共享决策护理对膝关节置换术患者关节功能恢复情况与疼痛情况的影响

刘珊珊

( 辽宁省健康产业集团抚矿总医院, 辽宁 抚顺 110300 )

膝关节是下肢重要的负重关节,其结构和功能是人体关节中最复杂的关节。 膝关节退行性骨关节病是老年人的常见病,严重者需要进行置换术。 膝关节置换术可以解除膝关节疼痛,改善膝关节功能,纠正膝关节畸形和获得长期稳定。 但对于此项手术,多数患者较为陌生,在手术前后产生恐惧紧张等心理,医护人员通常采取常规护理对患者及其家属进行叮嘱,使他们了解手术中的注意事项[1]。 常规护理虽能让患者知晓手术相关事项,但是不能够让患者完全知晓医护人员在手术前后的具体流程以及后期康复训练方案,因此需要共享决策护理来获得患者的配合,促使手术前后的顺利治疗。 共享决策护理早在20 世纪被提出,是指医护人员、患者及家属共同参与到治疗决策中,是在充分考虑患者价值观以及决策偏好的前提下,医护人员与患者充分讨论决策选项,给予充分的证据支持并指出选项的利弊风险,最大达成一致决策的过程[2]。 共享决策护理能够促使患者最大限度地参与诊疗活动,充分体现了“以患者为中心的照护理念”。 在膝关节置换术患者护理中,此项护理可以使患者确切知晓手术过程以及术后康复流程,消除了患者的恐惧心理,同时也改善了医护关系,促使护理质量进一步提高。 本研究以我院进行膝关节置换术患者为研究对象,均分2 组,实施不同护理,重在分析在该疾病患者手术治疗过程中,共享决策护理的应用价值,现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2018 年5 月-2020 年4月的膝关节置换术患者80 例,随机分为对照组和观察组,各40 例。 对照组女性18 例,男性22 例;年龄40 -70 岁,平均年龄为(53.21 ±3.21)岁;左侧与右侧膝关节分别占比22 例、18 例。 观察组女性16 例,男性24 例;年龄42 -76 岁,平均年龄为(55.75 ±3.21)岁;左侧与右侧膝关节分别占比23 例、17 例。2 组患者基本资料无显著差异(P>0.05),可对比。(1)纳入标准:①单侧、初次进行膝关节置换手术患者;②无手术禁忌证者;③术中证实假体稳定,术后采用X 线检查,显示假体植入位置良好者;④无肝肾功能疾病者;⑤无凝血功能障碍者;⑥患者以及家属对本次研究内容知情者,愿意将临床资料用于研究者。 (2)排除标准:①伴有严重的内科疾病,无法完成后期康复者;②精神障碍疾病者;③认知功能障碍者;④语言交流障碍者;⑤临床资料不全者;⑥依从性不佳者。

