李新华论治糖尿病肾脏疾病经验

郑应红，张银银，胡芷萱，罗 聪，李新华

（1.湖南中医药大学2019级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院内分泌科，重庆 垫江 408300）

糖尿病肾脏疾病（diabetickidneydisease，DKD）是由糖尿病引起的慢性肾脏疾病，以白蛋白尿持续性增加及肾小球滤过率进行性下降为主要特征。白蛋白尿主要依靠以血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素II受体阻滞剂类药物为主的药物治疗［1］，但其对于白蛋白尿及肾功能的改善作用有限，且许多药物的疗效性及安全性还有待进一步研究［2］。

李新华是重庆市垫江县中医院主任中医师，全国基层名中医，硕士研究生导师，主要从事于内分泌疾病及疑难杂症中医诊疗工作，有独特治疗思想及用药经验。现将其治疗糖尿病肾脏疾病白蛋白尿的经验介绍如下。

1 病因病机

糖尿病肾脏疾病中医病名为“消渴病肾病”［3］，以泡沫尿（即白蛋白尿）为主要临床表现，故属中医“尿浊”范畴，将糖尿病肾脏疾病以白蛋白尿为主要临床特征的一组症候群统称为“消渴肾病尿浊”。清代新安医家程国彭在其所著《医学心悟·赤白浊》中提出“浊之因有二种，一由肾虚败精留注，一由湿热渗入膀胱。肾气虚，补肾之中必兼利水……湿热者，导湿之中必兼理脾。”［4］表明了其病因病机及治则治法。明代医家张介宾在《景岳全书·淋浊》中提出治浊之法为“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”。［5］治浊之法更加完善。虽两医家所提出的小便之浊不局限于消渴之浊，但李新华教授认为病因病机治法却大抵相通。浊从何来？不外内浊、外浊之分，不外虚实两端。嗜食肥甘酒腻，辛热炙煿之物，湿热内生；或客令时邪，湿热熏蒸，内犯脏腑，以致湿热蕴结于膀胱水道成浊。消渴本是以阴虚为本，消渴日久，病及于中下两焦，进一步耗气伤阴，脾气虚则后天之精微下陷渗入膀胱而成浊；肾气虚则先天之精离其本位坏为败精，移行膀胱而出为浊尿。病位主要在脾、肾、膀胱。

2 证治分类

湿热渗注证。主症为泡沫尿，尿有臭气，尿色黄，小便频急，甚则小便灼涩疼痛。次症为小腹胀痛，口干，口苦，大便秘结，或有发热，舌质红苔黄腻，脉滑数。因外感湿热，或饮食不节，湿热内生，渗注膀胱所致。治疗需清利湿热，分清别浊，导湿理脾，方用程氏萆薢分清饮。萆薢、黄柏、石菖蒲、车前子、莲子心、丹参、茯苓、白术。热重于湿加用黄芩、淡竹叶、白茅根、知母加强清热之力，湿重于热加用茵陈、泽泻、猪苓加强利水渗湿之功。

脾气下陷证。主症为泡沫尿，尿液混浊如米泔，或便意频频，小腹重坠。次症为头晕，神疲乏力，气短懒言，纳呆，大便稀溏，舌质淡苔白，脉细弱。脾主升清，脾气虚弱则水谷精微下陷于膀胱，致使尿液混浊如米泔。治疗侧重于益气固脾，升清降浊，方用调中益气汤。黄芪、人参、升麻、柴胡、木香、陈皮、甘草。《脾胃论》中对柴胡作注解曰：“为上气不足，胃气与脾气下溜，乃补上气，从阴引阳也”［6］。全方至用，亦为如此。兼胃阴不足加用沙参、麦冬、玉竹、石斛等养阴之属。气为阳之始，阳为气之渐，气虚日久，进展为脾阳不足，方用附子理中汤振奋中阳。

肾气不固证。主症为泡沫尿，小便频多，或遗尿、余沥不尽。次症为腰膝酸软，耳鸣耳聋，神疲乏力，舌质淡苔白，脉弱。因消渴日久，病及于肾，肾主封藏，肾气虚损，封藏失司，精逆于下而为。治疗上侧重于补肾固胞，方用菟丝子丸。菟丝子、茯苓、山药、沙苑蒺藜、车前子、远志、甘草、煅牡蛎、石斛。男子遗精、滑泄加海螵蛸、桑螵蛸、煅龙骨固涩之品。女子月经淋漓不尽、带下清稀量多加山药、芡实、阿胶、桑寄生等。偏于肾阴不足或阴虚火旺方用左归丸或知柏地黄汤滋补肾阴，清降虚火。

