临床药师参与1 例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎患者的药学监护

张芸婷，付 慧，李冬洁，黄 芳，沈甫明 （上海市第十人民医院药学部, 上海 200072）

胃癌作为一种发病率和致死率均不容忽视的恶性肿瘤，给国家和人民带来了沉重的经济负担[1]。随着科技的进步，腹腔镜用于胃癌根治手术的有效性和安全性也逐渐得到临床研究的证实。

术后并发症的控制是腹腔镜下胃癌根治术质量控制的核心之一，目前围手术期并发症的发生率约为20%，腹腔感染是腹部外科手术的常见并发症之一，是住院患者中常见的感染性疾病，严重影响人类的公共卫生安全[2]。

本文讨论的病例为一例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎感染的患者，经临床医生、药师、护士等共同努力，患者病情得到有效控制，现已出院。

1 病例资料

1.1 基本情况

患者，男，66 岁，身高170 cm，体重79 kg，15 d前无明显诱因下出现腹部不适，为间歇性隐痛；伴呕吐，为咖啡色液体，约25 ml；少量黑便。经胃镜及PET-CT 检查：符合胃窦癌表现，门诊拟以“胃恶性肿瘤”入院（2020-09-17）。患者既往有高血压、糖尿病史多年，自行服药，血压血糖控制可。6 年前因肝癌，行肝脏部分切除术。否认青霉素、磺胺类等药物和食物过敏史。

患者入院时神志清楚，营养良好，T 36.5 ℃，P 80 次/min，R 15 次/min，BP 120/78 mmHg，其余无殊。入院诊断为：①胃恶性肿瘤（腺癌）；②肝恶性肿瘤（术后）；③高血压；④糖尿病。在完善各项检查及综合评估患者身体状况后，于9 月22 日在腹腔镜下行胃癌根治术。

1.2 诊疗经过

患者术后第1 天，血象升高，经验性给予患者头孢他啶2 g, bid 联合左奥硝唑100 ml, bid 联合抗感染。术后第2 天，患者一般情况可，未排气排便，右侧引流出40 ml 深绿色液体，全腹平软，右侧腰部、中下腹部压痛，左侧腹痛，血常规检查较前明显升高，怀疑有严重感染可能，抗菌药物调整至美罗培南0.5 g，q8h。急查全腹部CT 示：①胃癌术后改变，腹腔少量积液、引流中，请结合临床；②两肺底散在炎症，两侧胸腔少量积液；③右侧腹壁皮下渗出，积液积气。术后第3 天，血象较昨日明显降低，患者主诉右侧腰背部、侧腹部疼痛，T 38.0 ℃。查体发现：患者右腰部皮肤肿胀，局部有压痛、皮温升高，在原有治疗基础上，给予局部硫酸镁外敷，皮硝外敷。

术后第6 天，T 38.6 ℃，患者临床体征无明显好转，皮肤科医生会诊后诊断为蜂窝组织炎，在原有抗菌药物基础上，加用青霉素320 万U，q12h，并邀请临床药师会诊。临床药师推测患者发热的可能原因有：①腹腔感染；②蜂窝组织炎；③患者术后可能存在导管相关的血流感染。建议临床医生更换深静脉置管，并将引流液和血液进行微生物培养，增加降钙素原的检测，调整青霉素给药间隔为q8h。

2 药学监护及用药教育

2.1 抗感染初始方案的选择

蜂窝组织炎的两种常见病原菌是化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌，也会涉及到其他一些不常见的病原菌，如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等[3]，对于非复杂性的蜂窝组织炎常选用β-内酰胺类抗菌药经验治疗，对于复杂性的蜂窝组织炎，如果青霉素类或者头孢菌素治疗效果不佳，或者怀疑患者有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，建议选用万古霉素、利奈唑胺等抗菌药物进行治疗。尽管美罗培南的抗菌谱覆盖了金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌[4]，临床医生考虑其对化脓性链球菌的作用不如青霉素强，遂在此基础上加用了青霉素(q12h)。由于青霉素属于时间依赖性抗菌药物，为获得更好的治疗效果，我们建议调整给药频次为q8h[5]，并检测降钙素原的水平辅助评估抗菌药物的治疗效果；此外加用金黄膏外敷右侧腰部辅助治疗，必要时取患处组织培养明确病原菌。

