经肿块周边皮下注射超声造影剂对乳腺癌前哨淋巴结的定性诊断价值

张耀辉，郑章增，高星

南阳市中心医院超声科，河南 南阳 473000

乳腺癌是指乳腺上皮在多种致癌因子作用下发生的异常增殖现象，其发病率居女性恶性肿瘤首位[1-2]。乳腺癌患者临床表现为乳房肿块、胸痛、乳头溢液等，随着疾病进展，肿瘤细胞可能发生远处转移，累及多处器官，严重威胁患者生命健康[3-4]。目前，临床治疗乳腺癌主要以切除肿块和清扫腋窝淋巴结为主，但对于尚未发生转移的早期乳腺癌患者可不进行淋巴结清扫[5-6]。因此如何准确、有效地在早期检测淋巴结是否发生转移，对于治疗方案的选择具有重要意义。有研究显示，前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）作为乳腺癌肿瘤引流区域内的特殊淋巴结，具有阻止乳腺癌细胞转移扩散的作用[7-8]。因此，SLN对于早期诊断乳腺癌患者肿瘤情况具有重要意义。有研究显示，在不同位置注射造影剂会影响成像效果，而肿瘤周围淋巴管分布密集有利于淋巴结转移，因此在肿块周围注射造影剂更利于成像[9-10]。基于此，本研究分析经肿块周边皮下注射超声造影剂对乳腺癌SLN的定性诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年12月南阳市中心医院收治的乳腺癌患者的病历资料。纳入标准：①经病理检查确诊为乳腺癌，超声检查前未接受过放疗或化疗；②具有乳头溢液、乳腺肿块、乳晕异常、腋窝淋巴结肿大等临床表现；③体征平稳，无造影禁忌证；④年龄20～70岁；⑤临床资料齐全。排除标准：①有严重的肝肾损伤；②妊娠期或哺乳期女性；③乳房或腋窝处有大手术史；④转移性、多发性乳腺癌；⑤对造影剂过敏。根据纳入、排除标准，共纳入86例乳腺癌患者，年龄21～68岁，平均（45.74±6.81）岁；均为女性；病程0.6～8.0年，平均（4.17±1.31）年；肿瘤直径16～39 mm，平均（28.13±6.29）mm；肿块位置：左侧47例，右侧39例；TNM分期：Ⅰ期44例，Ⅱ期42例。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检查方法

对所有患者先经肿块周围腺体注射超声造影剂，造影完成后爆破注射的造影剂，再经肿块周边皮下注射超声造影剂。先对所有患者行常规二维超声检查，取仰卧位并上抬双臂，使腋窝和乳房充分暴露，以乳头为中心放射状进行扫查，观察淋巴结大小、边界、内部回声、纵横比和淋巴结血流分布情况。对所有患者乳房肿块周围进行局部麻醉后常规消毒铺巾，在乳腺肿块2 mm处腺体内3、6、9、12点方向各注射0.5 ml造影剂SonoVue，局部按摩并应用西门子S1000彩色多普勒超声诊断仪内的自动计时器和对比脉冲序列（contrast pulse sequencing，CPS）成像系统对注射位置进行扫查，追踪首先增强的淋巴结，观察淋巴结显影特征，记录淋巴结数量、部位、造影剂增强特征、淋巴结开始增强时间、增强达峰时间、完全消退时间。待造影过程观察完全结束后，对注射的造影剂进行爆破，确认无造影剂参与后，再于患者同侧经乳房肿块周边2 mm处皮下3、6、9、12点方向各注射0.5 ml造影剂SonoVue，局部按摩后进行扫查并观察造影情况。乳腺癌SLN认定：逆行法，于腋窝处找到增强的淋巴结并循增强的输入淋巴管逆向追踪至注射部位。顺行法，沿注射部位发出的增强淋巴管追踪第一组增强淋巴结为乳腺癌SLN。在实际应用时可将逆行法和顺行法结合，使定位准确、快速。

以蓝染料染色结果作为金标准，与造影剂标记结果进行对照。在术前分别于乳腺肿块腺体和皮下注射1 ml 1%美兰，轻轻按摩注射部位5 min。手术切除乳腺肿块冰冻送检，切开皮下组织、游离皮瓣，切开脂肪结缔组织，若发现蓝染淋巴管，沿蓝染淋巴管向腋窝解剖至蓝染淋巴结，观察淋巴结位置并清扫腋窝淋巴结。

1.3 观察指标

①比较两种造影方法下造影剂增强时相，包括淋巴结开始增强时间、增强达峰时间、完全消退时间。②观察两种造影方法下超声造影增强表现，由两名以上经验丰富的超声诊断医师进行定性诊断。淋巴结增强模式包括：整体均匀增强为Ⅰ型；整体非均匀增强为Ⅱ型；淋巴管增强，淋巴结边缘增强，内部未增强为Ⅲ型；淋巴管增强，淋巴结未增强为Ⅳ型。③观察两种造影方法下乳腺癌SLN是否发生转移，Ⅰ型为非转移性SLN，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为转移性SLN。④将造影增强结果与病理组织学结果进行比较。⑤比较两种造影方法诊断转移性SLN的效能，包括检出率、灵敏度、准确度、特异度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；将造影增强结果与病理组织学结果进行Kappa一致性检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 造影剂增强时相的比较

皮下注射法淋巴结开始增强时间、增强达峰时间均明显短于腺体注射法，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两种造影方法完全消退时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两种造影方法造影剂增强时相的比较（s，±s）

