微型钢板和克氏针内固定治疗掌骨骨折临床疗效及安全性

夏 奇

(广东药科大学附属第三医院外一科,广东 广州 510410)

掌骨骨折是手部颇为常见的骨折类型之一[1],是指手掌的掌骨发生骨的连续性中断或者完整性受到破坏,它大部分是由挤压伤、打击伤等直接暴力造成,当一个人摔倒手掌撑地,或者手掌受到重物的撞击,或者用手去锤击比较坚硬的物体时,可以导致掌骨骨折,往往是以成人人群发生较多,在儿童人群的相对来说较为少见,又以男性人群的发生风险高于女性人群。掌骨骨折可以根据解剖部位的不同分为掌骨干骨折、掌骨基底骨折、掌骨头骨折、掌骨颈骨折。掌骨基底骨折较常见的是第1掌骨基底骨折,该种骨折多累及腕掌关节;第4/5掌骨的掌骨干骨折较基底骨折更为常见,做好复位固定工作后对手功能的影响较小;掌骨头骨折位于侧副韧带附着点的远端,多为开放性损伤;掌骨颈骨折以第5掌骨最为多见,多因传导外力、直接暴力所致[2-3]。掌骨一旦发生骨折,局部症状可能会出现肿胀、疼痛、淤青以及掌指关节活动会受限等,在比较严重的情况下,局部还可以出现较为明显的畸形状态,并且可以感受到明显的骨擦感和骨擦音,按压掌骨处还会发现有反常的活动。掌骨骨折患者即使采取积极的治疗干预措施,在成年人群中的恢复时间最快也要3个月左右,才能够基本恢复到受伤前的功能状态,如果得不到有效治疗还会引发一系列并发症,影响手功能恢复和患者的日常生活质量水平[4-5]。本研究中笔者将2010年5月-2020年7月收治的70例掌骨骨折患者纳入研究,探讨分析在掌骨骨折患者中应用克氏针与微型钢板治疗的疗效差异,以期为临床诊疗提供有效的参考依据。报告如下。

临床资料

3 一般资料:将我院2010年5月-2020年7月收治的70例掌骨骨折患者纳入研究,本研究的目的意义、方法步骤、预期目标等内容均经审查符合医院伦理委员会相关要求。(1)纳入标准:①经临床病例资料、病史、症状、体征及影像学检查等证实为掌骨骨折者;②需行手术治疗,且符合相关的手术指征;③征得患者及家属的知情同意,并签署同意书;④意识状态清醒;⑤可以接受克氏针、微型钢板治疗;⑥体质和骨质健康者。(2)排除标准:①有外伤史;②掌关节面严重受损;③合并严重的心肝脑肺肾脾等器质性功能不全;④合并多发性骨折;⑤合并凝血或造血功能障碍、血液系统疾病等;⑥合并严重精神障碍;⑦中途退出研究;⑧合并其他影响骨折愈合的相关疾病者。随机将患者分为2组,观察组(n=35例)和对照组(n=35例)。观察组中,年龄24-46岁,平均年龄为(35.03±4.59)岁;男性19例,女性16例;掌骨头骨折10例,掌骨干骨折17例,掌骨颈骨折8例;体质指数(Body Mass Index,BMI)18.0-27.5kg/m2,平均为(24.23±1.45)kg/m2;初中及以下文化6例,高中/专文化11例,大专及以上文化18例。对照组中,年龄25-49岁,平均年龄为(36.16±4.83)岁;男性18例,女性17例;掌骨头骨折10例,掌骨干骨折18例,掌骨颈骨折7例;BMI 18.2-27.4kg/m2,平均为(24.21±1.48)kg/m2;初中及以下文化7例,高中/专文化11例,大专及以上文化17例。2组患者的基础资料比较(P>0.05)。