腹腔感染的病原菌以G−菌和厌氧菌为主，美罗培南的抗菌谱可覆盖这些病原菌，可用于医院获得性腹腔感染的经验治疗[6]。对于医院获得性腹腔感染而言，葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属阳性率较社区获得性腹腔感染高，特别是在术后病例中肠球菌属阳性率更高，常见的是粪肠球菌和屎肠球菌[2]。大部分肠球菌感染是由于患者本身的定植菌引起的，多见于免疫功能低下、长期使用抗菌药物的住院患者[7]。我们推测给予美罗培南抗感染治疗后，患者血象、体温仍有反复的原因可能是美罗培南未覆盖到肠球菌所致，因此,建议临床医生对引流液进行微生物培养以明确病原菌。

2.2 抗感染方案调整

更改治疗方案3 d 后，体温高峰略有降低，最高温为38.0 ℃；右腰部软组织炎症有所缓解；但血象指标略有上升，血培养无细菌、真菌生长，降钙素原正常（0.18 pg/ml），排除血流感染。引流液微生物培养检出：恶臭假单胞菌（药敏报告见表1）和屎肠球菌（药敏报告见表2）。目前使用的抗菌药物对屎肠球菌效果不佳或无效，而患者血象有进展，建议临床医生更换抗菌药物为：美罗培南0.5 g，q8h+万古霉素1 g，q12h，同时注意监测患者肾功能。患者继续治疗7 d 后，体温及血象逐渐趋于正常，右侧腰背部皮肤肿痛逐渐缓解，无明显腹胀腹痛，引流液明显减少，最终康复出院。住院期间重要的临床信息和治疗经过见图1。

图1 患者术后治疗时间轴

表1 术后第11 天检出的恶臭假单胞菌药敏报告

表2 术后第11 天检出的屎肠球菌药敏报告

2.3 用药教育

金黄散治疗清热解毒，消肿止痛，治疗热毒瘀滞肌肤所致疮疖肿痛，是中医治疗“红、肿、热、痛”的要药，不同的溶剂调和成的贴敷药适用于不同的临床症状，能起到事半功倍的效果。蜂蜜清润解毒，可以促进局部微循环、促进渗液吸收及组织细胞再生，起到消炎止痛作用[8]。患者腹壁肿胀、局部皮温高及压痛，但未成脓，结合药品说明书用法，临床药师交代患者使用清茶与蜂蜜混合调敷金黄散敷于患处，一日多次，以提高治疗效果。

3 讨论

腹腔感染是胃肠道术后最常见的并发症之一，发热、血象升高、局部腹痛是典型表现，同时需结合影像学检查等[2]，本病例讨论的患者术后发生腹腔感染可能，使用美罗培南3 d 后未见好转，临床药师建议医生行引流液培养以明确病原菌。蜂窝组织炎起病急，好发于脸部、腿部，因很少能明确病原菌，蜂窝组织炎一般无需皮肤或创面培养，但是对于免疫力低下患者和有全身感染症状（如发热、血象升高）的患者，血培养可及时排除或发现菌血症，当经验治疗效果不佳时，需进行患处组织培养[9]。综上所述，临床药师结合指南及实际情况建议医生进行相关病原学送检，同时经验性覆盖常见病原菌。

本病例中，患者发热及血象升高的根本原因始终无法明确，临床医生考虑蜂窝组织炎可能性大，但腹腔感染不能排除，临床药师协助临床医生优化治疗方案，并对患者进行用药教育及药学监护，及时根据病原学依据调整方案，促使临床用药的安全、有效，促进患者早康复。笔者分析1 例胃癌术后腹腔感染合并蜂窝组织炎患者的抗感染治疗方案，总结用药经验，以期为临床药师参与临床诊疗提供思路和参考。