贾英杰教授运用黜浊培本理论防治结肠癌的经验探讨*

李宝乐，李小江，李小叶，贾英杰

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.山西中医药大学附属医院，太原 030024；3.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381）

贾英杰，教授，主任医师，博士研究生导师，全国名中医，国务院特殊津贴专家，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。贾英杰教授从医近四十年，尤擅长中西医结合治疗肿瘤及相关并发症，首创癌浊病机理论，提出以“黜浊培本”治疗恶性肿瘤，坚持守正创新，逐步形成了自己的学术思想理论。笔者有幸师从贾英杰教授，本文借用古代经典及现代学者的论述，结合贾教授的临床经验和研究，整理其运用黜浊培本理论防治结肠癌的学术体系与临床运用，以飨同道。

1 黜浊培本理论的提出

1.1 浊邪促进癌浊的产生 “浊邪”既是致病因素，又是病理产物，所代表邪气范围较为广泛，内生之浊邪与气血津液代谢失常密切相关，指人体水谷精微代谢紊乱所产生的具有秽浊、黏滞、胶着特性的病理产物，包括正常精微物质的过度积聚和化生异常的病理性物质[1]。浊，乃不清亮、不干净之意，如《释名》云：“浊，渎也，汁滓演渎”；《篇海类编》云：“浊，不清也”；《老子》亦有“浑兮其若浊”之说。贾英杰教授结合历代医家的观点和临证体会认为，“浊邪”总体的性质为寒邪或阴邪，如《素问·阴阳应象大论》有云：“寒气生浊，热气生清”，说明遇到寒邪，常为气机浊化的原因。并且“浊邪”常与他邪相兼出现，亦如叶天士在《温热论》有：“与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”之说，是浊邪与湿热混杂致病；而巢元方在《诸病源候论》中“胞冷肾损，故小便白而浊也。”则为脾肾阳虚，膀胱气化不利，浊邪亦可从寒化。肿瘤之起病发病，贾教授认为其主要因素除了浊邪，还有虚、毒、瘀[2]，此时浊邪常常与毒、瘀等病理性物质相互依存、相互化生，造成代谢紊乱的浊环境，进一步发展成癌浊，因此，浊邪是癌浊产生的土壤。

1.2 癌浊导致肿瘤的发生 贾教授结合古籍文献和大量临床实践，提出“癌浊”病机，癌浊就是在正气先虚的基础上，加之致癌因素的长期刺激，脏腑功能失衡，三焦气化失司，浊邪内生，阻碍气机升降，气血运行紊乱，导致癌浊内生，胶结难化，久羁为患，发为肿瘤。“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”是《黄帝内经》原文，也是中医学者的共识。《医学汇编》中曰：“正气虚则为岩。”说明了人体的正气虚损一定为肿瘤发生的内在基础。贾英杰教授认为，人体正气亏虚，则无力抵抗外邪，不能制止浊、毒、瘀等邪气的侵扰，机体不断受到损害，最终导致肿瘤的出现。结合临床调查[3]，“正气内虚”主要来自先天禀赋不足，后天外感、劳倦、饮食等多种因素所致气血津液阴阳的亏虚，年老体弱以及因病致虚等4个方面。人体浊邪本可通降排出，若正气不足，则脾失健运、肺失宣降、肝失疏泄，造成浊环境，浊邪黏滞，易阻滞经络，壅塞气机，致津血停留，化生癌浊，其病性更加峻烈，易恶伤脾胃、败坏形体、耗气伤津、壅腐气血肌肉，又病性乖戾，善变无常，流注走窜，且癌浊具有致病隐匿，不易早发现的特点。贾教授认为，当今肿瘤发病率的增高，本身具有明显的时代特点，随着工业化发展，各种工业化学品具有致癌性，而经济发展致人们饮食结构的改变以及竞争压力增大等因素，均可造成人体代谢失常，体内毒、痰、瘀等有害物质的累积，从而裹结浊邪，久蕴不解，胶结难化，化为癌浊，克伐脏腑经络，致气机升降失常，瘀塞局部，促进肿瘤的发生发展。

