妊娠期相关女性盆底功能障碍性疾病研究进展

马一虎，白 璐，王珊珊，马 妍，张俊茹，马向东

(空军军医大学西京医院，陕西 西安 710032)

女性盆底功能障碍性疾病(Pelvic floor dysfunction,PFD)是指因盆底支持构造缺损而导致的一系列临床症候群,其主要表现为压迫性尿失禁(Stree urinary incontinence,SUI)、膀胱活动过度(Overactive bladder,OAB)、肛门失禁(Anal incontinence，AI)及盆腔脏器脱垂(Pelvic organ prolapse,POP)等,为中老年女性的常见疾病。随着社会进步以及二胎、三胎政策逐步放开,PFD的发病率将呈上升态势，全球PFD越来越受到关注，且不同地区PFD患病率有显著差异。在美国，一项流行病学调查[1]显示，一种或多种PFD的患病率为25.0%[95%置信区间(CI)：23.6～26.3]。Wu等[2]预测,到2050年美国POP的发病率将会增加到46%(约500万人)。在我国，南京市朱丽娟等[3]对南京市2017年1-12月产后1～3个月1000例女性进行了问卷调查,产后共有76.51 %患有PFD，其中57.31%患有盆底肌肉疼痛，47.08%患有POP,12.31%患有SUI,5.85%患有性交痛,0.92%患有AI。PFD会对女性生活的很多方面产生影响，若长期罹患PFD会严重影响女性身心健康，虽然近年来，对PFD的治疗措施有了极大的提高，但如何能够预防PFD的发生，仍然是临床医生首先需要考虑的。在以往研究中，探讨妊娠对女性盆底功能的影响是最多的。现在明确的是，从怀孕到生育的所有过程均会对盆底功能造成一定的损伤[4]。本文就妊娠期相关PFD风险因素及经盆腔超声的使用价值与产后康复作一综述。

1 妊娠对盆底功能的影响

正常未产女性子宫主要呈前倾前屈位，妊娠之后，子宫重量不断增加，在妊娠中晚期，子宫几乎与水平面成垂直关系，加重对盆底结构的压迫。此外，妊娠过程中虽然胎盘会分泌大量的孕激素及松弛素，可改变盆底血流动力学，松弛盆底肌肉及器官，为妊娠做准备[5]。但随着妊娠的进展，子宫与胎儿不断增大，会对盆底长期形成牵拉，从而致使软组织损伤。第二产程，下降的胎头会过度扩张阴道壁，严重者则造成会阴撕裂，盆底损伤肌肉纤维，加重妊娠对于盆底功能的影响。

1.1 胎儿大小以及产次 在妊娠晚期正常大小胎儿双顶径约为9.3 cm，因此在第二产程中，胎头下降不可避免地对骨盆底组织造成不同程度的牵拉，造成软组织损伤，尤其会对子宫韧带的牵拉较为严重。而由于子宫骶韧带也是妇女盆底最主要的韧带之一,因此既往科学研究[6]也表明,子宫骶韧带对盆底脏器起着很大的支撑作用。Lepage等[7]利用创建孕妇骨盆模型来模拟分娩时胎头下降的各个阶段,骨盆运动过程(接合、偏转、排出)和相关转移的范围,结果表明盆腔底肌、阴道和子宫骶韧带之间的转移范围是最大的,圆韧带和主韧带则主要被挤压，不会受到损伤。而第50百分位数大小的胎儿胎头，可造成子宫骶韧带接近30%程度的变形。但如果胎儿胎头大小位于第10 百分位数，则只会造成25%的变形。此外，相较于初产妇，二次分娩对盆底功能的影响更大[8]。也有研究[9]发现，若每增加一次阴道分娩，都会使产后罹患POP的风险增加1.23倍(95%CI：1.12～1.35)。分娩次数越多，对盆底肌肉损伤也就越大。与无生育史妇女相比，一次生育史会使日后需住院治疗POP可能性增加4倍，两次生育史则增加了8倍。因此，在我国二胎、三胎政策开放后，妊娠过程中合理控制孕产妇饮食，监测和控制胎儿大小对于预防和减少产后PFD的发生显得极为重要。

