腰硬联合麻醉应用于老年下肢骨折手术患者的效果及对认知功能的影响研究

赵 鑫

( 沈阳市骨科医院, 辽宁 沈阳 110000 )

人体的骨质会随着年龄不断的上升而慢慢流失,老年人因此会比较容易出现骨折的现象[1]。 下肢骨折是临床中最为常见的一种骨折类型,骨折后极有可能会导致患肢畸形、活动异常等情况,十分严重的甚至是会引发休克,严重危害到病人的身体健康。 对于骨折的治疗方法一般为手术,但是老年患者由于其体质的特殊性,各种器官与功能都出现了衰退的现象,因此对于麻醉药物的耐受性比较低,极容易引起剧烈的应激反应,不仅会影响到手术的顺利开展,甚至还可威胁到病人的生命安全,所以,在对老年骨折患者的手术中选择麻醉的方式就变得尤为关键。 根据临床的研究表明,麻醉对患者手术后的认知功能会造成一定的影响,患者极有可能会出现社交活动障碍、人格障碍、精神障碍、表达能力与理解能力下降、记忆衰退等,并且老年患者在经过麻醉后出现认知功能障碍的概率还比较高[2]。 本文就此选取了我院2018 年1 月-2019 年1 月进行骨折手术的下肢骨折老年患者70 例作为本次主要的研究对象,研究腰硬联合麻醉应用于老年下肢骨折手术患者对其VAS(视觉模拟评分法)评分、麻醉效果、发生认知功能障碍的情况以及MMSE(简易精神状态评价量表)评分的影响,报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2018 年1 月-2019 年1月行骨折手术的老年下肢骨折患者70 例,并将所有患者随机分成观察组与对照组,每组患者各35 例。对照组患者采取全身麻醉的方式,观察组患者采取腰硬联合麻醉的方式。 对照组患者中,男性患者有25 例,女性患者有10 例;患者年龄60 -75 岁,平均年龄为(67.56. ±5.34)岁;患者体质量为55 -78kg,体质量平均为(60.01 ±1.13)kg;手术类型:12 例患者为全髋关节置换术,11 例患者为股骨头置换术,9例患者为胫腓骨内固定术,3 例患者为膝关节置换术;美国麻醉医师协会(ASA)分级:14 例患者为Ⅰ级,21 例患者为Ⅱ级;骨折类型:股骨干骨折患者有10 例,胫腓骨骨折患者有15 例,髌骨骨折患者有10例。 观察组患者中,男性患者有24 例,女性患者有11 例;患者年龄61 -78 岁,平均年龄为(68.21 ±4.86)岁;患者体质量为56 -77kg,体质量平均为(60.05 ±1.12)kg;手术类型:11 例患者为全髋关节置换术,15 例患者为股骨头置换术,5 例患者为胫腓骨内固定术,4 例患者为膝关节置换术;ASA 分级:12例患者为Ⅰ级,23 例患者为Ⅱ级;骨折类型:股骨干骨折患者有11 例,胫腓骨骨折患者有14 例,髌骨骨折患者有10 例。 此研究已获我院医学伦理委员会批准,研究已征求病人及(或)家属意见,均表示自愿参与;组间年龄、性别、手术类型等基线资料无显著差异(P>0.05),对比可行。 (1)纳入标准:经过临床检查确诊为下肢骨折,且符合手术指征;年龄在60岁及以上者;过往没有行四肢手术者;无麻醉禁忌者。 (2)排除标准:有血液系统或者免疫系统疾病者;有重大脏器受损者;凝血功能障碍者;对本研究涉及药物过敏者;合并呼吸、循环系统等基础病变者;合并恶性肿瘤者;合并精神或认知障碍,无法进行正常沟通交流者;入组前已经存在高血压者;有长期服用镇痛药物史者;合并重度脊柱病变者[3]。