1.3 癌浊与痰、湿、毒的异同 近年来，浊邪的研究是成为中医学界的热点之一，越来越得到广大医家的认同，有关肿瘤的文献报道涉及了胃癌、结肠癌、肝癌等多脏器的疾病[4-6]，但很多将浊邪与湿邪、毒邪、痰浊、瘀血等病理物质一并讨论。贾英杰教授认为，实际上他们之间既有紧密的联系，又是有一些区别的，遂提出癌浊的概念，有助于理解肿瘤发生的根本病机。痰饮为水液内停而成，其质黏稠者为痰，其质清稀者为饮，痰常停留于脏器组织之间，饮常停聚于胃肠、心肺、胸胁，而《脉因证治》云：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”但是癌浊比痰饮的致病性更深，无怪痰饮致胸痹、中风之症，癌浊不除则酿肿瘤乎。湿为阴邪，其性黏腻，一旦湿邪侵犯，其病常缠绵难愈[7]，湿邪与癌浊的病理性质似乎最为相似，然两者所致疾病仍有不同。以侵犯下焦为例，“无湿不成泄”，湿邪多困脾，所致痞满、泄泻；《丹溪心法》云：“胃中浊气下流为赤白浊。赤浊属血，白浊属气。”说明癌浊若伤及肠络气血，可致赤白痢下，有癌变的可能。“邪之凶险谓之毒”，贾教授认为，人体内生之毒邪[8]，极易耗伤正气，易于扩散、淫溢，变证蜂起，但毒邪不是人体生理产物，常常先有浊邪，再由浊环境到癌浊的发生，乃致肿瘤的最终发生。癌浊兼具有浊、毒、瘀的特点，具有伏藏性、恶耗性、胶结性和流注性。因此，认识并控制癌浊，是防治癌前病变，中医治未病理念的体现，也有助于把握肿瘤疾病的核心病机与治法。

2 结肠癌不同阶段的病机演变

2.1 结肠癌癌前病变期 结直肠腺瘤作为公认的结肠癌癌前病变，是由正常黏膜到异型增生（如息肉、腺瘤），再到结直肠癌的发生形成过程，逐步发展而来，结合众多医家对结直肠息肉与腺瘤的中医证型研究，多以大肠湿热、脾胃虚弱多见[9]。“五藏浊邪”是人体新陈代谢的废弃物，不能久留体内，要尽快排出，否则久留生变，沉积裹结，变化为浊，而大肠传导失司，浊邪容易停留肠络，患者在这个阶段的正虚以脾气虚为主，不能运化水谷精微，升清降浊功能失司，浊邪多与病理性质相似的湿邪联合，阻滞肠道。

2.2 结肠癌早期 结肠癌可归属中医“肠覃”“积聚”等范畴，如《灵枢·水胀第五十七》云：“肠覃何如……气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉内生，其始生也，大如鸡卵，稍以益大。”贾英杰教授认为，结肠癌的出现一定具有脾气虚弱的基础，加之浊邪内蕴，郁而化热，浊邪热化，蕴结下注，使气血运行不畅，日久化瘀，损伤肠络，凝聚肠道，所致结肠癌，此时以癌浊之邪气为标，且邪实为主，兼有正虚，治疗宜以黜浊为主，兼以扶正。

2.3 结肠癌围手术期围化疗期 一般来说，结肠腺瘤及部分T1期结肠腺癌可采用内镜下切除治疗，除部分T4b或M1的Ⅳ期结肠癌患者外都会选择不同术式的结肠切除术及区域淋巴结清扫术[10]。因此，大量围手术期的患者，亦或继续化疗和中医药治疗，亦或单纯中医药治疗。贾教授认为此类患者已然经历了肿瘤及手术、化疗等多重打击，如常见的化疗药物属“药毒”之邪，多会直中脾胃，且癌浊、毒邪仍有残留，出现正虚邪恋之恶心、呕吐、乏力、痞满等症。《脾胃论》中有：“治脾胃即所以安五脏”之说，贾教授一贯强调中焦脾胃为人体气机之枢纽，调理脾胃对减轻化疗毒副作用效果明显，可见化疗前便加用如白术、白扁豆、焦山楂、焦麦芽、焦神曲等健脾益气扶正培本之品，化疗时药毒加癌浊对正气损害较大，常以香砂六君子汤类方和胃降浊，若癌浊热化，化疗损及肝胆，则以蒿芩清胆汤等清肝利胆泄浊。

2.4 结肠癌晚期 亦有部分结肠癌患者，因肠梗阻、消化道出血就诊，发现之时，已属晚期，合并转移，无法手术切除。《灵枢·阴阳清浊第四十》云：“清者其气滑，浊者其气涩。”浊邪稠厚重浊，运行滞涩，易与瘀、毒、痰等病理产物同气相求，裹结为癌浊，缠绵难去。贾教授提倡“带瘤生存”理念[11]，认为此阶段的患者，已经经历了癌浊之邪的长期侵犯，日久脾虚更重，甚则脾肾两虚，所致纳差、乏力、消瘦等恶病质的出现，此时中医应扶正为主，发挥姑息治疗作用。