2 研究方法:(1)基础治疗。①术前禁水4小时、禁食6小时;②完善相关影像学检查。确诊骨折位置、大小、累及范围等情况及严重程度,给予基础的清创、消毒、包扎、固定、局部镇痛等措施;③对患者及家属进行口头健康教育、手术方式告知、注意事项指导,确保患者及家属知情同意并签署相关同意书;④连接PM-9000 Express心电监护仪(国食药监械[准]字2009第3210690,深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产),对患者的血压、心率、心电图、血氧饱和度等进行密切的观察监测;⑤给予围术期优质护理服务。包括营养支持、并发症防治、术后饮食与运动康复指导等。(2)观察组。给予微型钢板固定方法进行治疗。具体操作步骤如下:①患者取平卧去枕位,将患肢向外展、屈曲90°,充分暴露腋窝视野,选择腋动脉搏动最高的位置作为穿刺点,常规消毒铺巾,采用7G注射针头斜向腋窝方向缓慢垂直进针,注意保持针与动脉夹角20°,针头可感受到脉搏摆动,直至穿刺处筋膜脱空感,回抽无血,确认穿刺到位后,注入20ml 2%利多卡因(锦州奥鸿药业有限责任公司生产,国药准字H20058172)+0.75%布比卡因(江西青峰药业有限公司生产,国药准字H20090253)的混合液实施臂丛神经阻滞麻醉,注射完毕按摩局部促进扩散;②根据CT检查的骨折类型、形态、位置等,选择合适的手术入路和微型钢板类型,如直型、“L”型、“T”型等;③开放性骨折患者进行彻底清创后,适当延长切口进行手术;④闭合性骨折患者经掌骨背侧做切口,切开指伸肌腱旁筋膜;⑤清除骨折周围血凝块,剥离骨膜,清理骨折碎片,对有血供的骨折碎片予以保留,复位骨折断端;⑥经掌骨侧方、背侧方置入微型钢板,使用钻头进行打孔,拧入微型螺丝钉进行固定。(3)对照组。给予克氏针内固定进行治疗,具体操作步骤如下:①患者取平卧去枕位,将患肢向外展、屈曲90°,充分暴露腋窝视野,选择腋动脉搏动最高的位置作为穿刺点,常规消毒铺巾,采用7G注射针头斜向腋窝方向缓慢垂直进针,注意保持针与动脉夹角20°,针头可感受到脉搏摆动,直至穿刺处筋膜脱空感,回抽无血,确认穿刺到位后,注入20ml 2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液实施臂丛神经阻滞麻醉,注射完毕按摩局部促进扩散;②闭合性骨折患者则在C型臂X线视野下,采用闭合复位克氏针进行内固定;③在闭合复位存在困难或者难以达到满意效果时,则在骨折远端做“S”形或者“L”形切口,使骨折远端充分暴露出来;④采用逆行法置入克氏针,根据骨折的实际情况,可以选择单根或者多根,根据情况选择具体直径为0.8-2.0mm的克氏针,进针的角度也可以选择多个适宜的角度,归根结底的操作原则是将骨折复位好、固定好;⑤将分离的骨块固定住后退针,在骨折复位后,将克氏针从指骨基底部远侧的尺、桡侧面穿出,剪断并折弯克氏针近端;⑥予以石膏托板进行外固定。(4)术后治疗干预:2组患者在手术完成以后,充分结合加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)理念,都根据伤口的情况积极抗感染治疗和功能康复锻炼。

3 观察指标:观察并比较2组患者的手术时间、骨折愈合时间、术后疼痛程度、手功能恢复、生活质量水平及并发症情况之间的差异。(1)术后疼痛程度:采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale,VAS)自主测评的方式进行评估,根据患者的主观描述情况对疼痛程度评分,疼痛的程度从“无”至“剧痛”分别记分为“0-10”分。(2)手关节功能恢复情况:采用手指总主动屈曲度量表(total active flexion scale,TAFS)进行评估,分为3个层级:①差:TAFS<180°;②良:180°≤TAFS≤220°;③优:TAFS>220°。(3)生活质量水平:采用生活质量综合评定问卷(Generic Quality of Life Inventory 74,GQOLI-74)进行评估,分为4个维度:身体(100分)、社会(100分)、心理(100分)、物质(100分),得分越高表示生活质量水平越高。(4)并发症:重点记录2组患者感染、肌腱断裂、肌腱粘连、骨折延迟愈合等并发症的发生情况。

4 统计学方法:采用SPSS 22.0软件分析相关数据,以均数±标准差(±s)、(n,%)分别表示计量、计数资料,分别行t检验,x2检验;P<0.05表示差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者的手术时间、骨折愈合时间及术后VAS评分比较:观察组患者的骨折愈合时间比对照组更短,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者的手术时间、术后VAS评分相比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的手术时间、骨折愈合时间及术后VAS评分比较

