基于“分消走泄”法探究温胆汤治疗儿童肥胖型哮喘的思路剖析*

黄程程，潘光霞，王佳，王有鹏

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院儿科，哈尔滨 150001）

肥胖型哮喘可理解为肥胖症与支气管哮喘（简称哮喘，下同）共患病，全球范围内哮喘发病率及肥胖常出现同步增长态势[1]。且现代研究发现，肥胖可加重哮喘的症状，并降低哮喘防治用药的疗效，增加防控难度，成为影响哮喘发生和发展的重要危险因素[2-4]，两者的关系亦似乎是双向影响的[5]。然肥胖引起哮喘的具体发病机制尚未完全阐明，可能与肥胖影响激素及代谢紊乱，进而增加气道炎症及气道高反应，或通过影响哮喘的免疫机制，进而引起或加重哮喘[2，5-6]。西医研究治疗本病可从干预机体免疫反应及炎症介质作为切入点，进而控制肥胖型哮喘病情[7]。然随着中医研究的不断探索，其在本病的防控中展现出一定的优势。王有鹏教授将中医经典理论进行传承和发展，发现两者的共同媒介以“痰”贯穿其中，通过三辨思想引入“分消走泄”法，并运用其代表性方剂温胆汤治疗本病，为丰富肥胖型哮喘的防治方案拓宽了思路。

1 分辨个病的病因病机，明析痰为合病的媒介

支气管哮喘是儿童最常见的呼吸系统疾病之一，临床以反复发作的咳嗽、胸闷、喘息、气急等为主要症状，可伴有可逆性呼吸气流受限，尤以清晨和（或）夜间发作或加重。本病具有发病率高、病程长、易反复等特点，增加其患成年哮喘的几率，严重影响患儿的生理及心理健康，被医学界及患儿家长广泛关注[8]。近年研究发现，本病的全球患病率呈逐年增长的趋势，成为当今医学研究的热点及难点性疾病。哮喘在中医学中属“哮病”“喘证”等范畴，其病因外受六淫邪气饮食、情志等引动内伏之痰，加之先天禀赋之肺脾肾三脏不足，使肺气上逆，引动伏痰，痰气搏结，壅塞气道，内外合而致病，正如《证治汇补·哮病》曰：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。其治疗除注重肺脾肾三脏功能的恢复，更应注重消除其伏痰宿根，正如《丹溪心法·喘论》所载：“哮喘专主于痰”，由上可见“伏痰”乃本病的关键的致病因素之一，可视其为防治哮喘的重要切入点。

儿童肥胖是由于摄入长期超过人体消耗，使体内脂肪过度积聚、体质量超过一定范围的一种营养障碍性疾病，与呼吸系统疾病如运动呼吸困难、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）和肥胖低通气综合征等密切相关，严重影响患儿的身心发育[9]。中医学中《黄帝内经·素问》提出：“肝虚、肾虚、脾虚，皆令人体重烦冤”“有病口甘者……此人必数食甘美而多肥也”，即本病的发生与脾（胃）、肾、肝等脏腑功能的异常密切相关，其脏腑功能的异常可影响水液代谢的异常[10]，而“痰”乃水液代谢异常的重要病理产物之一。宋朝杨仁斋在《仁斋直指方》曾指出“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿”；而后，元朝朱丹溪亦在《丹溪心法》提及“肥人多痰湿”之观点，由此可见肥胖者多有痰湿多聚之象，而痰湿又为肥胖形成的重要病机关键，两者可相互影响[11]。论古今治法，查找文献发现，多以痰湿论治，其效甚著[12-13]。

综上，剖析哮喘与肥胖的发病机制及两者的关系后，发现“痰”是肥胖病之因，又为肥胖症的病理产物，且与现代医学研究中哮喘气道黏液高分泌状态相似[14]，是诱发哮喘发生并致其迁延不愈的宿根，故王教授认为肥胖是哮喘发生、发展的重要危险因素，并认为“痰”似乎成为两者相关性的重要桥梁。