1.2 分娩方式 胎儿对盆底功能的影响主要来源于第二产程对盆底结构的牵拉，那是否采用其他分娩方式可以避免盆底功能的损伤呢？目前，大多数研究认为，阴道分娩是PFD独立的危险因素，尤其是手术阴道分娩。Blomquist等[10]研究报道显示：与自然分娩相比，剖宫产可降低产后PFD的风险，而手术阴道分娩(如产钳分娩、真空辅助阴道分娩)则与AI(HR=1.75，95%CI：1.14～2.68)和POP (HR=1.88，95%CI：1.28～2.78)的发生风险显著升高相关。另有一项研究[11]发现，与剖宫产相比，阴道分娩的数量越多，发生盆器官脱垂的风险越高。在阴道分娩过程中，不仅会对盆底结构牵拉，而且有可能会造成骨盆骨骼肌相应的末梢支配神经损伤[12]，从而造成盆底肌肉及相应尿道括约肌的损伤，继而发生SUI或POP。手术阴道分娩对盆底结构的影响增加了医源性人为损伤，加重妊娠对盆底功能的影响。剖宫产可避免在第二产程中盆底肌肉的牵拉与撕裂，从而减轻对盆底功能的影响。然而，在手术过程中，也不可避免会对盆底血供及结构产生一定影响，有研究发现与未生育过妇女相比，剖宫产却是一项PFD的危险因素[13]。因此，任何分娩方式，均会提升PFD的患病风险，与自然分娩相比，剖宫产可以降低产后PFD的风险，而手术阴道分娩会提升产后PFD的风险。如今，由于对剖宫产手术指征的严格把控，阴道分娩率持续上升，应严格把控产钳等辅助分娩技术的使用指征，避免增加对盆底结构不必要的医源性损伤。

1.3 产 龄 年龄是PFD确定的危险因素。近年来，我国的高龄初产妇越来越多，有研究[14]显示，30岁以上高龄初产与PFD的发生显著相关。35～50岁女性,年龄每增加1岁,罹患POP的风险就增加11% (OR=1.102，95%CI：1.021～1.190,P=0.012)。而大于35岁女性患POP的风险比年轻女性高2.44倍(OR=2.44，95%CI：1.085～5.514,P=0.031)。对于50岁以上的妇女，年龄每增加1岁发生POP的风险增加86% (OR=1.859，95%CI：1.499～2.304,P=0.002)[15]。目前可以确定的是PFD的一个重要的发病机制是盆底结缔组织的强度和其完整性的破坏，随着年龄的增加，体内氧化应激所导致的细胞衰老与凋亡均增加，从而破坏了盆底结缔组织的强度，氧化应激与细胞衰老很有可能参与了PFD的发生[16]。另一方面，高龄妇女体内激素代谢水平变化，盆腔脏器处于低激素水平，低雌激素会影响盆腔结缔组织中的胶原蛋白、弹性蛋白和成纤维细胞的合成和代谢，从而影响盆腔器官功能[17]。Shi等[18]发现，在POP患者的子宫骶韧带中雌激素受体表达的密度显著下降。目前证据[19]表明，局部补充雌激素可改善PFD患者术后膀胱炎的发生率，但雌激素是否可用来治疗和预防PFD的发生，还需要进一步验证。此外，除了产次、产龄、胎儿大小及分娩方式之外，第三产程延长、宫缩乏力、难产、粗暴强制性的胎盘剥离、宫缩过强、缩宫素使用不当、产后的宫缩力、畸形骨盆等因素均会在妊娠及分娩时对盆底功能造成一定的影响。

