不可切除的肝门部胆管癌的治疗方式研究新进展

张爱绮，伍红宇 综述，龚建平 审校

(重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆 400010)

肝门部胆管癌(pCCA)，又称Klatskin肿瘤，是起源于胆管上皮细胞且恶性程度较高的肿瘤。累及胆总管和左右肝管分叉,是胆管恶性肿瘤的主要类型，占病例总数的50%～60%。pCCA在西方国家的发病率相对较低，但在亚洲国家更为常见，男性发病率高达113/10万，女性为50/10万[1]。pCCA的病因至今尚不清楚。虽然手术是目前大多数pCCA的首选治疗方案，但其术后较易复发且转移率较高，这也是pCCA采取综合治疗的主要驱动力。对于晚期疾病患者，1级证据支持使用顺铂和吉西他滨联合全身化疗作为一线治疗方案[2]。在不可切除的pCCA中，除了最好的支持治疗外，通过经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)或经皮肝穿刺胆管造影(PTC)支架置入，充分和持续的胆管引流并结合其他治疗手段是姑息治疗的主要内容。

Bismuth-Corlette分型将pCCA按其主要分支的定位分为4种不同的类型：Ⅰ型肿瘤局限于离汇合处2 cm以上的胆总管，Ⅱ型肿瘤涉及汇合处。Ⅲ型肿瘤可累及右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)，而Ⅳ型肿瘤可累及双肝管或多灶性[1]。pCCA的病因至今尚不清楚。然而，许多危险因素与pCCA的风险相关，包括高龄、男性、肝硬化、慢性胰腺炎和炎症性肠病。原发性硬化性胆管炎和先天性胆道囊性疾病已被确定为患病的高危因素。镜下切缘阴性的根治性切除是治疗pCCA的唯一可能的治疗方法[3]。然而，由于胆道系统的解剖位置，pCCA早期是无症状的，大多数因黄疸而就诊的患者被诊断为晚期pCCA[4]，已丧失手术机会或因为患者基础情况过差使得手术难以进行。更不幸的是，即使在治疗性切除后，5年的总生存率(OS)仅为20%～40%[3,5-6]。

1 光动力治疗(PDT)效果评价及进展

PDT治疗胆管癌主要是通过杀伤肿瘤细胞，其主要机制为[7]：(1)直接杀伤细胞。光敏剂优先积累在肿瘤组织中，并可在适当的激发波长激发时，通过活性氧(ROS)诱导的毒性直接破坏细胞膜，导致DNA损伤的同时抑制DNA修复机制，破坏线粒体活动，破坏溶酶体和细胞核。(2)抗血管效应、血供受损。破坏肿瘤血管内皮细胞，诱导细胞活性物质释放，致使肿瘤细胞缺血、缺氧及营养物质缺乏而死亡，从而延缓肿瘤生长。(3)免疫反应[8]。肿瘤组织产生严重的炎性反应，促使炎症及免疫介质释放增加，增强机体的免疫反应，从而杀伤肿瘤细胞；腔内引流结合腔内PDT治疗是最好的姑息治疗方案，平均生存期可以从6个月延长至约14个月，NCCN已将PDT治疗推荐为不可切除的pCCA的一种姑息性治疗选择[7]。虽然PDT在pCCA的临床实践中是一种相当普遍被接受的治疗方法，但尚未通过定量评估来充分探索。目前，治疗pCCA的PDT方法主要有ERCP和PTC 2种，各有优缺点。ERCP是首选的方法，但需要X射线透视才能在肿瘤部位显示光纤标记物。另外，PTC主要适用于术后复发、ERCP手术困难的患者。PTC的主要优点是可以直接观察肿瘤，以便更准确地定位和评估治疗反应，缺点是经皮肝穿刺创伤较大。LEE等[9]比较了13例ERCP定向PDT和24例PTC定向PDT治疗晚期pCCA的疗效，发现中位生存时间(11.6个月vs.9.5个月)和中位支架通畅时间(7.2个月vs.6.2个月)没有显著差异；有回顾性研究表明，PDT联合以吉西他滨为基础(吉西他滨单独或联合顺铂、奥沙利铂、卡培他滨、伊立替康或5-氟尿嘧啶)的联合治疗，可为不可切除的pCCA患者提供显著的生存效益[10]。理想的光敏剂是保证PDT疗效和控制PDT治疗中不良反应的关键[11]。目前，常用的光敏剂为多血卟啉及其衍生物，传统光敏剂由于缺乏特异性，也会在正常组织中积累，不可避免地产生有害的不良反应。此外，由于它们的疏水性和刚性平面结构，它们在水溶液中容易通过π-π堆积而聚集，从而导致荧光猝灭和ROS生成的急剧减少，纳米运载技术(NPs)是解决光敏剂缺乏特异性的好方法，各种功能化的NPs被用于提高肿瘤的特异性，并取得了显著进展。有研究表明，具有聚集诱导排放特性(AIEgens)的荧光素不易发生荧光猝灭、聚集态下ROS生成减少。随着各种新型半导体激光器的不断研制成功及各种新型光敏剂的出现，PDT技术会更广泛地运用于pCCA的治疗。

