奥马哈系统在肠造口患者延续护理中的应用研究进展

蒋青健，覃光球

（广西中医药大学，广西 南宁 530000）

1 奥马哈系统

1.1 概念及结构框架

奥马哈系统(Omaha system) 是美国护士协会(American Nurses Association, ANA) 认可的标准化访视术语, 包括问题分类子系统、干预子系统以及结局评价子系统[1]。问题分类子系统[2]在护理实践领域中常被使用的一种护理诊断分类系统，该系统共有四个层级：领域→问题→修饰因子→症状及体征，在此框架上对评估对象从环境、心理、社会生理、健康行为这四个领域中42个问题进行全面评估，并通过问题的症状和体征、问题的焦点（个人、家庭、社区）以及问题是实际的还是潜在的来确定处理干预方案。干预子系统[3]包括四种干预类别健康教育、指导和咨询、治疗和程序、病例管理和个案监测，通过使用76个目标（例如，“心脏护理”或“饮食护理”）进一步描述具体的护理干预措施。结局评价子系统[4]从认知、行为、现状3 方面采用Likert 5 点计分法来对患者的健康问题的改善结局进行评分，从而衡量护理质量的结果，从而进一步不断修正护理措施。分值越高表示患者健康结局改善越好、护理干预越有效。奥马哈系统作为一个整体，在不同的环境中为医疗保健提供者提供服务、是支持医疗研究的标准化术语。实际上是一种简化了的护理程序，是一个以研究为基础的、综合的、标准化的护理语言分类系统。在护理实践中，使用标准化语言，可确保数据的准确度，有助于量化专业健康护理实践中的护理问题和干预效果，从而精确的找出患者的健康问题并制定相应的干预措施，从而改善患者的健康结局[5]。

1.2 国内外应用现状

奥马哈系统在发展初期主要用于美国的社区护理实践，后被英国、法国、西班牙等国家广泛应用于护理教育、护理科研、个案护理、延续性护理等多个领域[6]。Altiner 等[7]研究表明，奥马哈系统主要应用于学生社区实践，作为搜集数据和信息的工具，从而分析护理教育结果，但最近奥马哈系统被引入到课堂环境，在教学方面也取得了积极的成果，证明奥马哈系统可以成为护理教育积极教学和学习的工具。Zhang 等[8]研究显示，为了捕捉家庭健康中心中的护理和助产工作的流程，将奥马哈系统运用到其中，旨在改进和评估使用的护理工具的可靠性和内容的有效性，从而制定有效且准确的护理计划，最大限度的减少错误提高患者的安全。Allison 等[9]以奥马哈系统为基础，建立了用于描述跨护理连续体的时间指定、多学科循证干预的框架，这有助于及时护理的沟通和护理提供额效率，以奥马哈系统为基础，使用跨环境和人群的循证指南，从而提高患者临终时的生活质量。近几年我国奥马哈系统护理实践主要集中在自我管理、康复管理、健康管理、老年护理、个案护理这几类的研究上[5]。

奥马哈系统作为一个统一化、标准化的护理语言，将逐渐成为护理实践中语言使用的趋势[10]，与我国健康中国行动推进委员会办公室在2020年8月24 日发布的《推进实施健康中国行动2020年工作计划》中的规划相符，执行标准化语言仍然是今后研究的方向。于2000年黄金月教授团队将奥马哈系统引入国内，将其应用于社区护理和延续性护理的护理实践和护理研究中去[11]。随着奥马哈系统的不断发展和探究，该系统已经被运用到越来多的领域当中去。曹程秀等[12]以奥马哈系统为框架，根据奥马哈系统的问题分类系统制定了评估量表，包括5个一级指标、38个二级指标对心力衰竭病人的心理、生理等方面进行评估，以评估结果为基础，制定相应的延续性护理方案，促进了心力衰竭患者的疾病康复、改善其身体状态、提高病人认知水平和自我照顾能力。罗怡欣等[13]的研究首次将奥马哈系统模型与个案管理模式相结合，应用于血液透析患者，研究表明，将这两种模式相结合，可有效改善血液透析患者的护理结局，甚至对患者的生存率和生存质量都有较大的影响。

以上研究表明，奥马哈系统可运用到多个领域中去，并与其进行有效结合，发挥其更大的效能，从而改善患者的健康结局。

2 延续性护理

2.1 概念

对于延续护理的概念，最早是出现在美国联合委员会1947年的研究报告中，延续性护理通常被认为是将护理服务通过不同的途径从医院延伸到家庭或者社区，从而为患者继续提供心理及生理上的健康服务[14]，进一步改善患者的心理状状态、提高患者的依从性、增加患者的自我护理能力，最终提高病人的生命质量[15]。美国老年病协会对延续护理的定义是：通过一系列护理活动的设计，以保障患者在不同层次健康照顾机构或是不同健康管理场所间转移时所得到的护理服务保持连续性以及协调性，进而促使高危患者恶化的健康状况较少以及得到防治[16]。