表1 2组患者的手术时间、骨折愈合时间及术后VAS评分比较

组别例数 手术时间(min)骨折愈合时间(d)术后VAS评分(分)观察组35 46.92±6.34 45.83±7.15 3.15±0.82对照组35 44.31±7.86 53.10±9.77 3.37±0.94 t - 1.529 3.553 1.043 P - 0.131 0.001 0.300

5.2 2组患者的手功能恢复情况比较:观察组患者的手功能恢复优良率比对照组更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的手功能恢复情况比较(n,%)

5.3 2组患者的生活质量水平比较:2组患者手术前的生活质量GQOLI-74身体、社会、心理、物质4个维度评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者手术后的生活质量GQOLI-74评分,身体、社会、心理、物质4个维度均显著高于手术前,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组患者手术后的生活质量GQOLI-74身体、社会、心理、物质4个维度评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。 5.4 2组患者的并发症发生情况比较:观察组患者的并发症发生率比对照组更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者的生活质量GQOLI-74评分对比±s,分)

表3 2组患者的生活质量GQOLI-74评分对比±s,分)

注:与同组手术前比较,∗P<0.05

组别例数身体 社会 心理 物质手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后观察组35 54.73±2.55 82.47±5.24∗53.92±5.31 81.82±5.16∗55.82±3.44 81.74±4.23∗56.28±3.83 83.36±4.47∗对照组35 55.06±2.83 79.79±4.36∗54.43±4.98 78.59±4.73∗55.58±3.51 79.60±4.37∗56.42±3.57 80.14±4.61∗t 0.512 2.326 0.4144 2.730 0.289 2.082 0.158 2.967 P 0.610 0.023 0.680 0.008 0.774 0.041 0.875 0.004

表4 2组患者的并发症发生情况比较(n,%,n=35)

讨 论

掌骨是人体非常重要的骨结构,根据其部位可以分为掌骨头、掌骨颈、掌骨干和基底部,负责日常许多的精细操作,一旦受到损伤会给工作学习带来极大的困扰和日常生活造成极大的不便。掌骨骨折多由传导外力、直接暴力或间接暴力损伤所致,通常以疼痛、肿胀和局部功能障碍为主要特征,是临床常见骨折类型。骨折发生时,伴随着肌腱、神经、血管的损伤,骨髓、骨膜及周围组织血管发生破裂出血,导致骨折的位置局部血肿形成,而软组织的损伤又进一步发展会引起局部水肿,使受累的肢体出现较为严重的肿胀现象,严重的还可出现张力水泡和皮下瘀斑等。掌骨骨折患者若无法得到有效治疗,易引发掌骨畸形、关节强直等一系列并发症,严重影响患者生活质量水平[6-7]。手术可以使骨折达到解剖复位,同时可以修复血管、神经,修复软组织挫伤,这种情况手术的效果比非手术要好。而如果骨折经过复位、固定,对位对线都能够较好契合,不存在短缩、分离、旋转或成角等情况,并且愈合的情况较为顺利,同时在术后积极配合进行掌指关节和各指间关节的功能锻炼,完全愈合以后,对手部的功能一般没有大的影响,效果还是不错的。克氏针是骨科常用内固定材料,使用克氏针进行内固定对组织损伤较小,其操作简单,可以较好地固定骨折断端,但其术后需予以石膏托板进行外固定,这在一定程度上会影响手掌的早期功能锻炼,不利于手功能的恢复效果[8-9]。因此,如何选择更加适宜的手术固定治疗方式,对于掌骨骨折的治疗和康复有着非常重要的意义。本研究中笔者对比分析了微型钢板和克氏针内固定治疗掌骨骨折的疗效差异,取得了较为理想的临床效果。