2 导管内射频消融术(ID-RFA)及效果评价

ID-RFA是通过ERCP或PTC通路，通过电流产生热量导致局部组织凝固性坏死，目前已有诸多文献报道了ID-RFA作为姑息性方法治疗不可切除的pCCA。已有一部分的随机对照试验证明局部消融治疗可维持导管通畅，延长支架开放时间，从而提高不能切除pCCA患者的生存和生活质量。STEEL等[12]于2011首次报道了在内镜下实施ID-RFA治疗不可切除的恶性胆道梗阻。在这项开放标签的初步研究中，22例患者(16例胰腺癌和6例胆管癌)接受了ID-RFA治疗并放置金属支架；21例患者接受了ID-RFA治疗，除一例外，其余均成功进行胆道减压并持续30 d;16例患者维持胆道通畅90 d。2016年，ZHENG等[13]对9项研究的263例患者进行meta分析，这些患者因继发于胆管癌的恶性胆道梗阻(65.8%)、胰腺癌(29.3%)、转移癌(1.5%)或其他类型的癌症(4.9%)而接受内镜下ID-RFA治疗。结果显示，RFA使狭窄部位胆管直径明显改善，由术前的1.189 mm增加到术后的4.635 mm，平均增加3.446 mm。行射频消融术(RFA)后支架通畅的中位持续时间为7.6个月。该研究还显示，30、90 d和2年死亡率分别为2%、21%和48%。YANG等[14]报道了2018年的一项重要试验，该试验招募了65例不可切除的胆管癌患者(不包括Ⅲ、Ⅳ型患者)，并将他们随机分为两组：ID-RFA联合支架置入组与单独支架置入组。他们发现RFA联合支架置入术与单独支架置入术相比，OS显著提高[(13.2±0.6)个月vs.(8.3±0.5)个月，P<0.001]和平均支架开放时间显著延长(6.8个月vs. 3.4个月，P=0.02)，没有任何显著性术后不良事件发生率增加(6.3%vs.9.1%)。Cox回归分析显示，RFA是OS的显著保护因素；SOFI等[15]在2018年对RFA联合支架和单独支架进行了最新的荟萃分析。该研究纳入505例恶性胆道梗阻患者，其中239例行内镜或经皮ID-RFA。RFA组支架开放时间显著增加，加权平均差(WMD)为50.6 d。然而，他们在胆管癌继发胆道梗阻患者的亚组分析研究中发现支架开放程度的差异不再显著(WMD为42.7 d)。以上研究表明，与单独支架置入术比较[248 d,95%置信区间(95%CI) 188～272 d]，接受ID-RFA联合支架治疗的患者有显著的生存益处[285 d，95%CI270～309 d，P<0.001]。对于ID-RFA与PDT的比较相关研究目前较少。2014年STRAND等[16]进行了一项回顾性队列研究，比较了PDT (n=532例)和RFA (n=516例)对胆管癌致恶性胆道梗阻患者OS的影响。在本研究中，2种治疗方式的生存率无显著差异[(7.5个月，95%CI4.3～16.0个月)vs.(9.6个月，95%CI5.1～11.7个月)]。更多验证ID-RFA治疗pCCA的疗效和安全性的试验正在进行中。RFA目前已报道的最常见不良反应为腹痛，其他不良事件有胆管炎、胆道出血等[12-15]。

3 纳米刀消融治疗及效果评价

纳米刀消融是一种新型的非热能肿瘤消融技术，其利用高压脉冲电场，破坏肿瘤细胞膜表面的稳定性，在细胞膜上产生不可逆的纳米级通道，导致细胞内渗透压上升，最终通过凋亡导致肿瘤细胞死亡，基本不影响血管弹性纤维、细胞基质，可以有效地保护周围的血管、胆管等重要组织，对侵犯血管、胆管等周围重要组织而无法切除pCCA患者尤为适用。此外，纳米刀消融与传统消融(RFA、高强度聚焦超声)相比，不存在热沉降效应，可以彻底消融肿瘤区，显著提高消融效果，因此对侵犯周围血管等重要组织结构且无法根治切除的pCCA有特殊优势[17]。有研究显示，纳米刀消融通过对肿瘤细胞的灭活，可实现胆道再通，具有改善肝功能、提高生活质量、延长生存率及术后并发症发生率低的优势[18]。现已发表的纳米刀消融治疗pCCA的研究样本量均较小，纳米刀消融治疗不可切除pCCA的确切疗效研究尚需进一步增加样本量的临床试验。

