基于DRG/DIP支付方式改革下医用耗材管理应对策略

刘婷，杨永，贺佳彦，陈丽

(南通大学附属医院医学装备处，江苏省南通市 226001)

随着医疗科技的发展，医用耗材在品规、功能、质量上得到大幅提升，促进了临床医疗服务水平的发展，医用耗材在医疗成本构成中占比也不断攀升。有数据统计，医用耗材成本约占医疗成本1/4[1]。2021年11月26日，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，该支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。随着付费改革的临近，医用耗材成本管控已成为各大医院医疗成本管控的重中之重，医用耗材管理水平高低将直接影响其医疗质量和运营效率，甚至是医疗机构未来的发展。

1 DRG/DIP付费及医用耗材管理现状

1.1 DRG/DIP支付方式介绍

DRG(Diagnosis Related Groups)即疾病诊断相关分组，系统根据患者年龄、性别、住院天数、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，把病人分入诊断相关组打包治疗[2]。DIP(Diagnosis Intervention Packet)即按病种分值付费，是基于大数据挖掘通过组别定位及付费标准建立了统一的标准体系及资源配置模式，能客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范[3]。

DRG/DIP支付方式的运用不仅可以有效控制医疗费用不合理增长，降低医保部门的管理难度，缓解医保的支付压力，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变，而且有利于宏观预测和控制医疗费用，规范临床路径管理，提升医疗质量，提高人民群众满意度。这两种支付方式都对医院经营管理提出了更高、更精细化的要求。

1.2 医用耗材管理现状

1.2.1 耗占比居高不下。从目前医疗成本结构来看，可计价类高值医用耗材是当前主要医疗成本项目，大多数医院整体医用耗材费用支出占比超过80%，是影响病种组医用耗材成本的主要因素[4]。另外，据统计，全国西医三级医院2019年耗占比为17.76%，2020年耗占比为20.65%，较2019年耗材占比上升2.89个百分点[5]。耗占比居高不下的主要原因在于近年来微创手术的兴起以及感染管理的要求，医用耗材多注册为一次性使用产品。调查显示，医院规模越大耗占比越高。而我国医院内部控制管理机制建设起步较晚，推行效率慢,执行力弱，对耗占比的控制收效甚微。

1.2.2 信息化平台不完善。医用耗材管理包括耗材准入、库房管理、物流配送等多个环节。随着管理要求的提高，医院逐步引入信息系统，如库房管理系统、物流配送SPD系统、试剂管理系统等，这些系统普遍存在以下问题：(1)系统间相互独立。医院信息系统(HIS)大多由第三方软件公司开发，后期维护成本高，效率低，难以满足医用耗材日渐精细化的管理要求。大部分医院的耗材管理并行有两个或以上系统，且系统之间信息未做到互联互通。(2)重要功能缺失。大部分信息系统缺少医用耗材监管分析模块，供应商管理环节，无法科学系统地对耗材的库存情况、科室使用情况进行实时动态监督和分析。(3)与HIS收费系统未关联。目前，大部分医院的耗材管理信息系统的出入库明细与HIS收费信息脱节，无法进行双向追溯，漏收费、错收费的状况时有发生[6-8]。

1.2.3 监督管理机制不健全。医疗机构对医用耗材的监管是医院层面的统筹管理，而管理制度由各家医疗机构自行制定，缺少闭环的全生命周期管理，重要环节的监管往往流于形式，疏于专业。如医疗机构的耗材准入论证环节，医用耗材的专业性较强，行政管理部门往往较难控制医用耗材的真正使用情况，对新引进耗材的必要性、紧急特殊手术申请使用医用耗材的急需性以及是否存在可替代产品等较难准确把握，往往只是形式化地走完论证审批流程，促使一些医用耗材过量或超范围使用情况时有发生。部分原因在于现阶段医院的医疗器械管理部门地位普遍较低，话语权较弱，在医用耗材的准入管理、使用管理等过程中往往处于被动管理。其次，与医用耗材管理委员会之间的责任不明确，权责不分明，对耗材的监管容易出现盲区[9]。

1.2.4 管理人员频繁更换。医疗器械管理岗位由于存在廉政风险，行政管理人员更换频繁。而医用耗材管理实际是专业性强、琐碎性事务多的岗位，需对国家法律法规、行业政策、专业知识、历史情况有所掌握，频繁更换管理人员容易造成信息断层、相关专业知识匮乏等现象。在管理标准、耗材管理制度、操作流程不完善的情况下，管理人员容易依靠经验管理，相同问题不同人管理下会有不同的处理方式，使医用耗材管理工作无规范可循，也难以形成统一的执行标准[10]。

2 DRG/DIP支付方式对医用耗材管理的影响

2.1 耗材带量采购，耗材价格持续降低

支付改革会彻底改变医疗机构的收入结构、结余方式。近年来国家医保局带头对一些高值耗材进行多轮集中采购谈判，来控制医用耗材价格虚高，促使耗材价格下降，回归合理水平，整体降幅非常明显。除此之外，各省际建立阳光采购平台，实行价格联动。部分跨市医疗机构成立采购联盟，价格共享。在DRG/DIP支付方式的推动下，医用耗材价格会继续下降，尤其是不可计价类耗材以及检验类试剂。