2 方法:对2 组患者的心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征进行实时监测。 2 组患者均取侧卧体位姿势,穿刺成功后,将腰穿针置入,确认脑脊液流出后,对照组患者采取全身麻醉的方式,对患者使用浓度为0.3mg/Kg 的顺式阿曲库铵(生产厂家:浙江仙琚制药股份有限公司,批准文号:国药准字H20090202,规格:5mg),浓度为1.5 -2.0mg/kg 的丙泊酚(生产厂家:广东嘉博制药有限公司,批准文号:国药准字H20051842,规格:20ml:200mg),浓度为0.02 -0.04mg/kg 的芬太尼(生产厂家:宜昌人福药业有限责任公司, 批准文号: 国药准字H20003688,规格:10ml:0.5mg),浓度为0.05mg/kg的咪达唑仑(生产厂家:江苏恩华药业股份有限公司,批准文号:国药准字H20031037,规格:2ml:2mg),进行静脉注射,进行麻醉诱导,待完成麻醉诱导之后,对患者进行气管插管,然后进行机械通气,使患者的肌肉保持松弛的状态,维持麻醉使用浓度为2%的七氟烷(生产厂家:河北一品制药股份有限公 司, 批 准 文 号: 国 药 准 字 H20173156, 规 格:250ml),保持氧流量为2L/min[4]。 观察组的患者采取腰硬联合麻醉的方式,使患者保持左侧卧位的姿势,对患者进行硬膜外穿刺,穿刺部位选取患者的L3-4腰椎间隙,待膜外穿刺成功之后,使用脊麻针对患者的蛛网膜进行刺入,脊麻针为25G,当出现脑脊液后,使用2 -2.5ml 的浓度为0.5%的布比卡因(生产厂家:湖南正清制药集团股份有限公司,批准文号:国药准字H43021018,规格:5ml:37.5mg)进行注入,然后将脊麻针取出,置管,长度为3 -4cm,将硬膜外的导管固定之后,使患者保持平卧的姿势,然后根据手术的具体要求、患者的具体情况,调整麻醉的平面以及布比卡因的总用量,注意确保病人的呼吸道通畅。 在进行手术的过程中,注意对患者予以吸氧,在手术结束之后,对患者实施硬膜外自控镇痛。

3 观察标准:(1)比较2 组患者经过不同的麻醉方式后的疼痛感。 使用VAS 量表对患者手术后的疼痛感进行评价,最高分为10 分,0 分为无痛,1 -3 分为轻度疼痛,4 -6 分为中度疼痛,7 分以上为重度疼痛,患者得分越高代表患者的疼痛感越高[5]。 (2)比较2 组患者经过不同治疗方式后的认知功能情况。使用MMSE 量表对患者的认知功能进行评价,满分为30 分,患者得分越高代表患者的认知功能也越高。 (3)比较2 组患者经过不同治疗方式后的认知功能障碍发生率。 根据患者的MMSE 评分判断患者是否发生认知功能障碍,并分别统计出2 组患者发生认知功能障碍的例数及其比例。 (4)麻醉后,评价2 组患者的麻醉效果。 标准即麻醉效果理想,患者可以完全配合开展手术为优;患者进入安静状态,肌肉松弛效果良好,无内脏牵扯的不适感为良;患者感受到疼痛,肌肉松弛效果不佳,需要其他麻醉药物进行辅助为可;麻醉无效,患者疼痛感剧烈,需要更换麻醉方式为差。 (优+良)例数/总病例数×100% =麻醉效果优良率。

4 统计学方法:所有数据代入SPSS 24.0 统计学软件计算。以(±s)表示计量资料,并运用t检验;以(%)表示计数资料,并运用x2计算。 若最后结果P<0.05,则可证明差异显著、具有统计学意义[6]。

5 结果

5.1 2 组患者术后VAS 评分比较:观察组患者在手术后3 小时的VAS 评分为(2.51 ±0.48)分,对照组患者在手术后3 小时的VAS 评分为(3.76 ±0.58)分,对照组显著高于观察组,2 组差异显著具有统计意义(P<0.05);观察组患者在手术后6 小时的VAS 评分为(3.49 ±0.97)分,对照组患者在手术后6 小时的VAS 评分为(4.61 ±0.99)分,对照组显著高于观察组,2 组比较差异显著具有统计意义(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组患者的术后VAS 评分比较(±s,分)

表1 2 组患者的术后VAS 评分比较(±s,分)

组别 手术后3 小时 手术后6 小时观察组(n=35) 2.51 ±0.48 3.49 ±0.97对照组(n=35) 3.76 ±0.58 4.61 ±0.99 t 9.8227 4.7807 P 0.0000 0.0000

5.2 2 组患者认知功能比较:手术之前观察组患者的MMSE 评分为(28.87 ±0.86)分,对照组患者的MMSE 评分为(28.86 ±0.85)分,2 组比较差异不明显,无统计学意义(P>0.05);观察组患者在手术后1 小时的MMSE 评分为(25.41 ±1.29)分,对照组患者在手术后1 小时的MMSE 评分为(23.54 ±1.15)分,对照组显著低于观察组,2 组比较差异具有统计学意义(t=6.4016,P=0.0000);观察组患者的在手术后1 天的MMSE 评分为(28.88 ±1.15)分,对照组患者在手术后1 天的MMSE 评分为(26.35 ±1.06)分,对照组显著低于观察组,2 组比较差异具有统计学意义(t=9.5701,P=0.0000)。

5.3 2 组患者术后发生认知功能障碍情况比较:观察组35 例患者中,在手术完成后3 天发生认知功能障碍患者为8 例(22.86%);对照组35 例患者中,在手术完成后3 天发生认知功能障碍患者为17 例(48.57%)。 相比之下,对照组显著高于观察组,2组比较差异具有统计学意义(x2= 5.0400,P=0.0248)。