2.2 国内外应用现状

对于延续护理的研究及应用，美国学者Naylor等在20 世纪80年代第一次将延续护理应用于老年慢性病患者中，目前美国已经延伸出多种与延续性护理相关的护理模式，例如Coleman 提出的过渡护理干预（care transitions intervention,CTI）、美国医院协会制定的BOOST 模式（better outcomes by optimizing safe transitions,BOOST）、由 佐 治亚州医疗保健基金会的医疗保险和医疗补助服务中心支持的项目参与者设计的INTERACT模 式（interventions to reduce acute care transfers,INTERACT）、美国波士顿大学医学中心研究小组负责开发和测试的RED 模式（project reengineered discharge,RED）等[17]。Avcı 等人在中风患者的研究中发现[18-19]，将多项干预措施及中医药提供给照护中风患者的人员，从医院开始并继续在家中，将确保护理的连续性，随着中风患者的照护者开始接受关于他们在患者治疗期间和之后可能面临的每个问题的培训，这种支持的效果将随着他们的护理能力的提高而降低中风患者再入院的几率。Coskun 等人对老年患者按照过渡护理模式进行干预，最后得出结论：过渡护理模式下提供的护理服务提高了患者的功能自主性和生活质量，并降低了患者出院后的再入院率和再住院率[20-21]。Bert 等[22]研究表明，过渡护理不存在独特的护理模型，实施过渡护理应该适应环境或疾病的转变。此外该研究建议的根据环境及疾病种类转变的过渡模式在青少年疾病的过渡护理中，能有效处理依赖问题，逐渐增加患者的自主权，同时为整个家庭做好准备。

在我国关于延续性护理的起步比较晚，起初于2001年黄金月等人将延续性护理应用于糖尿病患者的研究当中去，获得了较为理想的效果[23]。我国护理专家逐渐把延续性护理应用到了高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病中，而后也有学者将其应用到颅脑损伤、脊髓损伤等外科疾病中，从内科到外科，成人到小儿，其应用范围越来越广泛，但在某些领域仍然处于探索阶段，例如肺癌的延续护理，肠造口患者的延续护理等。刘昱昕等[24]从生理、健康相关行为、环境、社会心理领域等方面构建延续护理评价指标体系，科学、合理的为肺癌术后的患者提供了高质量，规范化的护理。唐婷婷等[25]用基于感恩拓延-建构理论的延续性护理将70 例2 型糖尿病患者进行干预，研究表明基于此理论的延续护理有效改善2 型糖尿病的心理痛苦水平。以上研究表明，从患者的生理和心理等多方面延续护理都扮演着重要的角色。延续性护理在疾病中的应用虽然对于改善患者的生命质量起着重要的作用，但是国外有多项研究表明延续性护理的成本效益、经济影响还有待进一步进行探讨。

Ohuabunwa 等[26]发现在社区实施延续性护理干预模式，这种模式下初级保健服务利用率的提高，在此干预下的患病群体再入院率和急诊就诊率显着减少，且降低了医疗成本。Hewner 等[27]研究中发现，护理协调作为延续性护理中的主要的一项策略，是一项劳务繁重、成本高昂的干预措施，其结果无法轻易衡量，特别是随着以价值为基础的支付方式的多样化以及老龄化患者群体日益增长的敏锐性，意味着高需求、高成本的患者的出现，将增加延续性护理的医疗成本。

3 奥马哈系统在肠造口患者延续护理的应用

（1）肠造口据研究发现[28]，在世界范围内，结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是中国第三大常见癌症。从Lu 等人的研究发现，2000-2019年我国结直肠癌发病率为3.82%，死亡率为1.18%，2020年全球新发结直肠癌病例仅中国就占全球新发病例数近 29%（555,477 例）[29-30]。结直肠癌的主要治疗方式是外科手术，术后肠造口是常见的结局[31]。造口并发症的出现不仅严重影响了患者的健康,同时也会增加患者及家属的心理负担,导致生活质量下降，研究显示，中国造口人群的自护能力、生活质量水平普遍较低[32]，因此需要护理人员应患者实施有效的护理措施,有效提供造口相关信息，减少造口后一系列并发症的发生,帮助患者接受造口，从而不断改善患者的生活水平，提高生命质量及自我效能。

