穴位贴敷联合瓜蒌薤白半夏汤对不稳定型心绞痛患者心功能的影响

刘宇涵 袁国强 秦 皓 郄东磊 葛岳鑫 何 京 张倩倩

(1 河北以岭医院心血管病科，石家庄，050000； 2 河北省医科大学第四医院急诊科，石家庄，050000； 3 河北省胸科医院重症医学科，石家庄，050041； 4 石家庄市中医院药剂科，石家庄，050000)

冠心病是一种临床上常见的缺血性心脏病，心绞痛是冠心病的主要类型[1]，该疾病可分为稳定型心绞痛(Stable Angina Pectoris，SAP)和不稳定型心绞痛(Unstable Angina Pectoris，UAP)，其中SAP是一种更常见的心绞痛形式，与心肌缺血有关；UAP是一种异质性临床综合征，与心脏缺血事件和猝死的高风险相关[2-3]。中医认为心绞痛属于中医概念中的“胸痹”范畴，其主要病机为血瘀[4]。冠状动脉局部病变包括不稳定斑块、血栓形成、血管痉挛和血管内炎症等，被认为是UAP的病理基础，引起血管狭窄或阻塞，导致心肌缺血。因此，临床上针对UAP的常规治疗主要包括抗血小板、抗凝、调节血脂、控制心绞痛和抗心肌缺血等方面[5]。然而，长期服用药物会使患者产生耐药性且不良反应较多。鉴于个体疗效的差异大和目前可用治疗方案患者的依从性差，并且UAP患者病情加重后易出现心肌梗死、猝死等高危并发症，威胁患者安全，很难获得令人满意的治疗效果[6]。因此，及时有效治疗UAP至关重要。我们采用穴位贴敷联合瓜蒌薤白半夏汤治疗UAP，通过观察中医证候积分、心功能等的变化，分析该治疗方法的临床疗效和对心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2020年9月河北以岭医院收治的UAP患者116例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组58例。对照组中男33例，女25例，年龄35～78岁，平均年龄(55.74±9.89)岁；病程1～5年，平均病程(2.18±0.74)年；体质量指数(Body Mass Index，BMI)21～25 kg/m2，平均BMI(22.06±2.40)kg/m2；吸烟史25例，饮酒史26例，心绞痛家族史14例；高血压18例，糖尿病13例。观察组中男32例，女26例，年龄34～78岁，平均年龄(56.14±9.58)岁；病程1～5年，平均病程(2.21±0.88)年；BMI 21～25 kg/m2，平均BMI(22.15±2.50)kg/m2；吸烟史20例，饮酒史25例，心绞痛家族史15例；高血压15例，糖尿病10例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过河北以岭医院伦理委员会批准(伦理审批号：2018019)。

1.2 诊断标准 参考《《中药新药临床研究指导原则》和《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》中UAP相关诊断标准[7-8]。1)心痛胸闷，严重则胸背腰皆痛；肢冷畏寒，心悸气短；脉结代或沉细；舌质有瘀斑或暗紫或淡。2)休息时检查心电图，有心肌缺血表现；出现发作性胸痛和胸闷等临床症状，出现频繁、疼痛严重、持续时间长或持续不缓解；心电图、超声心动图、冠状动脉造影、CT、血液检查指标等方法确诊UAP。

1.3 纳入标准 1)符合上述中西医诊断标准并伴有近期心绞痛发作和心电图(Electrocardiogram，ECG)缺血性ST-T段改变；2)无药物及乙醇依赖史；3)排除急性冠脉综合征、稳定型心绞痛、急性心肌梗死；4)愿意接受本治疗方案并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)处于妊娠或哺乳期；2)对本研究中使用的药物过敏或依从性差；3)严重的脑、肺、肝、肾脏或其他器官疾病；4)活动性出血、感染、肿瘤或免疫系统疾病；5)急性心肌梗死、心脏和其他器官功能减退，并发血液或免疫系统疾病。

1.5 脱落与剔除标准 1)治疗途中失访和主动退出实验；2)出现严重的不良反应或症状严重恶化；3)临床资料不完全，影响治疗前后指标观察；4)证型在治疗过程中发生改变或纳入后症状表现与诊断标准不匹配。