4 光化学治疗及效果评价

光化学内化(PCI)是一种应用于临床开发的光化学技术，通过光化学反应提高药物在细胞内的可用性和促进其达到靶细胞或组织的能力来增强药物的作用。系统注射一种特异性光敏剂(TPCS2a,Fimaporfin)，首先定位于细胞膜外，然后通过内吞作用转移到内体膜内。通过激光照明(652 nm)后使光敏剂通过内吞作用转运到细胞内小泡膜内诱导细胞内小泡的光化学破坏，将其内容物分散在细胞内，并具有PDT样效应，PCI通过直接光毒性、PDT样作用和促进几种细胞毒性药物的细胞内靶点到达，提供了双重作用机制。已有3例病例报道提出不可切除的pCCA患者使用PCI治疗可以提高患者OS及无进展生存期[8,19]。病例1、2患者均采用单次PCI治疗，随后进行8个标准化疗周期，无进展生存期分别为17个月和27个月(均大于单行系统化疗的无进展生存期)。在病例1中，从治疗开始20个月起，第2次PCI治疗胆道肿瘤进展似乎诱导了额外的局部肿瘤稳定期，从诊断起存活49个月。在病例3中，患者的导管内胆道狭窄被治疗完全消融；进一步关于PCI治疗pCCA的有效性及安全性的临床随机对照试验正在进行[8]。

5 分子靶向治疗研究进展

吉西他滨联合顺铂仍然是晚期胆管癌的标准一线全身治疗方案[2,20]。在这种疾病中，还缺乏超过一线的标准方案，也缺乏靶向或免疫治疗药物被批准。在这种异质性和相对罕见的恶性肿瘤中，分子靶向治疗的发展仍然是一个具有挑战性的领域。胆管癌包括肝内胆管癌(iCCA)、pCCA、远端胆管癌，三者基因改变及分子表型存在显著差异[21]；一般来说，异柠檬酸脱氢酶(IDH)和成纤维细胞生长因子受体(FGFR)畸变倾向于聚集在iCCA中，而HER2(ERBB2)畸变在肝外胆管癌和胆囊癌中更常见。pCCA中最常见的突变基因为TP53、KRAS、ERBB2、SMAD4、FBXW7和CDKN2A；同时，胆管癌的基因组图谱具有很强的病因相关性[21]，肝吸虫相关胆管癌患者中P53、SMAD4、MLL3和GNAS突变发生率显著较高，而非肝吸虫相关胆管癌患者中IDH1/2和BAP1突变发生率较高。乙型肝炎相关胆管癌患者中p53突变发生率较高，乙型肝炎阴性患者中kras突变发生率较高。在“精准医学”的指导下，pCCA的靶向治疗前应均行基因检测，ERCP引导的涂片诊断敏感性约为42%[22]。此外，还有引发胰腺炎等不良反应的风险。最新数据表明，由于肿瘤的高度异质性，组织活检的应用可能有限，重复组织活检来监测基因分子改变对大多数患者来说是不可行的。最近的技术进步如ctDNA分析，其可以在门诊抽血获得的外周血样本中进行，可以根据需要重复进行[21]。有研究已表明了基于ctDNA测算分子图谱的准确度是较高的，此外，连续ctDNA分析可检测靶向治疗中出现的耐药性相关基因分子改变，但基于ctDNA分析存在一些与技术本身及其适用性有关的限制，还需要可靠的前瞻性临床试验数据来验证ctDNA在晚期胆管癌中的临床应用[23-24]；以ERBB2为靶点的药物如厄洛替尼(一种可逆的EGFR抑制剂)在一些试验中只表明了有限的效用[25-27]，而不可逆EGFR抑制剂如奈拉替尼、阿法替尼、达科马替尼等，可能有更好的治疗效果[25，28]。最近NAKAMURA等[29]在pCCA病例中检测到ATP1B-PRKACA和ATP1B-PRKACB融合。PRKACB、PRKACA均为PKA的催化产物，PRKAR1A下调可诱导胆管癌细胞的生长抑制和凋亡，在这项试验中，异喹啉H89(一种PKA的小分子抑制剂)，显著抑制了胆管癌细胞的增殖[29]。对于pCCA的靶向治疗，有更多可作为治疗的靶点等待去进一步发掘。最近有研究指出，45.2%的胆管癌病例免疫检查点分子表达增加[25]。标本肿瘤组织中PD-1和PD-L1的表达水平明显高于相邻组织，且两者表达与胆管癌分期、恶性程度相关[30]。目前，以PD-1及PD-L1为基础用于胆管癌的免疫治疗的相关临床试验也在进行中，已有Ⅰ、Ⅱ期临床试验初步证明了PD-1及PD-L1抑制剂对于晚期胆管癌患者的治疗效果及安全性[31]。

6 小 结

综上所述，pCCA的治疗方法随着技术手段的创新与突破逐渐体现出个体化与选择性。既有新兴的技术手段，如纳米刀消融、PCI等出现，也有PDT联合支架置入及联合化疗等技术的进一步完善，更有分子靶向治疗的不断探索；大部分的非传统手术治疗手段还未提出一致认同标准的具体细节，仍需大量依据以进一步研究。无论根治性手术或姑息性治疗均是提高患者生活质量、延长其生存期的有效方法，未来在pCCA的诊治中，必然更加强调精准医学模式与多学科合作、多种治疗手段序贯、结合，在不同的情况下采取不同方法来达到最佳治疗效果。