2 剖释合病生痰的机制，刍议从痰论治的思路

综前所述，王有鹏教授以为肥胖型哮喘的共同机制即为内有痰湿壅盛，外感邪气而诱发。关于其痰湿内盛之因，王教授分析有二：其一，与小儿的病理生理特点密切相关，小儿禀赋之肺常不足、脾常不足、肾常不足，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本”，当肺脾肾三脏功能失常，运化津液功能失司，三焦水道通调不利，以致痰饮内盛；其二，与小儿饮食及生活习惯有关，小儿常不知饥饱，饮食不知节制，加之家长溺爱，喜嗜肥甘，以致脾胃虚弱，升降运化失常，痰湿更胜。关于外感诱发之因，王教授认为与寒相关的因素占比较大，如肺常不足，卫表不固，易外感寒邪，触发伏痰，痰随气升而诱发；或因寒冷所致的饮食偏嗜、运动量减少，而呈痰湿之质等，导致患儿体肥痰盛，增加了哮喘的发病率。

王教授言“痰”既是病理产物，亦是致病因素，与饮、水、湿四者同源异流，可相互转化，与肺脾肾等脏腑功能失常关系最为密切，乃肥胖型哮喘的致病关键。当痰伏于肺，遇外感、或食入咸甜等诱发，以致肺失宣降，气道不利，则成哮喘；痰壅滞毛窍肌腠则发为肥胖，当内外之因相合，则发为肥胖型哮喘，肥者痰愈盛，痰盛者哮病愈著，终致肥胖-痰-哮喘相互作用，循环往复，迁延难愈。

关于本病治疗思路，西医多试图通过改善气道黏液的理化状态，以祛痰为突破口，进而改善哮喘的症状，短期疗效较为显著。鉴于此，王有鹏教授根据肥胖型哮喘乃痰湿之邪与肺脾肾三脏双向作用，合而致之的思路，另辟蹊径，从脏腑不足方面考虑，根据中医学上中下三焦部位的划分原则，即肺居上焦，主通调水道；脾居中焦，主运化水谷精微；肾居下焦，主司和调节全身水液的代谢，而三焦乃上中下焦的合称，功擅通行诸气，运行水液，正如《黄帝内经·素问》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”因此可认为本病的发生实乃痰湿之邪充斥三焦而致。基于此，王教授提出“标本同治”的治疗原则，标者痰湿也，本者脏虚也，故主张“三焦并调，化痰祛湿，合而治之”，终达肺脾肾三脏趋健，使痰无所生，湿无所聚，治“痰”以治哮，防肥以防哮的目的。

3 述以“痰”论治之法，施以“痰”论治之方

3.1 “分消走泄”法为纲 “分消走泄”法是三焦并调的经典治法之一，本法可溯源于《黄帝内经》，属中医学治疗八法中的和法，后于清朝叶天士《温热论》所详，主祛湿行气。王有鹏教授首倡将“分消走泄”法运用于儿科杂病中，其中在哮喘的防治中效果尤为突出。

“分消走泄”法主要包括“分消”与“走泄”。王教授认为所谓分，即叶天士《临证指南医案》云：“此分字，明明谓分解之义”，消乃消失之意。综合而言，分消是从施治方法而言，即分而消之，分消上下之势，因势利导，从上、中、下三焦将湿热之邪去除，使病邪分部消解。所谓走，根据《临证指南医案》可理解为湿走气自和、走湿清热、速走气分；泄即开沟渠以泄之，均乃动词。合而解走泄之意，是从选药思路、用药特点而论，即走而泄邪，运用走而不守的药物使病邪失于依附，排出体外。两者相辅相成，通过调节气机，泄化湿热，开郁行滞，疏通三焦，驱邪外出[15]。

关于三焦施治用药时，正如《温病条辨》中指出：“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）”，因此王教授提出在分利三焦时，应选轻清宣透之品以宣发治上焦；中焦先以平定邪势湿热之盛，平衡阴阳，以清热化湿宜健运；选用重镇滋填厚味之品宜疏泄治下焦。王教授认为通过运用“分消走泄”法，使上焦得宣，中焦得健，下焦得利，与《临证指南医案》言：“开上郁，佐中运，利肠间，亦是宣通三焦也”不谋而合，三路齐施，既可给痰湿之邪以出路，又可使痰湿之邪无所生。辨证施治，随证变之，标本同治，阴阳得和，脏腑功能趋健，则其病得安。