1.6 治疗方法 2组患者根据病情积极纠正心律失常，减少环境的影响，避免不良刺激，注意休息，保证充足的睡眠，戒烟并指导患者进行有氧运动，严格控制饮食，低脂低盐饮食。对照组给予常规西医治疗，硝酸甘油(北京益民药业有限公司，国药准字H11021022)，0.5 mg/次，舌下含服；阿司匹林[河北冀衡(集团)药业牡丹江有限公司，国药准字H23023156]，100 mg/d，口服；合并高血压、糖尿病等患者可服用酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391)100 mg/次，2次/d，口服；二甲双胍(白云山东泰商丘药业有限公司，国药准字H41020541)2.5 g/d，口服。观察组在对照组基础上加服瓜蒌薤白半夏汤联合穴位贴敷治疗。瓜蒌薤白半夏汤药方包括：全瓜蒌、丹参、薤白、蒲黄、五灵脂、降香、红花、清半夏、枳壳等，明显阳虚者加用干姜、桂枝；气阴亏虚者加人参、麦冬；瘀滞严重者加水蛭；痰浊重者加胆南星；心痛甚者加三七、檀香。所有中药饮片凉水浸泡2 h后加200 mL清水煎煮，每日1剂，分早晚2次温服。穴位贴敷组成：丹参、川芎、细辛、乳香、三七、檀香、冰片、五味子等中药饮片打成粉末，取穴包括内关、心俞、膻中、至阳、足三里、虚里等。在穴位处采用75%乙醇消毒周围皮肤，干燥后将上述中药饮片粉末取3 g，用甘油、蜂蜜或姜汁等调成膏状，用纱布将膏药贴敷于上述穴位并固定，1次/d。2组均连续治疗4周后观察其疗效。以上中药饮片均由我院中药房提供，服药期间禁生冷辛辣，禁烟禁酒，注意良好作息及生活习惯。2组患者均持续治疗4周。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候积分 参考《中药新药临床研究指导原则》，对出现的胸闷胸痛、气短痰涎、头重纳呆、面色晦暗等症状分别计分，其中症状按无、轻、中、重分别计为0、1、2、3分。在治疗前后对2组患者的中医证候积分进行评定，症状越严重则分数越高[9]。

1.7.2 心绞痛情况 记录并比较2组患者心绞痛发作次数及持续时间；记录每例患者硝酸甘油用量。

1.7.3 心功能 分别于干预前和干预结束后采用超声诊断仪[通用电气医疗系统贸易发展(上海)有限公司，美国，型号：LOGIQ E9]对左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF)、左室收缩末期内径(Left Ventricular End Systolic Dimension，LVESD)、左心室舒张末期内径(Left Ventricular End Diastolic Dimension，LVEDD)进行检测。采用心电图机(上海涵飞医疗器械有限公司，美国，型号：GE MAC1200)监测心电图ST-T段改变情况。

1.7.4 血脂水平 分别于治疗开始前1 d和治疗完成后1 d的清晨空腹时采取患者静脉血3 mL，室温静置约0.5 h后离心，3 000 r/min，离心半径14.4 cm，时间10 min，然后收集上清液，于-70 ℃冷冻保存待测。采用全自动生化分析仪(西门子医学诊断股份有限公司，美国，型号：ADVIA Chemistry XPT)检测患者总胆固醇(Total Cholesterol，TC)、三酰甘油(Triacylglycerol，TAG)、低密度脂蛋白胆固醇(Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(High Density Liptein Cholesterol，HDL-C)水平。

1.7.5 不良反应 记录患者所出现的不良反应。

1.8 疗效判定标准 参考中医证候积分对疗效进行评估。显效：患者临床症状消失，中医证候积分减少≥70%，ST段恢复>0.1 mV或ST段恢复至正常。有效：临床症状改善，中医证候积分降低≥70%。无效：ST段恢复0.05～0.1 mV或倒置T波变浅超过一半。无效：患者临床症状无变化，中医证候积分降低≤30%[9]。总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组总有效率(χ2=10.085，P=0.002)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 2组患者中医证候积分比较 治疗前所有患者中医证候积分差异无统计学意义(均P>0.05)，治疗后观察组胸闷胸痛、气短痰涎、头重纳呆、面色晦暗等中医证候积分均显著下降(均P<0.05)，且观察组上述积分明显较对照组降低(均P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候积分比较分)

2.3 2组患者治疗前后心功能指标比较 比较2组治疗前后心绞痛发作次数、心绞痛发作时间及硝酸甘油用量变化，与治疗前比较，治疗后2组患者的心绞痛发作次数、心绞痛持续时间及硝酸甘油用量均显著降低(均P<0.05)，且观察组心绞痛发作次数、心绞痛持续时间及硝酸甘油用量均较对照组降低(均P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后心功能指标比较

