女性会阴体研究进展*

王 卫,陈春林,刘 萍

(南方医科大学南方医院妇产科，广州 510515)

会阴体在骨盆底肌肉和结缔组织复杂的相互作用中具有不可替代的功能，对盆底周围结构的支撑起到至关重要的作用，会阴体的损伤与盆底功能障碍性疾病(pevic floor disfunction,PFD)有密切关系[1]。本文旨在对会阴体的组织解剖学结构及其在PFD中的作用进行综述。

1 会阴体的组织解剖学结构

会阴体是阴道和肛门之间的纤维肌锥形软组织结构，厚3～4cm，包含胶原纤维和弹性纤维，以及骨骼肌和平滑肌的不规则纤维组织。它附着于阴道黏膜下层的前部，并与会阴膜的后缘相连，两侧通过会阴浅横肌与坐骨耻骨支外侧相连，也与肛提肌群的耻骨直肠肌部分相连，后缘为内括约肌纵纤维鞘，并在直肠角水平向阴道后壁前方弯曲[2]。通过对绝经后女性会阴体组织成分的研究发现，会阴体的大部分组织成分为胶原和脂肪组织，其次是弹性蛋白和平滑肌，以及少量的骨骼肌。残余组织由神经细胞、血管腔、成纤维细胞和纤维细胞组成，并且这些组织成分在会阴体的不同区域是稳定的[3]。

会阴体由外向内主要分为三层，其中表层为肛门外括约肌的皮下部、浅部和深部；中层的会阴浅横肌以及深层的会阴深横肌的肌腱共同交织于阴道后壁与肛门直肠前壁。Shafik等[2]对56例尸体标本(其中成年男性29例，成年女性17例，发育成熟的10例新生儿)的会阴体标本研究发现，会阴体不是肌肉插入的位置，而是一侧肌肉通过会阴体到达另一侧的位置，生理情况下随着腹部压力的持续变化而变化，当超过生理极限时，可能导致会阴体减弱、半脱位和下垂，从而导致会阴膨出、肠膨出或乙状窦膨出。Soga等[4]对15例日本老年女性尸体的会阴体周围结构研究发现，会阴体周围向两侧横向延伸的结缔组织在维持阴道和直肠之前的关系方面起着重要作用，提示行会阴修补术时需注意此结构的修补。人体尸体解剖研究为我们提供了会阴体的组织解剖学基础知识，但尸体解剖受标本保存的影响，是否与活体组织存在差异不得而知，且由于某些特殊原因导致基本信息缺失,无法进一步研究其与PDF发病机理之间的具体关系。

会阴体的供血动脉主要来自于髂内动脉前干主要分支之一的阴部内动脉，直肠中、下动脉共同参与会阴体的供血；阴部内动脉起自髂内动脉前干，向下走向盆底，在坐骨棘内侧绕过骶棘韧带进入阴部管，此处与阴部内静脉、阴部神经外包裹致密纤维结缔组织构成阴部管结构,经梨状肌下孔进入坐骨直肠窝。会阴体的神经支配主要来源于阴部神经，发自于骶神经丛，从骶丛发出与阴部内动静脉伴行成阴部管结构，阴部管又称Alcock管；在坐骨结节处分别发出到阴蒂、会阴、肛门及周围等相应的动脉、神经以及静脉。

2 会阴体在PDF发生中的机理及作用

1990年Petros和Ulmsten首次提出了盆底整体理论，认为盆底是一个相互关联的有机整体而非各部分的简单叠加，不同腔室不同阴道支持水平共同构成了一个解剖和功能整体。在此理论基础上,DeLancey教授提出了盆底支持结构的三水平理论，并提出会阴体是预防盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)的最后一道防线[5]。会阴体对阴道尤其是阴道远端及下部的支撑，以及在阴道分娩时对肛门括约肌的保护中起着举足轻重的作用。会阴体及其周围的肌肉和结缔组织共同支持阴道远端和肛管[6]。这些结构成分的损伤可导致会阴体下降，生殖裂孔增大以及阴道后壁脱垂。会阴体与会阴膜分离，或沿直肠阴道膈、球海绵肌、会阴浅、深横肌和肛门外括约肌撕裂，均可导致会阴体下降至坐骨结节水平以下进而引起排便和性功能障碍。

