石峻应用温胆汤治疗肺病3例
2022-12-08单玉婷翟云燕杨德钱
单玉婷,翟云燕,罗 聪,石 峻,杨德钱
(1.湖南中医药大学2019级硕士研究生,湖南 长沙 410208;2.重庆市垫江县中医院,重庆 408300)
温胆汤出自《三因极一病证方论》,作者为宋代医家陈无择,组方有枳实、茯苓、竹茹、半夏、陈皮和甘草,主治痰热内扰。中医里脏腑器质属阴,其功能属阳,温胆汤中的“温”非“温热”,而是指与阳相通,增强脏腑功能。方中半夏燥湿化痰,理气攻表;竹茹清热化痰,除烦止呕,可使胆气清肃,与半夏相配,温凉相宜;枳实破气化痰,与半夏相伍,气顺则痰自消,气滞得畅;陈皮理气助半夏祛痰,健脾助枳实行气;茯苓健脾渗湿,以息生痰之源;甘草调和诸药。本方化痰不伤津,清热不伤阴,痰与热俱除,兼能行气,药简力彰。
石峻系湖南中医药大学研究生导师,垫江县名中医,有着丰富的中医临床经验,对肺病有独到见地。现将其应用温胆汤治疗肺病验案介绍如下。
1 尘 肺
患者,男,70岁,2020年3月3日初诊。2008年于重庆涪陵职业病防治所诊断为“矽肺”,并对症治疗。近10年反复咳嗽,咳黄稠痰,1日咳痰量约50mL,夜间易觉心悸胸闷。近1年因家中人故,情志不畅伴胸闷,夜间难以入睡,梦多易惊醒且口角流涎较多,晨起口苦黏。纳差,小便黄,大便粘,舌红苔黄厚腻,脉弦数。有3年矿厂工作史,吸烟史40余年。西医诊断为尘肺。中医诊断为肺痿,辨证为痰热壅肺、胆郁痰扰证。治以清热化痰散结,疏肝利胆解郁。药用法半夏120g,竹茹120g,枳实120g,黄芩120g,柴胡150g,陈皮180g,茯苓90g,莪术60g,土鳖虫90g,鳖甲120g,昆布90g,汉防己120g,三棱60g,厚朴120g,桑白皮200g,远志100g,胆南星100g,郁金120g,合欢皮200g,黄芪120g,鱼腥草200g。1剂,制丸剂,每次15g,日3次,温水送服。2020年6月1日二诊,咳痰量减半,痰质不似前稠厚,夜间睡眠渐安稳,流涎减少。仍以上方1剂稳固效果。2020年8月17日三诊,症状控制,睡眠可,嘱其调畅情志,予汉防己甲素片60mg,1日3次口服控制病情,服药期间按时复查肝肾功能。
按语:本病属中医“肺痿”范畴。《金匮要略》谓“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病”。久居尘埃环境,微粒吸入鼻腔,沉积于肺,肺失清肃,此为尘阻肺络,为外致病。尘毒久留,阻塞肺络,致使津行失常道成痰,气行失调达成聚,血行失和畅成瘀,此为尘痹肺络,为内所因。肺为娇脏,尘毒之邪难以化除,为防癥积瘕聚之变,方中三棱、莪术、土鳖虫、鳖甲、昆布、汉防己以消积散结。情志失常病及肝胆,肝气不调,加之肺主气的功能削弱,终致肝失疏泄,肝郁日久化热。胆属清净之腑,痰热使胆气失和则患者出现梦中易怯易惊;胆汁受热熏蒸上溢则见流涎,口苦口黏。以柴芩温胆汤组方,加远志、合欢皮、郁金及胆南星化痰宁神。温胆汤清化痰热,胆者,中正之官,无外邪干扰则胆气自调。
2 肺结节