2.4 2组患者心功能比较 2组患者在治疗前LVEF、LVEDD、LVESD比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后LVEDD、LVESD均明显比治疗前有所下降，且治疗后观察组LVEDD、LVESD显著低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。其中LVEF明显较治疗前升高，且治疗后观察组LVEF显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者心功能比较

2.5 2组患者血脂水平比较 观察组和对照组治疗前TC、TAG、LDL-C、HDL-C水平比较无统计学意义(均P>0.05)，治疗后TC、TAG、LDL-C水平均明显较治疗前下降，且观察组较对照组显著降低(均P<0.05)，治疗后2组患者HDL-C水平较治疗前升高，并且观察组HDL-C显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者血脂水平比较

3 讨论

世界卫生组织(World Health Organization，WHO)报告称，全球心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)患者人数从20世纪90年代2.71亿到2019年的5.23亿翻了一番，在中国，2019年心血管疾病患者人数约3.3亿[10]。缺血性心脏病(Ischemic Heart Disease，IHD)是目前国际上最大的死亡原因，给世界带来沉重的经济负担和健康威胁[11-12]。UAP是介于急性心绞痛和SAP之间的一种常见的冠心病临床类型，可能因冠状动脉斑块破裂和痉挛以及大量血栓的急性形成而发生严重的心绞痛，导致心肌缺血反应，最终出现UAP[16-17]，该疾病发病迅速，严重者可发展为急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)或猝死[13-15]。生活环境、情绪刺激、影响血糖或压力的基础疾病等均可诱发该疾病的发生，临床表现为胸痛、烧灼感、心率加快等，这些症状可能会给患者带来极大的不适，并影响他们的生命质量和幸福感[18-19]。UAP可通过常规西药治疗维持病情稳定，但也可伴有AMI，甚至猝死，因此，有必要为这种情况选择最有效的治疗工具。

随着中医的不断发展，新一代中医临床医师利用现代医疗设备加强信息获取，建立了更加客观的疾病诊断和辨证标准[20]。开展中医药科学研究，阐明中医药的功效和作用机制用于帮助预防和治疗疾病具有重大意义，本研究采用穴位贴敷联合瓜蒌薤白半夏汤治疗UAP，结果表明对于痰壅气结，脉络瘀阻的胸痹心痛证型，应用穴位贴敷联合瓜蒌薤白半夏汤临床效果很好，并且对于胸痛或胸闷、心悸、气短和乏力等症状均有较好的缓解作用，能减少心绞痛发作次数及持续时间，与何德英等[21]、龚显田等[22]的研究结果相似。穴位贴敷将经络、腧穴的调节作用及中药的基本属性合为一体，将药物贴敷于特定穴位，通过刺激穴位以激发经气，从而达到治疗的目的[23]。瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》[24]，主治痰浊阻痹心胸的胸痹重证，从阳结、气滞、痰阻3个方面调痰瘀互阻之态，方中瓜蒌开胸散结，薤白通阳行气、止痛开痹，载诸药以周达气血，半夏逐痰降逆，方药多靶向配伍，起到通阳散结、行气袪痰的疗效，疏导“互阻”之态[25-26]。

本研究结果证实采用瓜蒌薤白半夏汤治疗UAP能增强患者心脏收缩功能，保护血管内皮，延缓动脉粥样硬化进展，预防冠状动脉栓塞，减少血管内皮损伤，预防压力超负荷，多靶点调节细胞因子水平引起的心力衰竭。冠状动脉斑块破裂是UAP的主要原因，可引起炎症反应和高脂血症，UAP的临床治疗从消除动脉粥样硬化和斑块破裂开始，达到缓解甚至完全缓解[27-28]。本研究结果显示治疗后患者血脂水平明显改善，并且未出现明显药物不良反应，说明该方案治疗UAP安全性高，疗效可靠，能提高患者依从性。因此，在严格控制患者安全用药的基础上，临床推荐UAP患者使用穴位贴敷联合瓜蒌薤白半夏汤进行辅助治疗，以预防AMI，提高心血管临床治疗水平。

综上所述，穴位贴敷联合瓜蒌薤白半夏汤对UAP有较好的疗效，能减轻患者相关的临床症状，提高临床疗效和患者心功能，改善血脂水平且安全可靠，延缓、阻断疾病的发生与发展，值得深入研究及应用。然而，本研究有一些局限性，例如，仅选择LVEF、LVEDD、LVESD来研究心功能。虽然这3个心功能指标可以代表心功能改善情况，但其并无特异性，因此，应研究额外的心功能指标，以进一步证明穴位贴敷联合瓜蒌薤白半夏汤的有效性，并为临床治疗提供科学数据。