2 方法:对照组采用常规护理。 (1)术前:①患者入院后,护理人员主动与患者交流沟通。 为其介绍本院基础医疗设施以及病房环境等,告知患者本科室相关管理规定,告知患者床档以及呼叫器的正确使用方法,为患者发放住院指南手册,告知患者术前应注意事项等。 ②环境护理。 护理人员对病房进行消毒灭菌,设置温度18℃-22℃,湿度为50% -60%,依据患者的自身感受进行适当调整。 ③心理护理。 对患者心理状态进行评估,通过引导患者自主表达,知晓其负性情绪产生根源,对其展开多样化心理疏导,告知患者不良情绪对机体的不利影响,从而减轻身心应激反应,使其能够自主配合手术以及护理操作。 ④术前评估。 告知患者膝关节置换的具体手术流程以及术后康复内容,消除患者内心担忧以及紧张等。 通过患者相关检查结果,对其进行综合性术前评估,依据评估结果制定常规护理内容,主要包含围术期护理、疼痛管理、睡眠干预等,告知患者护理内容以及配合的重要性,使其能够完全遵从护理人员指示。 ⑤饮食护理。 告知患者合理饮食的重要性,依据其营养状况给予饮食指导。 (2)术后:待患者生命体征稳定后,告知患者术后康复要点,依据其恢复情况,制定康复计划。 依据患者疼痛程度,给予非药物或药物干预,减轻痛苦,提高患者舒适感。 观察组以对照组护理为基础,联合共享决策护理。 具体内容如下:(1)成立共享决策护理小组。 由主治医师、护士长、责任护士、患者以及1 名患者家属组成共享决策护理小组,主治医师负责治疗计划的制定以及调整,护士长担任组长,负责护理计划的制定以及后续护理工作的统筹与安排等,责任护士负责护理计划的执行,患者以及患者家属共同参与治疗以及护理方案的制定。 由护士长对组内成员进行膝关节置换术围术期护理理论知识以及技能培训,使其明确个人职责,后续护理计划严格以及护理方案执行。 组内成员结合既往临床经验,对患者个体化护理需求展开调查,问询患者生理、心理等方面护理需求,查阅相关资料,整理膝关节置换围术期护理要点,组内成员共同制定详细可行的护理计划。护理人员依据护理计划内容详细告知患者护理措施目的以及方法,使其能够完全配合护理人员,促进护理工作的顺利实施。 (2)术前护理。 患者入院后,护理人员需认真评估患者身体状况以及心理状态,尤其是对患者疼痛、营养状态、精神以及睡眠情况进行评估。 ①依据患者病情,结合手术需求,协助患者完善术前相关检查。 如X 线片、下肢血管等术前检查,由护士告知患者膝关节置换术的目的以及手术流程,精确的手术时间以及术前注意事项,告知患者术前禁食8 小时,禁饮水4 小时,防止术中因呕吐引起窒息或吸入性肺炎,并监督患者严格执行,确保手术顺利进行。 ②饮食决策护理:详细询问患者饮食习惯以及个人喜好,依据患者血电解质,血常规等检查结果,在患者入院24 小时内完成营养评估,对蛋白质水平较低者,需鼓励患者多进食高蛋白食物,如鸡肉、牛肉等,必要时可输注白蛋白,纠正患者低蛋白血症;对经常性便秘患者,需及时纠正患者不良饮食习惯。 对糖尿病患者,护理人员需详细告知患者高血糖对手术的影响,依据患者个人饮食喜好制定饮食以及运动方案,共同决策将血糖控制在正常范围内,预防并发症的发生。 ③睡眠决策护理:为患者营造舒适安静的睡眠环境,按时熄灯,护理操作尽量避开患者休息时间,必要时需采用镇静催眠药物,保障患者有充足的睡眠时间。 ④预康复护理:进行手术治疗前,护理人员需告知患者术后康复流程以及功能锻炼方案,以口头教育为基础,联合图册以及视频等教育途径,向患者讲述术中麻醉以及术后康复方案,引导患者学习康复方面的相关知识,使其知晓围术期应注意事项,促使患者能够完全掌握术后康复知识。 ⑤护理人员需知晓患者不良情绪硕源,依据患者个体化差异给予针对性言语疏导,多与患者沟通,指导其通过以情胜情法、自我激励法、冥想法等方法调节情绪,促使身心保持舒适状态。 可为患者讲述我院成功治愈案例,增强患者手术信心,消除其紧张情绪,从而积极配合治疗。 (3)术后护理。 ①手术当天,待患者返回病房,医生应时刻关注患者术后恢复情况,制定后续康复方案。 护理人员引导患者诉说自己的不适,告知家属若患者出现心慌、胸闷以及呼吸困难等不适,需及时向医护人员反映,家属需要经常询问患者有无不适,注意患者的情绪以及意识。 ②护士应在患者麻药失效后感到疼痛时耐心倾听患者需求,安抚患者情绪,减少患者恐惧,向患者详细讲述术后镇痛的必要性以及方法。 一般非甾体类止痛药物与阿片类药物联合镇痛方案较好,由患者自行选择是单药镇痛或联合镇痛,对选择单药镇痛效果不佳者改为联合镇痛。 同时观察患者肢端感觉活动情况,保持踝关节中立位,防止足下垂。 ③术后患肢康复流程:待麻醉作用消失后,开始做踝关节旋转、股四头肌等长收缩练习。 术后第1 天,小组成员对患者的精神状态进行评估,询问患者有无不适,让患者做好充分的思想准备,依据患者恢复情况,可协助患者床边站立。 术后3 -5 天,每天行空气压力波治疗仪按摩,同时需进行远红外线理疗仪物理治疗,并向患者以及家属讲解空气压力波治疗的原理以及意义。 在康复过程中,患者以及家属需依据护理人员指示完成康复训练,医护人员需每天采用量角器测量患者膝关节伸直以及屈曲角度,告知患者恢复情况,医护人员依据患者恢复情况调整康复训练内容,与患者及其家属共同制定后续康复训练计划[3]。