Andrew等[7]研究发现，生殖裂孔+会阴体长度≥8.5cm预示着肛提肌损伤，是脱垂发生和治疗后复发的高危因素。通过对产后6周女性的调查发现，生殖裂孔>3cm是产后POP的独立危险因素，与脱垂程度呈正相关[8]。朱雯等[9]通过二维灰阶超声联合SWE技术对健康志愿者及不同脱垂程度的患者进行会阴体形态及收缩肌力的研究发现，在收缩状态下，会阴体形态及收缩幅度依次为健康组>轻度脱垂组>重度脱垂组，差异有统计学意义；而在静息状态下3组均无差异，进而可推断会阴体收缩形态变化与其肌力受损有一定关系。Asfour等[10]利用二维超声对脱垂与非脱垂患者研究发现，在正中矢状面上会阴体面积小于2.4cm2与后盆腔脱垂密切相关，并且发现POP-Q PB与超声上显示的会阴体长无关，认为POP-Q只是考虑了阴道后唇和肛门之间的表面长度，但并没有考虑该组织结构的实际厚度，在脱垂的情况下可能只是表面皮肤。其他相关性研究也显示了类似的脱垂严重程度与POP-Q GH相关，但与POP-Q PB的长度[11]无关。张利敏等[12]利用二维超声联合弹性成像技术研究发现,在最大Valsalva状态时,尿失禁组会阴体长度、周长及面积均较静息状态下增加，而会阴体的高度则减小，与对照组差异有统计学意义且符合尿失禁的真实状态；同时提示在最大Valsalva状态时会阴体的弹性模量值Emax及Emean较对照组明显减低，差异有统计学意义，表明会阴体的拉伸能力在尿失禁组明显减低，对盆底的支持能力变弱，促使尿失禁的发生。Khazraei等[13]研究发现，会阴体厚度<10mm与粪失禁明显相关，提示与肛门括约肌损伤有密切关系。

3 会阴体在妊娠及分娩中的作用

会阴体是肛门内、外括约肌插入和穿过的部分，并且对其具有固定作用。会阴体的损伤可直接或间接导致肛门括约肌的损伤，从而引起粪失禁。肛门内、外括约肌的损伤最常见于妊娠及分娩过程中，但目前会阴体长度与肛门括约肌损伤之间的相关性仍尚无定论。Deering等[14]回顾性研究发现，会阴体长度≤2.5cm与Ⅲ度或Ⅵ度会阴裂伤高度相关。Lane等[15]通过对127例初产妇研究提示，会阴体长≤3.5cm和第二产程持续时间为99min，与Ⅲ度和Ⅳ度撕裂伤的风险增加相关。Mboua Batoum等[16]针对特定种族人群研究发现，会阴体长小于2.5cm可显著预测自发性会阴撕裂伤的风险，但不排除这一结果与种族有关。但Hokenstad等[17]研究结果证明，孕晚期的会阴体长度与产科撕裂伤的严重程度无关。Meriwether等[18]通过对产前、产程及产后6个月的会阴体长度的研究发现，产程中会阴体长度较临产前增加65%，但任何时间点的会阴体长度均与阴道分娩后会阴裂伤结局无相关性(P>0.05)，从而得出产程中会阴体的伸展与会阴体裂伤、产后失禁、性生活或性功能无关。Buyuk等[19]通过对172例孕妇研究发现，产后会阴体测量的长度、周长、面积均显著降低，推测妊娠和分娩对会阴体尺寸均有显著影响，即使选择剖宫产术终止妊娠也不能完全防止会阴体形态的改变。

4 会阴体损伤的相关治疗

临床上对会阴体缺陷的诊断不像子宫脱垂、尿失禁等前中盆腔脱垂明确，因此其治疗常被忽视。目前针对会阴体缺陷的治疗方法主要包括非手术和手术治疗两方面。非手术治疗主要包括：改变生活方式(如减轻体重、避免长期增加负压)、积极治疗增加腹压的慢性疾病、盆底生物电刺激治疗等。胡晶[20]通过对产后发生PDF的产妇行神经肌肉电刺激治疗，发现会阴体延长及阴道口缩短，症状明显改善。