患者,女,52岁,2020年11月20日初诊,2020年9月18日体检行胸部CT提示右肺上叶见结节样钙化灶,双肺上叶见结节样密度影,最大约0.7cm×0.3cm。恐其恶变,加之1周前其因劳累而出现咳嗽、胸部闷痛,自行口服消炎药罔效。咳声重浊,晨时加剧,剧烈咳嗽后胸部闷痛,可自行缓解,大便干结、3~4天一解。舌暗红、舌下脉络稍紫、苔黄腻,脉弦涩。西医诊断为肺结节。中医诊断为肺积,辨证为痰热瘀毒证。治法为化痰解毒,祛瘀散结。药用法半夏8g,陈皮15g,瓜蒌皮15g,枳实12g,薏苡仁20g,黄芩15g,北沙参15g,木蝴蝶15g,薄荷12g,桑叶30g,苦参15g,酒大黄10g,野马追20g,郁金15g,香附15g,黄芪30g,隔山撬20g,白花蛇舌草30g,鳖甲30g,浙贝母20g,防己20g,昆布15g,半枝莲30g,皂角刺20g,山慈菇20g,路路通20g,三棱15g,桃仁15g。5剂,制丸,1次15g,1日3次。2021年1月23日二诊,咳嗽减轻,偶感胸闷刺痛。胸部CT示双肺上叶结节影,与前次CT比较变化不大。去野马追、北沙参、桑叶、木蝴蝶、薄荷等止咳药物。加穿山龙30g、川芎15g、莪术15g以增强活血化瘀通络之功。6剂,做丸剂,服法同前。2021年4月27日三诊,症状缓解,无特殊不适,复查胸部CT示右肺上叶见直径约3mm小结节。结节较前有所缩小,再予上方5剂制丸巩固疗效。嘱其每半年复查,随诊。
按语:肺结节属中医“肺积”范畴。病机为痰热瘀毒。外邪袭肺,与有形之痰搏结,日久化为有形之结块。肺朝百脉,积块阻滞血脉,血不行则成瘀。痰与瘀皆为病理产物,亦为病因。胡希恕曾总结《伤寒论》中提到“食、水、瘀血三者”均属人体自身中毒,为发病的内因[1]。宿食或宿便生内热,水液代谢失常则生痰,痰热、痰瘀互结,则变化为有毒之积块。故本例治法当从痰、热、瘀、积着手,以温胆汤做引。患者为围绝经期妇女,酌加郁金、香附疏肝,同时反佐黄芪、隔山撬温补肺脾,防肺气被伤;再大剂量用白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、皂角刺、鳖甲、昆布、浙贝母、穿山龙等软坚散结防癌之品,以达化顽痰、破陈瘀、消癥积之效。
3 慢性阻塞性肺疾病
患者,男,66岁,2020年12月4日初诊。近5年咳嗽咳痰、气促症状每于冬春季或受凉后加重,于当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。平素吸入布地奈德福莫特罗控制病情。3天前受凉后症状加重,黄稠痰、不易咳出,活动后喘促明显,伴口干苦,纳眠差,小便黄热,大便头硬结难下,后稀溏,舌质红苔黄腻,脉弦滑。查左下肺可闻及明显湿啰音。CT提示双肺气肿,双肺间质性改变伴左肺感染。西医诊断为慢性阻塞性肺疾病。中医诊断为肺胀,辨证为痰热蕴肺证。治以清热化痰,止咳平喘。药用枳实15g,法半夏6g,陈皮15g,竹茹30g,茯苓15g,黄芩15g,黄连6g,石膏40g,厚朴12g,苦杏仁15g,瓜蒌15g,胆南星10g,鱼腥草30g,甘草6g。10剂,颗粒剂,每日分3次冲服。2020年12月15日二诊,痰量较前减少,痰色黄白相间、易咳出,仍感活动后喘促,舌质红苔黄厚,脉滑。患者痰热之邪渐伏,原方石膏量减至20g,瓜蒌减至12g,再予7剂。2020年12月24日三诊,精神转好,咳嗽咳痰、喘促明显好转,大便规则。上方去芩连,加太子参20g,白术12g补益脾土,予7剂收效。
按语:急性发作期以“标实”之痰热为主。周教授认为,痰因火而动,多一分痰便多一分热[2]。方中黄芩、黄连为芩连温胆汤,合生石膏、鱼腥草清热之力更著。罹病日久,起病急,受凉后机体抗邪之力下降,外邪乘虚渐入,首先犯肺,外邪阻闭肺气,积郁而日久化热。肺为水之上源,热邪灼炼津液,而痰饮渐成,痰与热结,反壅阻气机。子病及母而食少,大便头硬结为热炼肠液,后稀软为痰湿蕴肠。待病邪去大半后,重点顾护“本虚”之体。后期清热化痰勿过,以免伤津伐阳。此时重点补益肺脾之气,加太子参及白术,取其六君子汤之义,培土生金。