3 黜浊培本理论在防治结肠癌的应用

3.1 广义“望”诊——舌象结合肠镜下不同阶段的表现 中医诊病司外而揣内，舌质直接反映气血的盛衰、浊邪的程度；舌苔的薄厚、颜色、干润也可直接体现人体津液的运化、癌浊的趋势等。一般来说，早期结肠癌患者以淡红舌薄黄苔多见，此时患者便中带血、排便不畅、甚至无明显症状，肠镜下的表现亦可作为广义“望”诊的概念，共同指导用方，见结肠黏膜充血水肿、结肠腺瘤或癌变，是癌浊内生的体现，贾英杰教授提倡香砂六君子汤加减以健脾清浊理气，健脾是针对结肠癌的根本病机，可以贯穿不同阶段。舌苔由薄转厚，为邪气进犯之象，肠镜下见局部溃烂的菜花样隆起，已然是癌浊化热下注之象，贾教授主要用白头翁汤加减清热利浊通腑，若症见大便脓血、腹痛有定处，则判断浊邪入血分，可予膈下逐瘀汤合槐角丸加减开瘀排浊定痛。《景岳全书》云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病。”结肠癌晚期，加之手术、放化疗耗伤，致脾肾两虚，可选参苓白术散合四神丸加减以健脾温阳化浊，延长患者生存期。

3.2 多面黜“浊”——分消走泄，宽腑通肠清代叶天士《温热论》中记载：“再论气病有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏仁、厚朴、茯苓等类，或温胆汤之走泄。”分消走泄法本是温病学特色治法，原主要用于治疗外感或内伤所致的湿热弥漫三焦病证，贾教授将此法灵活运用于结肠癌的治疗。具体来说，因结合病邪病位的不同而加减用药，如邪郁上焦，宜宣降肺气，药用瓜蒌、紫苏子、葶苈子、苦杏仁、桑白皮、桔梗等宣肺宽胸泻浊；浊蕴中焦，则运脾化浊，常用枳壳、焦山楂、焦麦芽、焦神曲、焦槟榔健脾理气助运，并用佩兰、木香、陈皮、砂仁等芳香醒脾化浊，使脾运癌浊，毒无所依；迁延下焦，需通利泄浊，常用乌药、茯苓、车前子、泽泻、石苇、萹蓄等淡渗利湿之品通利下焦癌浊。若下焦腑实，大便秘结，传导失司，则常用大黄、厚朴、枳实、炒莱菔子、姜黄等降气宽腑，通肠泄浊[12]。其中大黄为贾教授黜浊要药，其既可通腑逐瘀，又能泄浊排毒，但剂量不同而功效不同，缓下瘀血宜选酒大黄3～5 g，泄热祛湿、排浊解毒用熟大黄 10～30 g，急下通腑可选大黄30～60 g，但不可久用，以3～5剂为宜。

3.3 坚守培“本”——重视健脾，益气生津脾胃虚弱贯穿结肠癌的发生发展，一则脾胃受损，人体生化无源，正气亏耗，无法抵御肿瘤的发生，二则脾升胃降失司，降浊能力降低，化生癌浊，或联合毒、瘀互结于肠络，最终发生结肠癌。贾英杰教授认为，培“本”就要时刻重视健脾和胃，如《黄帝内经》云“人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死”，结肠癌患者常有腹胀、纳差、便秘或溏泻等脾胃虚弱之候，且患者若经历手术、放化疗等也可导致气血耗伤，脾胃受损。即便属脾肾两虚，贾教授提出肾精亦有赖于后天水谷精气的濡养，补肾不如补脾，如《医林绳墨》云：“脾胃一虚，则脏腑无所禀受……而为诸病”。因此，提倡用黄芪、党参、茯苓、白术、太子参等健脾和胃；亦善用异功散加砂仁、鸡内金、焦山楂、焦麦芽、焦神曲以健脾益气，消导同行。脾虚往往多兼有气滞，故需加调理气机之品，使气机条达，气血运行通畅，可加乌药、枳实、大腹皮、佛手等。脾喜燥而恶湿，脾虚挟湿之时，若一味用甘淡滋腻之品，则反生胀闷痞满，常选白术、茯苓、陈皮、法半夏等健脾除湿。当然，结肠癌患者仍需保证合理饮食，忌食辛辣之物及无鳞鱼等走窜有形之物，也可减轻脾胃负担，保护脾胃功能。结肠癌患者大多经历手术，易大伤元气，贾教授常重用人参、黄芪之类药物补气强身；而结肠癌化疗后，因“化疗”药毒，易耗伤津液，贾教授又善用沙参、麦冬之类药物滋阴生津。

