张嗣兰辨证论治糖尿病足溃疡经验

杨九一，陈 岚，文奕舒，张嗣兰，罗恩艳

（重庆市中医院周围血管科，重庆 400021）

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是指糖尿病与其周围神经病变和周围血管病变相关的足部感染、溃疡形成和深层组织破坏［1］。据统计，糖尿病患者DFU为12%～25%，溃疡愈合后5年内的复发率为50%～70%［2］。糖尿病足溃疡难以愈合的原因与血管病变、神经病变和感染有着密切关系［3］，现将张嗣兰教授辨证论治糖尿病足溃疡经验总结如下。

1 病因病机

糖尿病足溃疡属中医“脱痈、脱疽、阴疽”范畴。《灵枢·痈疽篇》谓“发于足趾，名曰脱痈。其状赤、黑、死、不治；不赤、黑、不死、不衰，急斩之，不则死矣”。巢元方《诸病源候论》首次认识到消渴可引发，曰“夫消渴者以其病变，多发痈疽。以其内热，小便则利也，小便利则津液枯竭，津液竭则经络涩，经络涩则营卫不行，营卫功能失调则热气留滞，故成痈疽”，《医宗金鉴·外科心法要诀》载有从病史先有消渴症状，继发坏疽的描述：“未发疽之先，烦渴发热，颇类消渴，日久始发此患”。

糖尿病足溃疡病因多由于内外之邪合而为病，内以虚为本，以阴虚、阳虚、气虚、血虚、气阴两虚、气血两虚为主，正如《黄帝内经》所言“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫具虚则不仁且不用”，本虚则内无以濡养肌肤筋骨，外则无力抗邪外出，因虚易感受外邪，外邪为标、为实，以湿热、风热、暑湿为主。外邪留滞于内，阻塞脉络，瘀毒阻塞，血腐肉烂骨枯。病机虚实夹杂，错综复杂而致病。

2 辨证论治

糖尿病足溃疡可分为五型，强调整体辨证与局部辨证相结合，兼顾扶正与祛邪。

2.1 热毒伤阴证（干性坏疽）

临床表现为肌肤、脉络、骨骼坏疽、干黑，未见分泌物渗出，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲增厚、变形，肌肉萎缩，皮温冰凉，趺阳脉减弱或消失；口干欲饮，便秘溲赤，舌瘦小干红、苔少或薄黄，脉细数。治则为养阴清热，增液通络。药用太子参25g，黄芪30g，麦冬15g，石斛15g，玄参30g，川牛膝15g，忍冬藤30g，地丁15g，白芍15g，鸡血藤30g，丹参30g。阴虚重加鳖甲、龟板、黄柏，热毒重加黄芩、赤芍、连翘及五味消毒饮，血瘀重重用当归、丹参、莪术、三棱，疼痛明显加乳香、没药、川楝子。

2.2 湿热毒盛证

临床表现为患肢剧烈疼痛，呈灼热疼痛，日轻夜重，局部高度肿胀，皮肤潮红或紫红，溃面渗出物秽臭，量多，浸渍蔓延，其内可见腐败变性肿胀肌腱，重者可见坏死骨质，伴或不伴发热、畏寒，可伴见口干、口苦、便秘，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦数。治则为清热祛湿，活血解毒。药用玄参30g，金银花30g，当归15g，赤芍15g，川牛膝15g，黄柏15g，黄芩15g，栀子10g，苍术10g，全蝎6g，蜈蚣2条，地龙15g，白术12g，石斛10g，玉竹10g，生甘草9g。热毒重加水牛角、连翘、大黄、皂角刺、白芷，湿重加薏苡仁、猪苓、泽兰，疼痛剧烈加三棱、莪术、乳香、没药。

2.3 血脉瘀阻证

临床表现为肢体发凉怕冷、麻木，步履沉重乏力，活动艰难，伴有间歇性跛行，固定痛或刺痛，夜间及寒冷时加重，肢端、小腿瘀斑，或足部紫红、青紫，抬高时苍白，溃面呈暗红色，分泌物少，舌有瘀斑或暗红、苔白，脉弦涩。治则为活血通路。药用桃仁15g，红花15g，当归20g，赤芍15g，鸡血藤30g，水蛭粉9g（兑服），地龙15g，桂枝15g，炙黄芪30g，川牛膝15g。手足麻木明显重用地龙、水蛭并加老鹳草、威灵仙，畏寒、怕冷加肉桂、鹿角霜、细辛、杜仲，瘀血重疼痛明显加三棱、莪术、丹参、祖师麻。

2.4 寒凝血瘀证

临床表现为肢体明显发凉、冰冷，苍白、潮红或发绀，遇寒冷症状加重，步履不利，间歇性跛行，溃疡面肉芽色淡，分泌物清稀，肉芽生长缓慢，舌质淡暗苔薄白，脉沉迟、沉涩。治则为温阳散寒，活血化瘀。药用熟地黄30g，肉桂3g，白芥子6g，麻黄3g，干姜10g，鹿角霜15g，当归20g，桂枝15g，细辛6g，通草10g，白芍10g，炙甘草6g。寒重加附片、巴戟天、菟丝子、龟板，血瘀重加丹参、鸡血藤、水蛭、地龙。

2.5 气血亏虚证

临床表现为患肢皮肤干燥、脱屑、光薄、皲裂，趾甲增厚、变形，生长缓慢，汗毛脱落，肌肉萎缩，身体消瘦而虚弱，面色苍白、头晕心悸、气短乏力，患足创面腐肉已清，肉芽淡红，生长缓慢，四周红肿基本以消。舌质淡苔薄白，脉沉细无力。治则为益气活血。药用炙黄芪60g，党参30g，炒白术15g，茯苓30g，熟地黄30g，当归15g，川芎12g，五味子15g，肉桂10g，赤芍15g，白芍30g，丹参30g，川牛膝15g。