3.2 “温胆汤”化裁为基 温胆汤方乃“分消走泄”法代表性方剂，叶天士在《温热论》中有载：“彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏仁、厚朴、茯苓等，或如温胆汤之走泄”，进一步阐明了“分消走泄”法“分消上下之势，随证变法”的施治内涵[16]。现代教材中所述温胆汤出自《三因极一病证方论》，经查阅文献考证，本方最早见于南北朝时期姚僧垣的《集验方》，后被转载并记录于《千金要方》等[17]。《三因极一病证方论》记载本方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、炙甘草、茯苓、生姜、大枣组成，具有理气化痰之功。

王教授认为其组方可从三焦分述并分析，陈皮可归属于上、中焦，归肺脾经，主理气健脾，燥湿化痰。《本草纲目》所载其可治百病，总取其理气燥湿之力，其效与同补、泻、升、降之药而诡变；半夏、竹茹、枳实可归属于上、中焦，其中半夏、竹茹总属归化痰止咳平喘药，归脾胃肺经，《主治秘要》载半夏：“燥胃湿，化痰，益脾胃气……除胸中痰涎”；而《本草汇言》曰：“竹茹，清热化痰……治咳逆上气……善除阳明一切火热痰气为疾”；《本草纲目》言：“枳实……能利气，气下则痰喘止”，三药合之，主燥湿清热、利气化痰；茯苓可归属于中、下焦，其总属利水渗湿药，归心脾肾经，《世补斋医书》：“茯苓一味，为治痰主药。痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿”、《神农本草经》载其可“利小便”，因此本药既可主淡渗以通利肾与膀胱，又可健脾以助湿无所聚，痰无所生；生姜、大枣调和脾胃的同时，生姜又可兼制半夏之毒；炙甘草补中益气，调和诸药。总言之，全方用药温凉兼进以三焦并治，升降并施以因势利导，综以分消走泄使宿痰得除，削其再生之机。

王有鹏教授临证时推崇“三辨思想”，因此关于本病的治疗时应充分考虑小儿脏腑娇嫩、形气未充的生理特点，遵循清热而不过于苦寒，祛痰而不过用苦燥的治疗原则，而“分消走泄”法代表方剂温胆汤正乃祛邪且不伤正，补益不留邪之方，故王教授认为其可作为以标本兼治的基础方剂防治肥胖型哮喘患儿。临床施治时，王教授亦崇尚“合方治大病”思想，故在三期分治的基础上，根据“三辨思想”，明确肥胖型哮喘寒热属性、痰喘盛衰及兼病并证，自拟泻白温胆汤、玄贝甘桔汤合温胆汤、从龙温胆汤、三子养亲汤合温胆汤及白果温胆汤等临床效方，随证变之，使寒祛热清，阴平阳秘，痰消喘平，收效甚著。

4 小结

肥胖型哮喘属于肥胖症与支气管哮喘病共患病，两者具有一定的相关性，且可双向影响，然具体作用机制有待进一步阐明。而王有鹏教授受中医异病同治思想启发，学验俱丰，发现肥胖症与哮喘病的病变脏腑均与肺脾肾三脏不足有关，且水液代谢的异常贯穿始终，总病机为内外因相合，内因责于肺脾肾三脏不足、痰湿内盛，外因责于外邪既可加重痰湿又可引触伏痰。基于此，王教授根据“肥人多痰湿”与“伏痰乃哮喘宿根”理论，将“痰”作为突破点，倡导肺脾肾三脏并调，引入“分消走泄”法代表性方剂温胆汤为基础方治疗本病，随证变之，以期肺气得宣，脾气得运，肾气得固，进而使湿无所聚，痰无所生，咳喘自平。另外，王教授倡言饮食及生活习惯对本病的发生有重要作用，故病儿应注意饮食与调护，如饮食有节且均衡，避受外邪防引触，加强锻炼增体健、降体脂等。综上，王教授的防治思想在传统“标本兼治”“异病同治”的中医理论基础上加以继承和创新，为中医药防治肥胖型哮喘提供了新方向。