3.4 “动”态用方——把握方药的量效关系值得注意的是，人体正气亏虚与癌浊是不断变化的，受到肿瘤分期、手术、放化疗等多因素的影响，应考虑本虚浊实的孰轻孰重，而动态辨治恶性肿瘤[13]。如结肠癌围手术期，贾英杰教授重用炙黄芪[14]，虽补气较速，但需要结合患者正气盛衰程度而把握剂量，少则15 g，多则60 g以上。《金匮要略》中记载：“诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之。”以贾教授善用大黄为例[15]，以大黄来通腑泄浊兼解毒化瘀，若结肠癌患者大便较正常而正虚不甚时，则在方中稍佐5 g大黄（后下），徐徐通下，取“缓下”之意；若患者燥屎内结伴正虚不甚时，则重用大黄，最多用至60 g左右，以“去菀陈莝”，尽快将癌浊泻之。若结肠癌病灶失去手术机会，实证为主者，可加莪术、山慈菇、铁包金、蛇六谷等散结祛浊之品。

4 典型病案

患者男性，57岁，2020年12月1日初诊，患者于2020年9月因腹胀不适于天津医科大学总医院查肠镜示：结肠癌，病理示：（距肛门40 cm）腺体高级别上皮内瘤变，局部癌变。后于2010年11月12日于天津市人民医院行结肠癌切除术，病理示：（乙状结肠）中分化腺癌，侵犯至浆膜，肠管两侧切段和吻合处未见癌，肠系膜淋巴结未见转移癌，未行放化疗，刻下症：纳差，仍腹部胀满，寐欠安，大便干，2日1行，小便调。舌红少苔而干，脉沉细。贾英杰教授考虑该患者为结肠癌术后，气阴两虚，浊毒未祛，治以益气养阴，化浊解毒。处方：黄芪30 g，麦冬 15 g，五味子 10 g，川芎 15 g，郁金 10 g，姜黄10 g，白芍 15 g，清半夏 10 g，浙贝母 15 g，白花蛇舌草 15 g，猫爪草 15 g，红藤 15 g，败酱草 15 g，鸡内金15 g，石见穿 15 g，铁包金 15 g，柴胡 6 g，7 剂，早晚温服。

2诊：2020年12月8日，自诉腹胀较前好转，纳食情况仍一般，周身皮肤瘙痒，可见红色点状皮疹，双下肢乏力，夜寐欠安，大便干，2～3日1行，小便少，舌红少苔而干，脉沉弱。故将前方去浙贝母，加大黄（后下）6 g，当归15 g，改黄芪为60 g，再服7剂。

3诊：2020年12月15日，诉腹胀症状去其大半，下肢乏力好转，纳食情况好转，寐安，大便成形，每日1行，舌红苔白，脉沉细。前方去猫爪草、败酱草，加莱菔子15 g，连服14剂后自觉甚好，患者一般状态良好，无明显不适，2021年1月复查肠镜及影像学检查，未见异常。

按语：本例患者为结肠癌，结合病理，诊断明确，术后情况较好，但腹胀症状持续，初诊结合患者症状及舌脉，为浊邪不尽、正气衰弱，以气虚阴虚为主，应在益气养阴培本的基础上，适当施以黜浊解毒之品。全方以贾英杰教授多年临床及科研总结之“消岩汤”为基础方[16]，考虑癌浊阻滞气机，该患者以阻滞中下焦为主，除了辨证中使用黄芪、麦冬、五味子以益气滋阴，扶正以黜浊，还需用川芎、姜黄、猫爪草以理气行浊。结肠癌及术后之患者，癌浊常合并瘀、毒，贾教授常用红藤、败酱草以逐瘀清浊，用猫爪草、石见穿、铁包金以解毒化浊。2诊出现红色丘疹，可视为浊邪外透之象，也提示机体正气虚弱，御外能力下降，但患者仍有大便不通之症，此时加大黄芪扶正力度的同时，仍可加大黄通腑泄浊兼解毒化瘀。3诊患者红疹已除，正气恢复，继续加莱菔子以理气黜浊，斩草除根。