3 观察指标:(1)对比2 组患者手术前后疼痛程度评分。 采用数字模拟疼痛评分量表(NRS)对患者不同时间点疼痛程度进行评估,该量表总分为10分,0 -3 分为轻微疼痛、4 -6 分为中度疼痛、7 分以上为重度疼痛,分值越高表示患者疼痛越明显。 (2)观察2 组患者关节功能恢复情况。 观察患者膝关节屈曲角度大小,角度越大,关节功能恢复效果越显著。 (3)观察2 组患者术后下床活动情况。

4 统计学方法:本次研究所涉及数据均采用SPSS20.0 软件进行分析处理,计量资料包含年龄、疼痛评分、膝关节屈曲角度均采用(±s)表示;计数资料包含性别、下床活动情况采用(n,%)表示,分别行t、x2检验对比;当组间P<0.05 时,可表示组间差异显著。

5 结果

5.1 2 组患者手术前后疼痛程度评分比较:2 组患者术前疼痛程度比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后观察组患者疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组患者手术前后疼痛程度评分比较(±s,分)

表1 2 组患者手术前后疼痛程度评分比较(±s,分)

组别 例数 手术前1 天 术后第1 天 术后第2 天对照组 40 8.52 ±1.21 8.23 ±1.68 6.23 ±1.63观察组 40 8.35 ±1.42 7.46 ±1.11 5.08 ±1.41 t - 0.663 2.784 3.885 P - 0.254 0.003 0.000

5.2 2 组患者关节功能恢复情况比较:2 组患者术后第1 -3 天膝关节功能恢复情况比较,观察组患者膝关节屈曲角度>对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

表2 2 组患者关节功能恢复情况比较(±s,°)

表2 2 组患者关节功能恢复情况比较(±s,°)

组别 例数 第1 天 第2 天 第3 天对照组 40 78.23 ±2.31 92.36 ±2.64 101.21 ±1.26观察组 40 80.21 ±2.42 95.12 ±2.12 111.16 ±2.11 t - 3.743 5.516 25.606 P - 0.000 0.000 0.000

5.3 2 组患者术后下床活动情况比较:2 组患者在术后第3 -5 天下床活动情况比较,观察组明显优于对照组(P<0.05)。 见表3。

表3 2 组患者术后下床活动情况比较(n,%)

讨 论

膝关节置换术是指切除机体已无法自行修复的关节面,用人工关节部件替代损坏的关节,因各种原因导致关节结构性发生病变,单纯使用药物治疗只能部分缓解疼痛症状,采取置换术是矫正肢体力线,消除膝关节疼痛,维持膝关节稳定性,恢复膝关节功能的一种治疗方法[4]。 该方法是骨科治疗膝关节疾病、缓解患者疼痛感的主要手术之一,同时术后功能锻炼有助于患者尽快适应假体,促进血液回流,加速淤血消散,缓解因压迫或局部炎症造成的疼痛,预防下肢深静脉血栓的形成,可有效改善膝关节伸屈功能,降低术后并发症发生率。 此外,在关节内与关节外软组织尚未形成粘连之前,患者进行早期锻炼难度相对较小,有利于后期肌肉力量恢复。 在早期康复训练中,患者因机体疼痛、心理压力等因素影响,依从性不佳,极易出现个体化治疗效果,降低医疗质量,因此需辅以行之有效的护理干预,保障手术治疗效果[5-6]。