2.2 耗材遴选准入标准体系趋于统一

耗材遴选、准入是医疗机构应对DRG/DIP控费的首要环节。医院在耗材入院采购环节会主动选择医保目录内临床效果好、经济效益兼具的产品，目录外产品使用比例将大幅下降。对于不可单独计价的手术器械等首选目录内可重复性使用产品来替代一次性使用产品，以有效控制医院成本。耗材遴选、准入标准体系建立是各家医疗机构在国家法律法规基础上结合自身实际情况以及现有工作流程，在医保支付方式改变后的重点建设内容，来满足各家医疗机构的战略发展需要。只有形成统一、科学、可行的标准体系，才能保证医疗机构的可持续发展。

2.3 监管体系逐步健全，进行使用评价

完善的监管体系是规范化诊疗的有力保障。耗材监管的最终目的是为了其在临床诊疗过程中的合理使用，避免造成不必要的浪费，也能为耗材管理提供循证依据。DRG/DIP支付形势下的耗材监管将更加严格，2019年国家卫健委要求二级及以上医疗机构成立医用耗材管理委员会，对耗材的采购、储存、使用、追溯、检测、评价、监督等全过程进行有效组织实施与管理[11]。医用耗材管理委员会负责定期对全院耗材整体使用情况、重点科室使用情况、相关医生使用情况，组织专家对耗材使用的性价比、超范围使用情况、使用效果进行评价、监管。重点监控高值耗材和手术室耗材使用。根据监管结果和不良事件上报情况，及时进行管控，从而优化医院整体耗材结构。

2.4 医用耗材信息管理系统功能日益完善

推行DRG/DIP支付首要条件是信息化建设，这对医院整体信息化水平要求很高。建立完善的医用耗材信息管理系统也是医院精细化管理、成本核算与成本控制的基础。耗材出入库的数量，临床耗材的领用、消耗，收费部门的结算数据都需要统一平台，信息匹配，成本核算将细化到单元。系统越强大，精细化管理才能越到位。支付变革的背景下各医疗机构必将利用各种先进的信息手段，升级细化现有的管理系统，促使每一个环节做到精准化、模块化、大数据化和安全化，以提高医疗服务质量的可操作性和高效率。

3 DRG/DIP支付方式改革下医院医用耗材管理应对策略

公立医院发展重点都放在医疗业务和医疗水平的提升上，医院内部控制，特别是医用耗材的管理水平相对落后，传统的耗材管理模式在DRG/DIP支付下会严重影响医院运营效率。为了使医院耗材管理效果明显，高效地完成其在支付方式改革背景下的管理工作要求，满足耗材精细化管理发展需要，则需要考虑不同的应对策略。

3.1 强化管理意识

在DRG/DIP付费模式下，医用耗材管理是当前医院管理中必须认真思考的一个重要环节。医院管理者要转变传统的思想观念，树立起先进的管理理念，正确理解DRG/DIP付费的真正内涵，对现有的资源进行优化配置，对关键的环节进行重点管控，这样才能在实施DRG/DIP付费过程中对全局较好地进行把握。

在管理中，要意识到耗材管理部门的重要性，不能把耗材管理部门仅仅作为后勤服务保障部门，要打破“临床说了算”的局面。在成本控制方面，安排专人定期查看平台上各省市及各医院的最新议价，定期与本院供应商进行商务谈判，最大程度下降医院的采购价格。对现有的耗材定期优选可替代产品，严格病种成本核算。临床科室层面要加强科室耗材使用流程管理，确保无超范围使用，使用记录详细完整。医用耗材管理委员会也要定期开展监督、评价等工作。

3.2 完善医用耗材管理体系

DRG/DIP下医院在提升医疗服务的同时，为了提升管理效率，保持良好的运营状态，必须建立起与其发展相匹配的科学管理体系。

3.2.1 完善管理制度。建立完善的耗材管理制度，包括耗材准入、遴选制度，耗材采购制度，耗材使用制度以及不良事件处置制度，耗材评价制度，内部控制等制度，并配套相应的细则，进行全面的规范化管理。

3.2.2 完善信息系统。建立财务部门、医学装备部门、临床科室、医务部、医保办、审计监察等部门的信息共享平台，确保管理人员能够及时掌握医用耗材消耗、库存、采购价格变动、收费价格变化等信息，及时完成价格数据库的维护更新，确保信息的准确性。通过平台共享，实现信息共享，确保收费与消耗一一对应，医院能够追溯。

3.2.3 建立健全耗材评价。医用耗材管理对专业性、技术性要求较高，因此要建立一个由临床使用专家、医疗器械技术专家、医务部/门诊部指导专家、纪检监察监督专家组成的专家组，来对医用耗材的准入及使用进行科学客观的监督、指导、评价，完成监管。确保耗材的合理使用，降低耗材使用的自然损耗。

3.3 建立专业人才管理队伍

由于DRG/DIP付费的复杂性，也涉及多部门间的共同协作，这些岗位都需要专业、有经验的人员来完成，耗材管理岗位更是需要熟悉业务的专业人才。只有这样才能做到高效率的成本管控，风险控制，灵活应变，科学管理。另外，也需要对相关人员进行定期培训和教育，并培养后续的专业人才，形成专业的人才队伍。

综上所述，在不同应对策略的支持下，使医院耗材管理工作开展更加高效，以应对DRG/DIP支付变革下医院收入结构发生巨大变化的严峻形势，为其科学发展中带来更多的保障作用。因此，在未来提升医用耗材管理水平，实现DRG/DIP支付方式变革的过程中，需要对符合实际需求的应对策略选择进行深入思考和实践，确保医院耗材管理计划实施的可行性、有效性，在技术层面上为其管理目标实现及思路拓宽等提供科学保障，避免对DRG/DIP支付方式改革效果产生不利影响。