2 经盆腔超声对盆底功能的评价

目前对女性盆底功能的评估，可以通过磁共振成像(MRI)、动态膀胱直肠造影(DCP)等技术，利用POP-Q评估法来进行评估。然而，MRI因为其价昂贵、检查时间长等不足，患者如果需要多次检查时往往依从性不高。而DCP包括由于逆行使用造影剂，是一种有创检查。近些年来，随着超声技术的不断进步，盆腔超声在盆底结构、形态变化的观察及疾病的诊断方面越来越受到临床重视[20]。超声由于其检查快捷、简便、精准，对于PFD患者，还可以通过可视化的各种结构和不同的参数来评估盆底，在其出现临床症状前发现盆底结构异常，进行早期诊断，已经成为盆底功能障碍患者首选的检查方法。经盆腔超声是近年来一项新型技术，这项技术能够清楚地显示女性盆腔内部器官组织结构。阴道分娩可能会造成产妇肛提肌损伤，即使没有肛提肌损伤，也会造成肛提肌间隙过度膨胀，提示阴道分娩造成PFD的起始环节很有可能是造成肛提肌间隙的过度膨胀与损伤[21]。Deft等[22]的研究结果显示，经盆腔超声和经阴道内超声诊断肛提肌损伤的一致性为95%，临床触诊与经盆腔超声符合率为92%(Kappa=0.34)，与阴道内超声符合率为92%(Kappa=0.37)。说明了三种诊断方法具有较好的一致性。但临床触诊是一种凭借临床医师经验的判断方法，具有较大的主观性与差异性，而经阴道内超声是一种侵入性检查，会对患者造成一定程度的不适。因此，经盆腔超声已经成为评价盆底功能的主要方法。经盆腔超声可以连续显示矢状面、冠状面、横断面的连续变化，可以更加清楚显示盆底组织结构。肛提肌裂孔面积与盆腔器官的活动度有很大关系，可以利用经盆腔超声测量耻骨内脏肌厚度、面积与肛提肌间隙评估骨盆的生物力学特性[23]。经盆腔超声对诊断盆底器官脱垂的敏感性为0.55，特异性为0.77[24]。

2.1 SUI 目前超声是诊断SUI首选的检查方法。曹晓燕等[25]发现，经会阴超声对早期SUI诊断具有较大意义。主要利用超声来评估静息和Valsalva两种状态下的膀胱后角和旋转角等参数。其中重要的指标即利用超声来测量患者的膀胱残余尿(PVR)。经盆腔超声可以测量两个最大径线，再利用两最大径线乘积×5.6来精确测量PVR[26]。单红英等[27]提出，膀胱颈活动度大于31.5 mm时对于诊断SUI具有较大的价值。最大压力期膀胱尿道后角(PUVA-s) ≥140°可作为辅助诊断SUI的界值[28]。

2.2 POP 经盆腔超声诊断POP一般是以耻骨联合为基准来判断盆腔各脏器的脱垂程度，以直肠壶腹部下移或膨出高度≥15 mm 为直肠前壁膨出标准[29]。此外，轻度、中度、重度、严重的肛提肌裂孔扩张的肛提肌裂孔面积分别为25～29.9 cm2，30～34.9 cm2、35～39.9 cm2、>40 cm2[23]。 在经盆腔超声下，肛提肌间隙过度扩张的临床定义为：Valsalva状态下生殖间隙(gh)和会阴体(pb)大小之和≥7 cm[30]。

3 产后康复训练

妊娠、不同分娩方式均可不同程度损伤盆底功能，因此产后盆底功能康复就显得格外重要。靳宝兰等[31]发现，产后PFD患者若给予常规护理加康复治疗，其疗效显著高于对照组，加速改善患者盆底功能。

3.1 盆底肌肉训练 盆底肌肉训练(PFMT)包括重复一组或多组骨盆肌肉的自主收缩运动，可以提高盆底肌的肌肉张力，增强对盆底器官的支撑力，减轻韧带的负担。盆底肌肉训练也可以增加骨盆底的血流量，加速产后盆底功能恢复，从而预防盆底器官脱垂的发生，对于产后进行PFMT的方式没有明确定义。Glazener等[32]招募了对产后3个月具有尿失禁的妇女参加一项实验，对PFMT组指导他们进行每天进行8～10次的盆底肌肉快慢收缩，每天共做80～100次盆底肌肉收缩，分娩后5、7、9个月对膀胱功能进行评估，发现干预组尿失禁明显减少为9.1%。Ahlund等[33]指导阴道分娩后10～16周的产妇每天3次快速盆底肌肉收缩，然后继续进行3次缓慢速度的收缩，持续收缩6 s，每周7次，持续6个月，结果提示干预组骨盆肌力显著提升。目前临床上最常用的是凯格尔(Kegel)训练法，每次收缩3 s，然后放松，15～30 min为一个循环，每天坚持2～3个循环，4～6周为一个疗程[34]。Kegel训练对SUI的主观治愈率可达83%[35]。

