血清学指标检测联合Alvarado评分对儿童复杂性阑尾炎诊断及其预后价值分析

高 勇，徐 珂

(宝鸡市妇幼保健院小儿外科,陕西 宝鸡 721000)

急性阑尾炎(Acute appendicitis，AA)是儿科常见的一种急腹症，约占全部小儿急腹症的20%～30%。根据术中所见和术后病理学检查可将AA分为单纯性阑尾炎(Simple appendicitis，SA)和复杂性阑尾炎(Complex appendicitis,CA)[1]。尽管目前手术切除是儿童急性阑尾炎治疗的标准方案，但越来越多的研究报道及临床实践证实多数SA患儿接受抗生素保守治疗的效果优于手术治疗，如果能在术前对AA患者进行准确鉴别诊断将有助于制定合理治疗方案[2-3]。Alvarado评分是基于AA临床症状建立起来的一套临床辅助诊断AA的常用工具，但对CA诊断能力仍显不足[4]。近年来，已有较多关于血清学指标，如C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)[5]、白细胞计数(White blood cell，WBC)[6]等与儿童AA诊断、炎症程度、预后等相关性，也发现了一些指标有一定区分SA和CA的作用，但敏感度和特异度并不高。本研究采用单因素和Logistic多因素回归筛选可用于CA诊断的血清学指标，并分析其与Alvarado评分联合诊断儿童CA的价值和预后评估作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院儿科在2018年11月至2021年11月期间收治的148例AA患儿作为研究对象，均根据术中所见及术后病理检查确诊，将其分为SA组(69例)和CA组(79例)。SA组中男38例，女31例；年龄1～14岁，平均(7.95±2.43)岁；体重11.5～38.4 kg，平均(23.92±8.27)kg；病程0.5～2 d，平均(1.43±0.35)d。CA组中男49例，女30例；年龄1～15岁，平均(7.48±2.52)岁；体重11.2～38.9 kg，平均(24.63±8.15)kg；病程0.5～2 d，平均(1.51±0.39)d。两组患者一般资料比较无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准后进行。病例纳入标准：①经病理学诊断确诊为AA；②1～15岁；③术前化验结果及临床资料完整；④术前未行抗生素治疗；⑤家属知情同意。排除标准：①合并其他系统性疾病；②慢性阑尾炎或阑尾炎手术后并发症就诊患儿；③合并其他炎症性疾病或者肿瘤者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集：收集患儿年龄、性别、体重、病程和临床症状(发热、呕吐、厌食、腹痛等)、术后并发症等资料。

1.2.2 实验室检测：在患儿入院时或者第2天清晨采集空腹静脉血，检测WBC、中性粒细胞(Neutrophil，NEUT)、中性粒细胞百分比(PN)、淋巴细胞(Lymphocyte，L)、血小板(Platelet，PLT)、ALB白蛋白(ALB)、CRP、降钙素原(Procalcitonin,PCT)等。WBC、NEUT、PN、L和PLT采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的BC-20型全自动血液细胞分析仪及配套试剂耗材进行检测。ALB采用中元汇吉生物技术股份有限公司生产的EXC-400型全自动生化分析仪及配套溴甲酚绿法试剂盒进行检测。CRP和PCT采用深圳市新产业生物医学工程股份有限公司生产的MAGLUMI 2000 Plus型全自动化学发光免疫分析系统及配套化学发光法试剂盒检测。

1.2.3 Alvarado评分[7]：按照被测试者各项临床症状程度进行评分，总分为10分，其中转移性右下腹部疼痛、右下腹疼痛为反跳痛、体温>37.3 ℃、恶心或者呕吐、厌食、PN>75%等分别计为1分，右下腹压痛和WBC>10×109/L分别计为2分。Alvarado评分越高，患儿急性阑尾炎风险越高。

2 结 果

2.1 两组患儿血清学指标及Alvarado评分比较 见表1。

表1 两组患儿血清学指标及Alvarado评分比较

CA组患儿外周血WBC、NEUT、CRP、PCT水平和Alvarado评分显著高于SA组，ALB显著低于SA组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组患儿外周血PN、L和PLT比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 Logistic多因素回归分析 以外周血WBC、NEUT、CRP、PCT、ALB水平和Alvarado评分作为自变量，以SA为因变量进行Logistic多因素回归，结果表明，CRP(OR=2.620，95%CI：1.239～5.538)、PCT(OR=1.861，95%CI：1.277～2.711)和Alvarado评分(OR=1.713，95%CI：0.976～3.006)是CA的独立危险因素，ALB(OR=0.558，95%CI：0.332～0.937)是CA的保护因素(P<0.05)；WBC和NEUT不是CA的独立危险因素(P>0.05)。见表2。

表2 Logistic多因素回归分析

2.3 外周血CRP、PCT和ALB水平以及Alvarado评分诊断儿童CA的价值分析 以外周血CRP、PCT和ALB水平以及Alvarado评分作为自变量，以是否发生CA作为因变量，绘制ROC曲线，见表3(图1)。CRP诊断CA的AUC为0.798(95%CI：0.731～0.865)，取最佳截断值为41.5 mg/L时的敏感度、特异度和约登指数分别为62.02%、85.51%和47.53%。PCT诊断CA的AUC为0.877(95%CI：0.810～0.921)，取最佳截断值为0.55 ng/L时的敏感度、特异度和约登指数分别为69.62%、78.26%和47.88%。Alvarado评分诊断CA的AUC为0.764(95%CI：0.691～0.838)，取最佳截断值为7分时的敏感度、特异度和约登指数分别为78.48%、82.61%和61.09%。