表1 两种造影方法造影剂增强时相的比较（s，±s）

方法腺体注射（n=8 6）皮下注射（n=8 6）t值P值5 3.2 8±1 3.7 4 3 7.4 5±1 0.6 9 4 8.1 3 2 0.0 0 0 2 2 6.5 4±3 7.1 7 1 5 2.6 9±2 2.4 1 4 6.4 0 0 0.0 0 0 1 9 0 4.8 2±6 7.5 8 1 9 0 3.5 3±6 1.3 1 1.9 0 8 0.0 6 0淋巴结开始增强时间增强达峰时间完全消退时间

2.2 超声造影增强表现

86例患者经手术和蓝染料染色检出SLN 120枚。腺体注射法检出56例患者76枚SLN，其中Ⅰ型28枚，Ⅱ型20枚，Ⅲ型15枚，Ⅳ型13枚；皮下注射法检出73例患者102枚SLN，其中Ⅰ型22枚，Ⅱ型36枚，Ⅲ型26枚，Ⅳ型18枚。

2.3 造影增强表现与病理结果

腺体注射法检出的76枚SLN中，57枚SLN病理结果为转移性SLN，造影增强表现分别为Ⅰ型9枚，Ⅱ型20枚，Ⅲ型15枚，Ⅳ型13枚；19枚SLN病理结果为非转移性SLN，造影增强表现均为Ⅰ型。皮下注射法检出的102枚SLN中，75枚SLN病理结果为转移性SLN，造影增强表现分别为Ⅰ型4枚，Ⅱ型32枚，Ⅲ型23枚，Ⅳ型16枚；27枚病理结果为非转移性SLN的造影增强表现分别为Ⅰ型18枚，Ⅱ型4枚，Ⅲ型3枚，Ⅳ型2枚。

2.4 造影增强结果诊断乳腺癌转移性SLN的效能

皮下注射法造影增强结果与病理组织学结果的Kappa值为0.763，腺体注射法造影增强结果与病理组织学结果的Kappa值为0.548。皮下注射法对乳腺癌转移性SLN的检出率及诊断灵敏度均高于腺体注射法（P＜0.05），腺体注射法特异度高于皮下注射法（P＜0.05）；两种方法诊断乳腺癌转移性SLN的准确度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2～表4）

表2 皮下注射法造影增强结果诊断乳腺癌转移性SLN与病理组织学结果的对照

表3 腺体注射法造影增强结果诊断乳腺癌转移性SLN与病理组织学结果的对照

表4 两种造影方法对乳腺癌转移性SLN的检出率及诊断效能

3 讨论

乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤，由于早期无明显特异性症状，多数患者确诊时已处于中晚期，肿瘤细胞已发生转移和扩散，手术难以完全清除病灶，患者治疗效果和预后较差[11-12]。目前，临床常通过SLN活检技术判断患者淋巴结是否发生转移，为治疗方案的选择和制订提供参考依据。近年来，随着影像学的发展，超声造影技术通过注射超声造影剂增强声阻抗，从而人为实现增强血流和组织回声，使淋巴结、毛细淋巴管和集合管等部位清晰显示[13-15]。有研究显示，经皮下注射超声造影剂能够使区域淋巴结和淋巴管明显增强并与周围组织产生区别[16]。目前，超声造影剂的注射途径主要包括静脉注射和组织内注射两种。静脉注射能够通过血液循环，有效反映淋巴结微血管的灌注和分布方式，但无法追踪淋巴管显像过程[17]。组织内注射造影剂可通过淋巴管的内皮小孔向毛细淋巴管内扩散，显示淋巴液循环路径[18]。

有研究显示，乳腺组织周围淋巴管密集，在肿块周围注射造影剂后会使局部压力增大，使造影剂在淋巴管中更好分布，有利于SLN成像[19]。本研究结果显示，皮下注射法淋巴结开始增强时间、增强达峰时间均明显短于腺体注射法。表明经肿块周边皮下注射超声造影剂显影速度较快，这与既往研究结果基本一致[20]。分析原因可能为乳腺被覆皮肤的浅表淋巴管密度较大，在肿块周边注射造影剂能够使局部压力增大，将造影剂推入淋巴管有利于显像。86例患者经手术和蓝染料染色检出SLN 120枚，腺体注射法检出56例患者76枚SLN，皮下注射法检出73例患者102枚SLN。皮下注射法造影增强结果与病理组织学结果的Kappa值为0.763，腺体注射法造影增强结果与病理组织学结果的Kappa值为0.548。表明经肿块周边皮下注射超声造影剂的检出率较高，与病理检查结果一致性较好。可能是因为经肿块周边皮下注射超声造影剂能够透过淋巴内皮细胞间隙，使SLN和肿块周围淋巴管被强化并清晰显示，SLN吸收造影剂后还可阻碍其向下一个淋巴结转移。皮下注射法对乳腺癌转移性SLN的检出率及诊断灵敏度均高于腺体注射法。表明经肿块周边皮下注射超声造影剂对转移性SLN的检出率和诊断灵敏度均较高，易于追踪增强淋巴管。可能原因为当乳腺发生病变时，乳腺肿块周围血管增加的同时，微淋巴管的密度也会增加，新生淋巴管通透性改变，肿瘤淋巴管更利于转移，因此在肿块周边皮下注射造影剂更利于检出转移性SLN。

综上所述，经肿块周边皮下注射超声造影剂诊断乳腺癌SLN显影速度快，能够有效判断淋巴结是否发生转移，检出率和灵敏度均较高，在临床诊断中应用价值较高。