（2）延续性护理在肠造口患者中的应用唐云跃等人提取、整合并分析国外肠造口临床实践指南健康教育推荐意见，共整合33 条，其中对肠造口患者延续性护理推荐意见包括3 条，意见旨在指出延续性护理对肠造口患者的重要性[33]。有研究表明[34]，延续性护理对于肠造口患者术后能够成功适应造口、提升自我管理能力、促进独立性、减少并发症发生率及提高生命质量中起着关键作用。

国外的肠造口患者的延续性护理不管从政策还是具体实施方案等方面，都是比较完善的，且质量等级较高[35]。Hohl 等[36]采用短信提醒服务，改善了结直肠术后患者的健康行为。Xia 等[37]采用基于信息化的医院-家庭一体化模式对81 例结肠造口术的患者进行干预，与对照组相比，实验组更能更好的应对焦虑，自我效能感和生活质量更高。Song 等[38]使用基于多媒体消息应用程序的自我管理程序增强了结肠造口患者我管理，同时降低了结肠造口直肠癌幸存者的造口周围并发症的发生率。

与国外相比我国的造口专科护理起步比较晚，在我国肠造口患者的延续性护理的实施主要依靠移动技术或是互联网平台，从最早以家庭及电话随访的方式，随着互联网的发展，各种移动应用系统的出现，丰富了肠造口患者延续性护理的实施形式，提高了随访质量，拉近了护患之间情感的距离[39]。张俊娥等[40]对56 例肠造口患者，分别在其出院前、出院后1个月和3个月使用电话随访的方式进行延续性护理，研究结果显示，相比对照组，干预组更能提高肠造口患者的自我护理和自我效能。樊慧等[41]使用微信多元化健康教育协助肠造口患者进行更好的自我管理及提供相应的延续性护理，研究结果表明这种形式的延续性护理避免了电话、短信的不直观性，增加了可视性和准确性，提高了造口患者的社会心理适应水平，减少造口周围并发生，缓解患者家庭经济压力。

（3）奥马哈系统在肠造口患者中的应用陈飞等[42]将奥马哈系统应用到肠造口患者中进行了可行性分析，研究表明奥马哈系统的问题分类系统及干预系统各条目，可通过适当的调整对肠造口患者进行护理指导。Capilla-Díaz 等[43]的研究指出使用标准化语言有助于护理人员给患者提供更加准确的干预措施。

徐娜等[44]基于奥马哈问题分类系统对肠造口患者从生理、心理及社会等方面进行评估，研究显示，基于奥马哈系统分类系统进行的评估并制定的护理干预方案更加的有效且可行。林琼等[45-46]应用基于奥马哈系统的护理实践对40 例直肠癌造口术的患者进行护理问题的分析，研究结果表明，基于奥马哈系统的护理实践可以改善肠造口患者的护理结局。陈飞等[47]基于奥马哈系统为63 例肠造口患者实施个案管理，6个月之后与进行常规的护理的对照组相比，实验组的健康状况改善明显。造口适应能力提高。造口并发症发生率下降，进而提高了肠造口患者的生活质量。

（4）基于奥马哈系统的延续性护理在肠造口患者中的应用奥马哈系统已被广泛的应用与护理领域中，特别是在应用在延续性护理方面取得了较好的效果。

王帅颖等[48]研究显示，运用基于奥马哈系统为理论框架4C 延续性护理有助于提高患者的自我护理能力、减少并发症的发生、提高患者的生活质量且能在一定程度上减轻患者的病耻感。宋秋香等[49-50]将以奥马哈为系统的延续性护理通过微信平台等方式对68 例肠造口患者进行相应的教育指导研究结果表明用此干预方式的肠造口病人能够更加精确的掌握造口袋的更换方法，能更有效的提高患者的自我护理能力。何冬梅等[51]对55 例肠造口患者进行基于奥马哈系统的延续性护理，研究表明，较对照组来说，干预效果良好，患者的自护能力、生活质量等问题均得到显著的改善。

4 小结

近年来，随着加速康复理念应用到外科术中后，对促进术后恢复提出了更高的要求，基于奥马哈系统的延续性护理为肠造口患者提供标准化、持续性的护理，可以改善患者并发症的发生率，提高患者的自护能力从而提高患者的生活质量。奥马哈系统是从美国引入的，但是尚未发现国外有基于奥马哈系统的肠造口患者延续性护理的研究，与国外延续性护理相比，我国针对肠造口患者的延续护理尚缺乏相关的理论模式和标准的指南。因此需要将奥马哈系统与我国特殊的文化进行有效的结合，探索更加适合我国国情的护理模式。我国学者已经从患者的各个方面进行相关的延续性护理，来改善患者的生活质量，但是缺乏从照顾者的角度来实施相应的延续护理以此提高肠造患者的生命质量，如何结合我国实际情况实施延续护理帮助主要照顾者加快适应照顾者角色并提高照顾能力值得进一步研究。