3 局部外治

3.1 规范换药

糖尿病足溃疡创面的愈合，创面局部处理十分重要。中医认为，“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法尔”。糖尿病足溃疡创面多瘀、多热、多毒，若不及时、规范、规律予以创面换药，创面可因感染、血管神经肌肉等组织再生不佳而导致局部坏死甚至截肢。使用我院院内制剂黄马酊、白油膏及紫草油对创面治疗有良好效果。

3.2 蚕食清创

用重庆市中医院院内制剂白油膏使坏死组织软化、提脓去腐，然后应用外科手段逐步蚕食清创，将坏死组织逐次清除，从而达到扩创引流，去腐生肌的作用，是防治局部感染、促进创面愈合、缩短病程的有效措施。

创面坏死组织清除后创面周围应用黄马酊棉球消毒，紫草油清洗创面，清除创面内残留白油膏，然后予以白油膏纱布盖贴创面，外敷以黄马酊纱布包扎，每日换药1次。

重庆市中医院白油膏具有提脓去腐、生肌收口的作用，紫草油具有凉血活血、清热解毒、去腐生肌作用，黄马酊具有清热解毒、活血通络止痛的功效，三者结合，可促使创面控制感染、促湿转干，分离坏死，促进伤面愈合。

糖尿病足溃疡由于病情不稳定，疾病进展快，截肢率高，需要在短时间内改善局部血运，达到控制病情目的，而外周血管介入疗法可达到疏通外周动脉，改善下肢远端血管灌注，缩短创面愈合时间，达到创面愈合保全肢体的目的，可满足短期内改善血运，另外，创面封闭负压疗法治疗糖尿病足溃疡也可达到清创引流、减少感染，改善血运，促进伤面愈合之效。

4 典型案例

李某，女，82岁，2016年12月11日。因右足溃烂、疼痛3个月余入院，经久不愈，外院内分泌科住院治疗，经降糖、抗感染、改善循环及外换药等治疗半个月，血糖逐渐平稳，但患足仍疼痛，创面无明显好转，建议截肢。症见右足疼痛，不能触碰，右足背红肿，皮温升高，外侧尤甚，第5跖骨部位发黑坏死，与周围分界不清，按之柔软，波动感不明显，足背动脉、胫后动脉扪及不满意。舌暗红苔黄腻，舌根饱满，脉滑数，不畅。下肢动脉CT示右下肢股浅动脉粥样硬化斑块轻度狭窄，胫前动脉、胫后动脉中重度狭窄。右下肢ABI0.58。辨证为湿热毒蕴，脉络瘀滞。治疗以清热解毒、通脉止痛为主，方用四妙勇安汤加味。药用玄参30g，金银花30g，当归15g，赤芍15g，牛膝15g，黄柏15g，黄芩10g，栀子10g，苍术10g，地龙10g，全蝎6g，僵蚕10g，稻芽15g，山药12g，白术12g，茯苓15g，石斛10g，玉竹10g，皂角刺15g，甘草9g。水煎服，日1剂。第5跖骨发黑坏死皮肤予以切开引流，暂不予以扩大清创，外用黄马酊纱布清热解毒，促湿转干，促进发黑伤面分界。同时进行全身一般治疗，控制血糖、抗感染及扩管等改善循环等相关治疗，积极完善术前相关检查，拟行右下肢动脉球囊扩张术。入院3天后，在局部浸润麻醉下行右下肢动脉球囊扩张术，术后右胫前动脉、胫后动脉血液灌注得以改善。治疗10日，疼痛明显，右足背红肿明显减轻，局部发黑坏死分界基本清楚，遂决定分次清创，清除创面坏死组织，予以紫草油清洗创面，外覆盖白油膏油纱布祛腐生肌，白油膏厚约2～3mm，增强祛腐之力，继续外用黄马酊纱布清热解毒，中药继服。治疗21日，疼痛止，右足无明显红肿，溃面内无明显坏死组织。舌淡红苔薄黄微腻，脉弦数。热毒减轻，故治疗当以扶正益气，活血止痛，清热化湿。药用玄参20g，金银花20g，当归15g，赤芍15g，牛膝15g，黄柏15g，太子参15g，苍术10g，地龙10g，全蝎6g，蜈蚣2条，僵蚕10g，稻芽15g，山药12g，白术12g，茯苓15g，丹参30g，鸡血藤30g，甘草9g。水煎服，日1剂。右足继续紫草油清洗创面，外覆盖白油膏油纱布，白油膏厚度1～2mm，外用黄马酊纱布包扎。第30天，右足无红肿，创面清洁干燥，鲜红肉芽组织生长，周边见上皮爬行，伤面较前所小，舌淡红苔薄白，舌根饱满，脉弦。邪去正气来复，治疗当以扶正活血为主。药用黄芪30g，白术15g，茯苓15g，党参15g，赤芍12g，川芎10g，当归15g，地龙15g，丹参30g，鸡血藤15g，干姜15g，肉桂3g，熟地12g，黄精15g，山药15g，水蛭粉9g（兑服），甘草6g。水煎服，日1剂。外用紫草油、白油膏、黄马酊用法同前。第45天，右足无疼痛，右足伤面愈合，愈合后瘢痕面积小，弹性好，遂出院。