研究结果显示,观察组骨折愈合时间比对照组短(P<0.05),手功能恢复优良率比对照组高(P<0.05),并发症发生率比对照组低(P<0.05)。笔者认为,这充分说明和克氏针内固定治疗相比,微型钢板内固定治疗可以加快患者手掌痊愈速度,缩短骨折愈合时间。微型钢板内固定治疗可以根据患者骨折部位选择合适的钢板类型,微型钢板具有对位与对线好、固定牢靠、易于复位等优点,采用微型钢板进行内固定治疗可以有效松懈、修补受损肌腱,其选取的螺钉固定系统可以发挥良好的固定加压效果,而其使用钛合金材料的特点使其安全性较高,机体出现排异反应的风险较小,在掌骨骨折中应用微型钢板进行内固定治疗可以促进患者手功能的恢复[10-11]。骨折愈合时间反映了患者手掌痊愈速度的快慢,骨折愈合时间越短,手掌痊愈速度越快,治疗效果越好。刘晗[12]等人在相关研究中发现,微型钢板内固定治疗的手功能优良率比克氏针内固定治疗的手功能优良率高(92.0% vs 74.0%,x2=11.4812,P=0.0007<0.05),并发症发生率比克氏针内固定治疗的并发症发生率低(10.0%vs32.0%,P<0.05)。而本次研究发现,观察组手功能恢复优良率比对照组手功能恢复优良率高(91.43% vs 71.43%,x2=4.629,P=0.031<0.05),并发症发生率比对照组并发症发生率低(8.57%vs31.43%,x2=5.714,P=0.017<0.05),与刘晗等人研究结果一致,即和克氏针内固定治疗掌骨骨折相比,微型钢板内固定治疗可以更好地促进患者手功能的恢复,同时,其可以降低并发症发生风险,提高治疗的安全性。同时,研究结果还显示,观察组患者手术后生活质量GQOLI-74身体、社会、心理、物质4个维度评分高于对照组(P<0.05)。笔者认为,微型钢板进行内固定治疗掌骨骨折,从材质上看有着较好的组织相容性,从结构上讲板钉固定有着较好的稳定效果,而且能够在骨折复位处施加较大的压力,对于骨折的对线对位效果会更加理想,尽可能的缩小骨折端缝隙,这些优势都更有利于保障掌骨骨折患者术后更快更好的愈合,降低并发症的风险,从而也在一定程度上提高患者身体、社会、心理、物质等各个维度的生活质量水平,充分提示了微型钢板内固定术式能够更好的满足患者的生活质量需求。在长期的临床实践过程中,笔者还发现对于掌骨骨折患者除了采取积极的手术固定治疗措施,还需要尤其注意以下几个方面:(1)要重点关注骨折局部的制动和必要的休息,适当辅助以悬挂等外固定,避免重体力劳动,避免握持过重的东西,防止在意外损伤当中造成骨折部位的再损伤;(2)在饮食上要注意营养的全面、均衡与充足,多食用肉、蛋、奶、鱼、虾、蔬菜、水果、干果等,补充高蛋白、高营养、低油低脂食物,特别要忌食生冷、辛辣、刺激、油腻的食物,禁烟禁酒;(3)还注重腕掌关节等的适量运动,避免出现肌肉萎缩、骨关节僵硬;但一定要注意方式方法,针对不同骨折位置的康复训练措施和注意事项是不一样的,如在术后的前3-4周内,第1掌骨骨折内要避免进行腕掌关节内收活动,掌骨颈骨折要避免进行做伸指活动,第2-5掌骨干骨折要避免进行患肢的用力屈伸活动;在术后4-6周解除固定后,需要根据患者的恢复情况和耐受程度,进行手指、掌指和腕关节的主动活动锻炼,必要时还可以辅以中药外用熏洗提升康复训练效果,但也要注意避免进行扳拉动作的被动运动,防止关节囊、侧副韧带等出现损伤;还有要注意相关并发症的防护,对于长时间固定、缺乏活动可能出现的关节僵硬,可以采用局部做热敷、物理治疗,或利用舒筋活络的中药来煮水泡手,都能够松解局部的粘连,增加关节的活动度;(4)要注意定期复查,检查骨折愈合情况,以及观察是否存在骨折固定处松动、移位等现象,及早的发现和处理;(5)在用药上还可以口服一些促进骨折愈合的药物,比如骨伤复原丸、接骨散等。

综上所述,在掌骨骨折患者中应用微型钢板内固定治疗的疗效比克氏针内固定效果好,其安全性更高,具有更高的临床应用价值。