刘明怀运用豁痰祛瘀法论治高血压经验

张银梅，刘明怀

（1.湖南中医药大学2019级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学附属垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

高血压（primary hypertension）是指体内各循环动脉压水平高于正常值，可能会伴随着心、脑、肾、血管等各种靶器官的损害而出现临床性综合征。以头痛头晕、视物旋转、胸闷、心悸为主要临床表现。高血压患者需长期服用降压药物以保证其能维持血压稳定，从而降低致残率和死亡率。然而，随着长时期的服用降压药物，加之药物种类的不断加减，以及药物副反应影响，加重了患者的精神压力，导致患者对于医嘱的依从性、药物的依赖性明显不足，降压效果不稳定。中药的合理应用则可有效地降低高血压患者并发症的发病风险、辅助降压药物更好的发挥降压效果以及对于高血压患者临床症状有较好的改善。

刘明怀教授对于中药在临床心血管疾病中的应用有着自己的见解。针对高血压患者，血压稳定，服药期间出现头晕头痛等临床表现时，他认为主要病机是痰浊瘀滞、气机痹阻。治疗高血压应立足于瘀血、痰浊两个方面，以豁痰祛瘀。主张以活血化瘀以通脉行气、豁痰降浊以通阳宣痹。自拟方通脉饮治疗取得良好治疗效果，现将其经验整理如下。

1 病因病机

痰浊。张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。提出痰饮是导致眩晕的主要病因之一。朱丹溪更是强调“治痰为先”，头痛多主于痰。《丹溪心法·头眩》载：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主。无痰则一概不作眩，痰因火动。”同时结合地理环境及饮食习惯，渝地位于西南地区，地形复杂，降雨多，湿气重；当地居民喜食辛辣、肥厚之品，易损伤脾胃，湿邪内生。故刘明怀教授认为，外湿合并內湿，湿邪困脾，运化失司，水谷难化，聚湿成痰，痰浊中阻。脾胃为气机调节的枢纽，痰浊内阻，气机阻滞，致清阳不升，脑窍失养，发为眩晕、头痛；浊阴不降以致痞满、恶心呕吐等。治当以豁痰降浊、调理气机。

瘀血。清代王清任提倡瘀血之说，创血府逐瘀汤以治疗头痛顽疾，其论诉血府逐瘀汤时有言：查头痛者，无表证，无里证，无气虚、痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。情绪、体质、遗传、饮食、年龄或继发于某些确定的原发疾病所造成的血压升高，都可称为高血压病。心主血脉，血行脉中。血液充盈、脉道滑利、心气充沛则血流畅通，流贯全身，营养和润泽脏腑形体官窍。如果心气不足则气生血无源、行血无力、摄血失司，心血不充则不能濡养全身，发为心悸、气短、自汗等；脉道不畅则气血运行不利，瘀血阻滞，气机不畅，清阳不升，发为胸闷、胸痛、头痛等。

2 治疗方法

治疗原则是活血化瘀、豁痰降浊，方用通脉饮化裁。药用桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、瓜蒌、半夏、薤白、丹参、水蛭、檀香、砂仁、山楂、麦芽、藿香、郁金、陈皮。桃仁、红花活血化瘀止痛，川芎活血化瘀，水蛭破血消瘀，当归养血活血，生地黄清瘀热，瓜蒌、半夏、陈皮化痰降浊，薤白、丹参活血化瘀，檀香、砂仁行气导滞，山楂、麦芽行气止痛，郁金活血行气，藿香调中焦脾胃以化湿浊。诸药合用，使痰瘀得去，眩晕、头痛以停。研究表明，水蛭素具有抗凝、抗血栓、抗动脉粥样硬化的作用［1］；川芎［2］、郁金［2］、瓜蒌、薤白、半夏［3-4］具有抗血小板聚集、保护心肌细胞、改善心肌缺血、抗动脉硬化等作用。

3 随症化裁

临床运用不可过分拘泥于单证单方，针对病情转归酌情加减药物组成及剂量。伴有胸部闷痛过甚者，兼情志不遂，善太息，可酌加柴胡、枳壳之类药物以理气导滞、活血通络；头目胀痛、耳鸣、口苦者，可予以天麻、钩藤、石决明平熄内风以止眩；血瘀甚者，胸痛剧烈，可酌情加入少许全蝎、土鳖虫、三七等品，虫类药功效似形，有走窜通络、破血逐瘀、止痛之强效，临床应用时注意用量以防药物使用过量，亦不可长期服用；若痰浊郁久而化热，热伤津耗血者，见口干口渴、大便干结、小便黄，可加入黄芩、龙胆草、栀子、黄连等药物以清痰热化痰瘀；若偏于面色少华，倦怠乏力者，予以黄芪、白扁豆、党参、白术以补气养血，调理心脾；若兼见睡眠障碍、健忘，酌情予以柏子仁、酸枣仁、远志、茯神、合欢皮等养心安神，或加入龙骨、牡蛎重镇之品，收敛心液，潜阳安神。

4 病案举例

谭某，男，57岁，2021年5月12日首诊。高血压病史10多年，高血脂症、颈动脉硬化伴斑块形成。反复头晕、胸闷、心悸2个月余，加重伴头痛、恶心5天。症见头晕、头痛，呈间歇性隐痛，胸闷、心悸，活动后明显，伴恶心，无视物旋转、胸痛、呕吐、腹痛腹胀、腹泻，食少，睡眠可，二便正常。舌淡苔白腻，脉弦滑。查体示脉搏90次/min，血压140/86mmHg。辅助检查心电图提示窦性心律，T波改变。辨证为眩晕，痰瘀阻窍证。治宜活血化瘀、豁痰降浊。药用桃仁10g，红花8g，当归15g，川芎12g，生地黄12g，瓜蒌12g，半夏12g，薤白12g，丹参15g，水蛭5g，檀香8g，砂仁12g，山楂8g，麦芽8g，藿香10g，郁金15g，陈皮12g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。嘱患者调情志、慎起居、勿劳累，低盐低脂饮食。同时规律口服降压药物。2021年5月19日二诊，头晕头痛症状好转，胸闷、心悸减轻，饮食及睡眠较有所改善，患者诉时有汗出，睡眠稍差，舌淡苔白腻，脉弦滑。原方加白芍18g、酸枣仁12g，服7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。2021年5月26日三诊，无明显头晕头痛、汗出、恶心，饮食明显改善，稍有胸闷心悸，继续予原方再服7剂巩固疗效，嘱患者规律服用降压药。

按：患者以头痛头晕、胸闷心悸、恶心为主要表现，结合高血压病史及相关检查结果，辨病辨证为眩晕，痰瘀阻窍证。患者头晕、头部隐痛、胸闷心悸，脉弦，多由于瘀血阻滞，气血运行不畅，不能儒养心肌、上荣于头目；兼有恶心，食少，结合舌苔白腻，脉滑，多因脾胃健运失司，痰湿内生所致。治疗予通脉饮化裁。二诊诸证均有好转，患者诉时有汗出，舌脉同前，加白芍以养血敛阴止汗，酸枣仁养血安神。三诊症状明显改善。