命门火衰证。主症为泡沫尿，夜尿频多，小便清长，畏寒肢冷。次症为腰膝酸软冷痛，手足不温，面色黧黑，精神不振，大便溏薄，舌质淡苔白，脉沉细无力，以尺部尤甚。久病伤阳，元阳不足，固摄失司，精浊时见。治疗上当培补命门。方用右归丸。熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、当归、附子、肉桂、杜仲、菟丝子、鹿角胶。男子阳痿、早泄加阳起石、肉苁蓉、锁阳、补骨脂等温阳补肾之品。

同时在整个治疗过程中重视“瘀是核心病机”［7］，认为瘀血贯穿疾病过程始终，故酌情加用活血通络药。尤其重视虫类药的运用，如全蝎、土鳖虫、地龙、水蛭等搜风通络、破血消癥之药。

3 验案举隅

李某，男，52岁，2020年9月10日初诊。8年前因体检发现血糖升高，之后确诊为2型糖尿病，予以口服药物降糖治疗，后因血糖控制不佳调整为胰岛素控制血糖。近3个月空腹静脉血糖波动在7.0～10.0mmol/L，餐后2小时静脉血糖波动在9.0～13.0mmol/L。因发现尿中带有明显泡沫2个月就诊。泡沫尿，伴有腥臭气味，尿色黄，小便频急，伴轻微灼涩感，胸闷，口干，口苦，汗出粘腻，食欲一般，易犯困，大便粘结，舌质暗红，舌下脉络曲张，苔黄厚腻，脉滑数。查空腹静脉血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，肾功能示肌酐162μmol/L、尿素氮11.3mmol/L，尿常规示蛋白质（++）、隐血（+），尿微量白蛋白1100mg/L。西医诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病。中医诊断为消渴尿浊，证型为湿热渗注夹瘀证。治法为清利湿热，分清别浊，活血化瘀。方用程氏萆薢分清饮加减。萆薢15g，炒黄柏15g，黄连6g，知母12g，石菖蒲12g，茯苓18g，白术15g，莲子10g，丹参12g，车前子10g，猪苓20g，天花粉18g，益母草9g，水蛭3g。7剂，水煎服2次，药液约300mL，早晚各服1次，西药降糖方案不变。2020年9月18日二诊。尿中泡沫较前减少，腥臭气味明显减轻，尿道口灼涩感好转，胸闷、口干、口苦、大便结等症状亦有缓解。舌质暗红、舌下脉络曲张，苔薄黄、舌根微腻，脉数，查空腹指血糖7.9mmol/L。效不更方，予以原方加减。萆薢15g，炒黄柏12g，黄连6g，石菖蒲12g，茯苓18g，白术15g，丹参15g，车前子10g，猪苓20g，天花粉18g，芦根15g，益母草9g，水蛭3g，土鳖虫8g。继投7剂。2020年9月26日三诊。诸症缓解，但大便不成形，日行2～3次，查舌脉示舌质暗淡，舌下脉络曲张、苔白，脉滑，尺脉稍弱。湿热大部已去，邪之所凑，其气必虚，予以玉液汤加味补脾益肾，益气生津。生地黄18g，山药15g，泽泻10g，茯苓15g，麦冬12g，天花粉15g，黄芪12g，葛根18g，知母10g，鸡内金6g，五味子6g，海螵蛸12g，水蛭3g，土鳖虫8g。10剂，巩固善后。半月后返院复查，空腹静脉血糖7.2mmol/L，肾功能示肌酐152μmol/L、尿素氮10.4mmol/L，尿常规示蛋白质（+）、隐血（+-），尿微量白蛋白850mg/L。将三诊原方改为丸剂，长期口服。定期复诊，诊疗半年中尿微量白蛋白600～800mg/L，血肌酐141～150μmol/L。

按：患者中年男性，因嗜食辛辣，外加夏月暑湿，湿热之邪外感内生，内外搏结，下渗于膀胱，导致尿液浑浊起泡沫，伴腥臭气。湿热下迫尿道，故尿道口灼涩不适。湿热阻碍气机，故胸闷、犯困、大便结。湿热外蒸，故口干，口苦，汗出粘腻。病久肾络瘀滞，故舌质暗，舌下脉络曲张。故初诊时重在清热化湿，兼活血通络。二诊时患者症状缓解，但湿邪缠绵难去，继续予以原方化裁驱净邪气。三诊时诸症缓解，邪去本虚之象逐渐显现，故重在健固脾肾，汤则荡，丸则缓［8］，先予以汤剂药效速生，再予以丸剂缓图巩固。整个治疗过程中，急则治其标，缓则治其本，同时重视瘀阻肾络的兼治，做到邪去正虚现，扶正不留邪。