根据临床POP-Q评分诊断Ⅲ～Ⅳ度POP尤其后盆腔脱垂为主的患者，手术是主要治疗手段。奈曼曼等[21]对年老的脱垂患者行阴道全封闭术联合会阴体重建术无论主观还是客观治愈率均为100%，无脱垂复发，效果显著。Wu等[22]报道,5例经阴道分娩过程中合并阴道壁松弛及会阴体裂伤的患者同时行阴道缩紧术及会阴体重建术，术后有效改善了阴道松弛，提高了性生活质量。后盆腔缺陷主要指直肠膨出、小肠疝和会阴体膨出，修补组织缺损，消灭薄弱区，恢复盆底功能，从而达到矫正或重建的目的。2019年赵志成等[23]报道了1例重度后壁膨出伴肠疝患者，术中采用网片行经阴后盆底重建手术，疗效显著，认为对于此类重度、复杂的阴道后壁膨出以及修补术后复发的患者，加用网片的盆底重建术是较好的选择，在加强Ⅱ水平支持的同时能加强Ⅰ、Ⅲ水平的支持。考虑网片应用的安全性及相关并发症问题，目前针对网片系列手术的文献报道较少，因此选择网片行盆底重建术时需严格把控手术适应证。然而，关于脱垂患者的手术方案是否常规同时实施会阴体修补术存在不同的观点。Sutkin等[24]研究发现，脱垂患者在实施骶棘韧带固定术或子宫骶韧带悬吊术时同时行后路修补或会阴体修补术并不能提高手术成功率及降低复发率。Vaughan等[25]研究表明，脱垂患者实施网片骶棘韧带固定术同时行会阴体修补术以减少生殖道裂隙，并不能降低术后复发率，反而增加术后并发症。如何对脱垂患者实施精准手术治疗，以降低术后复发率及减少术后并发症，是迫切需解决的问题。目前针对脱垂患者的手术治疗是否需同时行会阴体修补术的适应证并未明确，需进一步研究。

5 会阴体的研究方法

会阴体对维持盆底的完整性至关重要，因此掌握会阴体的组织解剖学结构及其与PDF之间的关系尤其重要。目前对于会阴体的研究方法除了临床检查及人体尸体解剖外，影像学检查如盆底超声、MRI等可为临床医生提供更加详细及客观的诊断信息。

随着影像学检查技术的发展，其在PDF的研究日益增多。盆底超声成像可分为二维、三维、四维，其技术分为断层超声成像、容积对比成像、超声弹性成像、智能化识别及自动测量[26]。由于盆底结构的复杂性，常将二维或三维超声与超声技术相结合对盆底结构实施静态及动态成像，并对其进行评估，进而为临床提供诊断、治疗的客观依据[9-10,12]。Chen等[27]研究发现,超声弹性成像技术研究未产妇会阴体的弹性特点是可行的。Rostaminia等[28]利用剪切波超声弹性成像技术对会阴体硬度进行研究发现，初产妇在分娩早期时的会阴体硬度大于经产妇及分娩晚期，差异有统计学意义。然而，盆底超声对操作者经验要求极高，视窗有限，成像受气体影响大，对软组织的分辨率有限，因此受主观影响较大，无法提供反复学习的模型。

MRI的软组织分辨率极佳，无电离辐射，平扫无创伤，可多方位同时显示各器官组织，动态MRI可展现最大脱垂状态时的盆底。MRI不仅能在二维上显示盆腔各器官情况，还能通过三维重建模拟真实情况。2010年Larson等[29]对11例无脱垂症状女性进行MRI扫描，并对其进行三维重建，使得会阴体解剖可视化，并成功展示了会阴体分为浅、中、深三个区域。同年，Clark等[30]采用动态MRI研究发现，在脱垂程度相同的情况下，肛提肌缺损与会阴体下降有关。随着MRI技术的不断完善，Giraudet等[31]对一具女性尸体进行MRI数据采集，获得了更加完整精细的会阴及盆底肌肉的三维解剖模型，对临床教学及理解其机制有重要作用。但以上研究主要集中于二维平面上的研究以及正常女性盆底结构重建方面，不能如实反应POP患者的盆底结构真实情况。

由于会阴体解剖结构的复杂性，上述研究并不能全面系统阐明会阴体在POP中的发病机制。POP并没有按照三水平三腔室的划分独立发生，通常互为因果复合存在。会阴体作为第三水平的主要结构，了解其解剖学特点及作用机制对指导临床诊断及治疗具有重要意义。