病位，次辨病性的辨证要点，总结出治疗慢性荨麻疹的经验方，提出“其在皮者，汗而发之”、“交阴阳者，必和其中也”的治疗原则，在表者以桂枝麻黄各半汤加味治疗，在半表半里者运用小柴胡汤加味治疗，取得良好效果。现介绍谢主任治疗荨麻疹验案两则如下。

《中国荨麻疹诊疗指南（2018版）》［1］指出，荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应。临床表现为大小不等的风团伴瘙痒，可伴有血管性水肿。慢性荨麻疹是指风团每周至少发作2次，持续大于等于6周。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作。

中医认为瘾疹发病主要是由于素体禀赋不耐，外加六淫之邪的侵袭；或饮食不节、肠胃湿热；或平素体弱、气血不足，卫外不固所致。临床按病程常将瘾疹分为急性和慢性，病程在6周以上者属于慢性。根据瘾疹的致病因素和病程，一般分为风热证、风寒证、肠胃湿热证、毒热炽盛证和气血亏虚证5个证型治疗［2］。

例1：汪某，女，55岁，2020年1月2日初诊。反复全身皮肤瘙痒20余年，再次发作伴风团1周余。现全身皮肤可见散在红色风团，时起时消，受凉及受风后加重，瘙痒明显，时伴身热，微汗不渴，食尚可，二便调。检查见全身散发性大小不等、形态不一红色风团，境界清楚，周身见明显抓痕，瘙痒剧烈，每因过热症状加剧。皮肤划痕症阳性。脉浮滑，舌质淡苔白。西医诊断为慢性荨麻疹急性发作。中医诊断为荨麻疹（隐疹，太阳中风表虚证）。治以疏风散寒，固表止痒为法。方用桂枝麻黄各半汤（加味）。桂枝8g，赤芍8g，炙甘草5g，麻黄5g，大枣5g，苦杏仁3g，生姜8g，白芷5g，浙贝母5g。5剂，煎取200mL，分3次温服。1月8号复诊，诸症减轻，身热缓解，皮疹由大渐小，由多渐少，痒感亦减轻，脉浮缓，舌淡苔白，上方5剂续服。1月14日再次复诊，皮疹消失，痒感亦除，经复查已无皮疹出现，划痕征阴性。继续上方加五味子15g以固肺养阴，再服药1周以巩固，随后电话随访至今未复发。

《黄帝内经素问》针对表证有“其在皮者，汗而发之”的观点，表明病位在表，可从汗解，《伤寒论》云：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未愈身也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。陈修园《长沙方歌括》谓：“太阳阳为主，热多是主胜客邪，为将解之兆。面色今反见热色，以其人阴阳虽虚，而阳气尚能鼓郁热之气而见于面色，独恨阳气已虚，不能遂其所欲，合作小汗而解。邪欲出而不能自主，桂枝麻黄各半汤以助之。”《伤寒论类方·伤寒论方》云：“微邪已在皮肤中，欲自出不得，故身痒，以此汤取其小汗足矣。”可见，该方既有辛温发表之意，又有调阴阳、和营卫之功；发汗祛风与调营和血并施，疗效甚佳。

例2：郭某，女，52岁，2020年5月8日初诊。反复皮肤瘙痒10余年，再发加重伴往来寒热5天。5天前汗蒸后四肢躯干出现红色风团，逐渐遍布全身皮肤可见散在，奇痒，时隐时现，遇热加重，是有寒热不调，低热，发作无定时，纳呆，肢体沉重，晨起口苦，大便干，小便正常。检查见全身散发性抓痕、血痂，阵发性瘙痒，风吹、日晒、出汗后加剧，伴见心悸、失眠、烦躁，舌质红边有齿痕，舌苔淡黄，脉浮滑微数。西医诊断为慢性荨麻疹急性发作。中医诊断为荨麻疹（瘾疹，脾虚湿盛证）。治以息风止痒，祛湿健脾为法。方用小柴胡汤（加味）。北柴胡40g，大枣10g，法半夏15g，炙甘草15g，生姜15g，黄芩15g，丹参15g，白芷10g，浙贝母15g。5剂，煎取200mL，分3次温服。1周后复诊，往来寒热消失，皮疹消失，皮肤瘙痒、口苦症状缓解，易丹参为党参15g，并加炒白术15g健脾益气，再服5剂。5月20日复诊，皮肤瘙痒、口苦等症状均消失，继续前方5剂巩固治疗，随后门诊随访，至今未发。

《内经》有：“交阴阳者，必和其中也”的观点，《伤寒论》云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具！凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”万友生［3］云：“太阳主皮肤，阳明主肌肉，少阳主腠理。太阳主皮肤属表，阳明主胃肠属里，少阳主腠理属半表半里。”外感之风邪若不能在太阳经得以及时疏解，可向里隐于表里之间的少阳经［4］。瘾疹由于具有“休作有时”的特点，故宜用治疗少阳经证的小柴胡汤治疗。患者自觉往来寒热，晨起明显口苦，为少阳不和兼太阳表证，疾病迁延10年之久，多源其脾气运化失司，湿热之邪内蕴，湿邪粘滞，留滞于皮肤肌肉，日久则进一步加重气机运化失调，出现脾虚湿盛之证。若复感外邪，则向内隐于半表半里，而成少阳经之证。方中以柴胡为君药，借其味苦微寒之性味，主入少阳之经脉，具有和解退热、疏肝解郁、升阳举陷之功效，以升少阳经中所郁之风邪而达于表，并使之从表而解。黄芩为臣，其味苦性寒，能行少阳经，能清泄少阳半表半里之分的郁遏所化之热邪，与柴胡相配合，一降一升，一苦一辛，能协同柴胡尽去少阳之邪。半夏味辛性温，能降逆和中，化痰蠲饮，有利阳明以协少阳之意。甘草益气扶正健脾和胃，强驱邪外出之正气。方中以丹参易人参，取其味苦微寒，清心泻火除湿热邪气、益气之功，使柴胡疏透少阳郁邪有正气扶助，三药同为佐药。方中生姜、大枣同用为使，可调和营卫，使从少阳透达太阳之邪能从肌表而解。诸药同用，能使少阳所郁之邪，透达太阳，且从太阳肌表而散解，为切合慢性荨麻疹病机的经验之方。