常规护理是既往传统护理,其护理内容相对单一,主要围绕疾病特点为患者实施有效护理干预,其护理措施来源于护理人员多年临床经验,缺乏时效性,未针对患者个体化因素而改进护理措施,存在笼统性弊端,导致护理效果不佳,应用受限[7-8]。 该护理模式未体现“以患者为中心”的新型护理理念,患者在治疗以及护理过程中,多属于被动式干预,导致其依从性不佳。 在此护理模式的实施过程中,患者生理、心理等多方面护理需求均未得到有效解决。随着生物-心理-社会的新型医疗模式被提出,诸多新型护理应运而生。 共享决策的概念最早在20世纪80 年代被提出,其在循证的前提下,提供各个决策的详细介绍,结合患者的价值观和个人偏好具体描述其益处以及临床风险,是一种可供选择的疾病预防、诊断以及治疗的决策模式。 该模式主要内涵包含2 方面:(1)医护人员之间的信息应该充分以及平等共享,患者对不同备选方案之间的利弊有充分的了解,患者也能够及时向专业的医护人员发表疑惑以及思考,包括他们的价值观以及选择的偏好。(2)要求医护人员在充分评估患者参与决策的能力以及意愿基础上,恰当地鼓励患者参与评论并合理地选择一种最佳的护理方案。 随着医学模式的逐渐转变和“以患者为中心”理念的发展,越来越要求患者参与到治疗决策中来。 随着患者医疗意识的增强,患者在疾病诊疗决策中更倾向于医患共同决策,因此共享决策有极大的应用空间。 本次研究是以设组的形式,对常规护理以及共享决策护理在膝关节置换术患者中应用价值展开探讨。 研究中通过数据可见:2 组患者术前疼痛程度比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后观察组患者疼痛评分明显低于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05);2 组患者术后第1 -3 天膝关节功能恢复情况比较,观察组患者膝关节屈曲角度>对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05);2 组患者在术后第3 -5 天下床活动情况比较,观察组明显优于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。 可见,共享决策护理应用价值显著。 共享决策在应用过程中,要求护理从“基于设计的流程化”护理模式转向“患者参与式”、“患者自主式”护理模式转变。 研究中通过医护患三者共同制定康复方案,充分尊重了患者知情权,使其能够主动与医护人员探讨康复问题,这种互动方式能够有效消除患者内心顾虑,减轻其负性情绪,同时可以制定个体化康复方案。 研究中通过术前成立决策护理小组,可促使护理工作顺利实施,确保后续护理内容均有章可依。 术前通过手术方案的制定,能够促使患者知晓手术相关内容,消除紧张感;饮食护理的实施是依据药食同源的原则,能够确保患者每天摄入食物可满足机体所需,以免饮食不当对机体造成刺激;通过睡眠护理能够有效保障患者有足够的睡眠质量;术前患肢康复训练可让患者提前了解患肢康复、功能锻炼方法等,从而做到心中有数。 患者的心理状况与康复训练依从性呈现密切关联,同时不良情绪的产生会增加患者身心应激反应,因此心理护理的实施尤为重要。 通过多渠道、多形式为患者展开心理干预,可有效消除患者不良情绪,促使其身心舒适,增加依从性。 术后患肢康复只要通过治疗仪按摩、远红外线理疗仪物理治疗等,可促进患者早日康复。 结合患者术后机体康复情况对康复训练计划进行调整,可满足患者不同时间段康复需求,保障康复质量[9-10]。 共享决策护理在膝关节置换术中的应用,可按照以下步骤进行:(1)护理人员对需采用膝关节置换术患者治疗决策需求评估表从患者的价值观、对疾病认知程度以及治疗态度等方面进行综合性评估,将评估结果反馈至主治医师,有助于医师对患者的选择偏好进行充分了解。 随后护理人员采用膝关节置换术治疗辅助手册,视频以及音频等帮助患者了解手术相关内容、术后并发症的预防、康复训练内容等,在教育过程中,适当运用沟通技巧与患者进行交流,建立良好的护患关系。 (2)医生与患者之间进行直接沟通,邀请护理人员共同参与,充分告知患者各种治疗方案以及各自的利弊,例如术后镇痛药物类型的选择、不良反应类型以及预防方案。 (3)护理人员针对患者存在的疑惑进行耐心解释,准确评估患者的参与能力,鼓励患者主动发现、表达自己的选择偏好,给予患者充分时间选择治疗以及护理方案。 (4)由医护人员再次与患者进行最后谈话,在此解答患者内心疑惑,达成最终决策。

综上所述,在膝关节置换术患者护理中,以常规护理为基础,联合共享决策护理应用效果理想,可有效减轻患者术后疼痛,促进功能恢复,推广以及应用价值较高。