5.4 2 组患者麻醉后麻醉效果比较:麻醉后,观察组35 例患者中,优患者为30 例(85.71%),良患者为3 例(8.57%),可患者为1 例(2.86%),差患者为1 例(2.86%),麻醉总有效率为33 例(94.29%);对照组35 例患者中,优患者为20 例(57.14%),良患者为7 例(20.00%),可患者为6 例(17.14%),差患者为2 例(5.71%),麻醉总有效率为27 例(77.14%)。 相比之下,对照组显著低于观察组,2组比较差异具有统计学意义(x2= 4.2000,P=0.0404)。

讨 论

下肢骨折是现阶段临床上较为常见的一种骨折疾病,对于下肢骨折的主要治疗方法为手术治疗[7]。老年下肢骨折病人其中枢神经、心脑血管系统等生理功能均会存在不同程度的退行性改变,加上老年人的体质比较差,对于手术与麻醉的耐受力都比较低,相较于非老年人病人有着更高的麻醉与手术风险[8]。 因此,为老年病人选择应激反应更轻,呼吸抑制发生风险更低,术中血流动力学指标更加稳定的麻醉药物与方案是确保手术效果与安全的关键[9]。根据临床的研究,腰硬联合麻醉方式以及全身麻醉方式对老年患者在手术后的认知功能都会造成一定的影响[10]。 而造成老年患者认知功能出现异常的原因为:患者脑组织中的重要递质乙酰胆碱会和麻醉药物发生反应,会紊乱患者的中枢胆碱系统,从而对患者的记忆功能与脑组织信息的传递造成影响;使用麻醉极有可能会使患者体内的Tau 蛋白出现异常,使磷酸化的性能提高,最终影响到患者神经递质的传递,进而造成患者认知功能的损害[11]。 而全麻这种在下肢骨折手术中经常使用的麻醉方式就是由于阻碍了患者神经递质的顺利释放,抑制了患者电信号的顺利传导,从而使患者的认知功能发生障碍,而老年人的身体各项技能严重衰退,代谢功能也不断下降,在手术结束后排除麻药的能力不足,因此经常会发现老年患者的苏醒比较慢,对于预后非常不利[12]。 对于高龄患者而言,开展下肢手术时如果选择全身麻醉,会增加其发生肺部感染的风险,严重影响到患者的生理功能;而选择椎管麻醉虽然对其呼吸功能的影响较少,可以降低并发症与下肢血栓形成等发生的风险,但是局部的麻醉用药量较大,起效速度较慢,平面也过广,容易引发循环不稳定的现象。 而腰硬联合麻醉方式不仅麻醉的用药量更小,起效速度较快,而且麻醉效果更加准确,可以更好地对麻醉平面进行有效控制,同时降低术后并发症的发生。 该麻醉方式一般是将麻醉的药物通过患者的腰部穿刺进入椎管之中,对于手术中与手术后的管理与控制更为有利,造成的牵拉反应也更加小,对患者的血流动力学保持稳定有很大帮助[13]。 并且腰硬联合麻醉使用的局部麻药的药量比较小,控制平面比较方便,患者的肌肉可以达到完全松弛的效果,在手术后出现的并发症也比较小,对患者呼吸循环造成的影响非常小[14-15]。

通过本文研究的结果可以看出,观察组患者经过腰硬联合麻醉方式后,手术后的3 小时、6 小时的VAS 评分均远<经过全麻方式的对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),由此说明,腰硬联合麻醉的方式在老年下肢骨折手术中能够有效地降低患者的疼痛感;观察组患者经过腰硬联合麻醉方式后,手术后1 小时与手术后1 天的MMSE 评分均明显高于经过全麻方式的对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),由此说明,腰硬联合麻醉的方式在老年下肢骨折手术中对患者的认知功能影响更小;观察组患者经过腰硬联合麻醉方式后,发生认知功能障碍率为8 例(22.86%),对照组患者经过全麻方式后,发生认知功能障碍率为17 例(48.57%),相比之下,对照组显著高于观察组,差异具有统计学意义(P<0.05),由此说明,腰硬联合麻醉方式在老年下肢骨折中可以减少患者认知功能障碍的总发生率;观察组患者经过腰硬联合麻醉方式后,优患者为30 例(85.71%),良患者为3 例(8.57%),可患者为1 例(2.86%),差患者为1 例(2.86%),麻醉总有效率为33 例(94.29%),对照组患者经过全麻方式后,优患者为20 例(57.14%),良患者为7 例(20.00%),可患者为6 例(17.14%),差患者为2 例(5.71%),麻醉总有效率为27 例(77.14%),相比之下,对照组显著低于观察组,差异具有统计学意义(P<0.05),由此说明,腰硬联合麻醉方式在老年下肢骨折中可以提升患者的麻醉效果。

综上所述,腰硬联合麻醉方式应用在老年下肢骨折中的效果非常显著,对老年患者认知功能的影响更小,能够使患者的精神力更加良好,并且能够有效降低患者的疼痛度,提升患者的麻醉效果,进而为临床中展开的老年麻醉予以更多的参考,可以推广与使用。