3.2 生物反馈电刺激 由于盆底肌肉训练缺乏统一标准，且不同个体由于动作差异易受腹肌与臀肌影响，往往无法达到预期效果。生物电反馈刺激仪通过对患者进行电刺激并接受患者的肌电/生物反馈信号，从而达到改善肌肉紧张、治疗肌肉松弛的作用。目前最常用的是神经肌肉刺激。闫梅等[36]对在产后的各个时期,对病人采取了生物反馈联合电刺激的方法疗法，以观察临床疗效,结果建议在产后开展的盆底恢复疗法有助于防止PFD的产生,但最好治疗时机在产后早期，即产后42 d到3个月内。生物反馈电刺激可以显著改善POP患者的生活质量[37]。

3.3 盆底功能性磁刺激 功能性的磁刺激也是另一项新兴医学技术。这个方式能够使用强劲的脉冲磁场作用于盆底神经,从而有效调整盆底的神经肌肉功能,从而促进身体循环,减轻酸痛,促进盆底恢复，是一种治疗PFD的无创、安全、非侵入的检查方法[38]。文红蕾等[38]发现盆底功能性磁刺激结合凯格尔运动训练,能够提高产后轻、中度SUI病人的盆底肌肌力,有效缓解大小便失禁症,并且将复发率显著降低。何燕等[39]研究发现，采用生物电反馈联合电磁刺激疗法治疗产后SUI的总体疗效优于单纯使用生物反馈电刺激。

3.4 药物治疗 目前可以使用的药物如：N,N-二甲基-α,α-二苯基-4-(对氯苯基)-4-羟基-1-洛哌丁胺盐酸盐(盐酸洛哌丁胺)、1-(3,4-二羟苯基)-2-氨基乙醇(去甲肾上腺素)等，这些药物可用于治疗稀便型PFD，但会造成不同程度的便秘。此外，由于产后孕妇处于哺乳期，对使用药物也有一定的限制[40]。此外，雌激素可以改善阴道微环境并营养黏膜，也可用于治疗围绝经期PFD[41]。此外，中医治疗PFD往往具有独特的疗效，目前发现采用传统补中益气汤联合生物反馈电刺激治疗产后盆底功能障碍具有较好的疗效[42]，总有效率93.90%。对于产后盆底功能障碍产妇服用补中益气丸可提高其阴道收缩压及静息压,延长阴道持续收缩时间[43]，提高盆底肌力。

3.5 产后整体康复理念 现代医学关注由妊娠和分娩导致的女性盆腹动力学改变，提出了“产后整体康复理念”。即根据女性产后特有的生理和心理变化开展积极、系统的健康引导与培训，根据产妇产后出现的腹部症状，盆底症状，脊柱、骨盆症状，提出个性化的诊疗方案，让产妇的身心状态全面理想地康复[44]。

4 结 语

PFD的发生与妊娠次数、胎儿大小、分娩方式、初产年龄等众多因素相关。由于引起PFD的因素往往是多因素共同作用，如果只研究一个或两个因素，往往会忽视或者加重某个因素的影响，因此对PFD的预测，要从多方面来把握。由Jelovsek等[45]创建的风险预测模型，可以在产前通过多因素衡量并预测产妇在产后15～20年发展为PFD的风险，并提供相应的预防策略如盆底肌肉训练、体重控制、选择性剖宫产等。在世界不少发达国家,因为对PFD的了解还不够,而很多女性也因为涉及私密、尴尬而对PFD缺少及时有效的处理,因此PFD更被认为是“社交癌”,对妇女的心理健康、社交生活等方面形成了多种不良影响,是世界瞩目的健康问题。在我国，目前由于三胎政策开放，产后PFD也需要越来越多的临床医生关注。近些年来,随着超声波技术的不断进步,超声波检查由于结构简单、精确度较高的特点,已经能够在病人发生临床体征变化之前就能够及时发现盆底结构的形态学变化,从而实现了早期确诊，已经成为了检查盆底功能障碍首选的影像学方式。而且目前盆底功能障碍的治疗,已有显著疗效。但是对PFD发病机制仍尚未完全明确,需要进一步对PFD的流行病学、危险因素、发病机制,进行进一步探索。以此为临床提出预防措施提供基础,从而降低PFD的发生率,改善产后妇女生存质量,减轻社会负担。