表3 外周血CRP、PCT和ALB水平以及Alvarado评分诊断儿童CA价值

图1 外周血CRP、PCT和ALB水平

2.4 外周血CRP、PCT联合Alvarado评分诊断儿童CA的价值 分别以CRP>41.5 mg/L或Alvarado评分>7分，PCT>0.55 ng/L或Alvarado评分>7分作为诊断儿童CA的标准，其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值,见表4。

表4 外周血CRP、PCT与Alvarado评分联合诊断儿童CA的价值(%)

2.5 术后并发症与外周血CRP、PCT和Alvarado评分的关系 本研究79例CA患儿中有14例出现术后并发症，其中腹腔内残余脓肿6例、肠粘连7例、肠梗阻1例。经比较有并发症组CRP、PCT水平和Alvarado评分显著高于无并发症组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表5 术后有无并发症患儿术前外周血CRP、PCT和Alvarado评分比较

3 讨 论

儿童急性阑尾炎一旦发生需要尽快予以有效治疗，若因诊断治疗不及时，可造成坏死、穿孔等严重并发症，甚至危及患儿生命，而有报道称目前新生儿、婴幼儿AA误诊率分别高达90%、35%～50%，由此造成的穿孔率、阑尾无炎症切除率达到近50%和30%[8-9]。因此临床迫切需要有效诊断AA并进行SA和CA鉴别的工具和方法。近年有学者提出将腹部影像检查作为CA判断的技术在临床加以应用，具有较好的敏感性和特异性，但由于影像学检查主观性强、费用高、操作时间较长等不足，导致难以在临床AA诊断中得到广泛应用[10-11]。血清学指标是患儿入院常规检验项目，更具客观性、简便快捷性，而Alvarado评分则是根据患儿临床症状进行AA判断的一种工具，同样简便客观。

本研究通过单因素、Logsitic多因素回归分析发现CRP、PCT和Alvarado评分是CA的独立危险因素，ALB是CA的保护因素(P<0.05)。进一步对上述指标进行ROC分析，发现CRP、PCT与Alvarado评分对CA具有一定诊断价值，通过CRP联合Alvarado评分、PCT联合Alvarado评分能够提高CA诊断的敏感度、阳性预测值和阴性预测值，显示了较好的临床应用价值。CRP是一种肝细胞合成的炎性反应非特异性急性时相蛋白，在机体受感染、创伤时可被IL-6、IL-1β等炎性因子快速诱导表达，外周血中CRP迅速增加，且CRP水平与患者炎性反应程度呈显著正相关[11]。由于CRP表达不受抗炎药物、免疫抑制剂等的影响，因此常将其作为感染和疗效评价的指标[12]。研究发现，CA患儿外周血CRP水平显著高于SA，当以CRP>361.9 nmol/L作为诊断标准时，其诊断CA的灵敏度和特异度均为74%[13]。本次研究以CRP>41.5 mg/L时作为诊断标准时对CA患儿诊断的敏感度、特异度和约登指数分别为62.02%、85.51%和47.53%。Gorter等[14]则发现<5岁以下的CA和SA患儿，其CRP并无统计学差异，这可能与低龄AA患儿肝细胞合成功能、机体免疫功能尚不完全成熟有关。

PCT是目前临床应用最多的细菌感染特异性指标，当机体发生细菌感染后，细菌产生的内毒素及机体炎性因子将刺激PCT表达，在病毒感染时并不发生PCT表达增加[15-16]。目前临床也有报道分析PCT对AA、CA的诊断效能，Cui等[17]进行的一项荟萃分析结果PCT对儿童AA诊断的灵敏度和特异度分别为62%和86%，对CA的诊断的灵敏度和特异度分别高达89%和90%。本次研究中，PCT诊断CA的最佳截断值为0.55 ng/L，敏感度、特异度分别为69.62%、78.26%，也提示PCT对儿童CA有一定诊断价值。但石正峰等[18]的研究结果发现PCT对CA患儿的诊断灵敏度和特异度不高，这可能与研究纳入样本量不足导致抽样误差较大有关。

Alvarado评分早于20世纪80年代就已经提出并广泛应用于AA鉴别和诊断，其评分越高提示AA可能性越高。美国急诊医师协会将Alvarado评分作为唯一的AA临床决策评分系统加以推荐，目前多以Alvarado评分≥7作为AA诊断标准，将<4作为排除AA的标准[19]。韩非等[20]研究发现Alvarado评分能够有效区分单纯性与化脓性阑尾炎，但无法区分化脓性与坏疽性阑尾炎。本次研究结果发现当采用Alvarado评分>7时，其诊断CA的敏感度、特异度分别为78.48%、82.61%。本研究还发现，79例CA患儿中有14例出现术后并发症，其中有术后并发症的CA患儿术前CRP、PCT水平和Alvarado评分显著高于无并发症组(P<0.05)，提示对于术前CRP、PCT水平以及Alvarado评分较高的CA患儿在术后应给予更全面的护理干预，以防并发症的发生。

综上，外周血CRP、PCT以及Alvarado评分对儿童CA有一定诊断价值，其中PCT联合Alvarado评分敏感度更高，可在临床上加以进一步验证和使用。本次研究纳入样本量较少，可能对结果造成一定偏倚，还需要扩大样本量加以深入研究。