张伯礼教授应用“治水和剂”香加皮经验撷英*

高宁，王凯，熊可，黄明，昝树杰，刘耀远，江丰

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250；4.天津中医药大学，天津 301617）

香加皮为萝摩科植物杠柳Periploca sepium Bge.的干燥根皮，又名“北五加皮”，始载于《神农本草经》，具有利水消肿、祛风湿、强筋骨之功效，历代医家多用其治痿除痹。随着现代药理学研究的深入，香加皮被证明具有强心、利尿、抗炎、免疫调节等多种生物活性[1]，拓展了既往对其功效的认知范围。本文通过总结历代本草及现代研究成果，张伯礼教授结合临证运用香加皮的心得要法，概述其功效并浅析应用方法，以飨同道。

1 衷中参西并行，阐述证治机制

1.1 辛温通阳，宣痹止痛 历代五加皮类药物的流通中，香加皮代替五加皮使用的情况比较普遍，甚至为五加皮商品的流通药材，因而少有香加皮的相关记载。该药在早期本草学专著中一贯作五加皮共用，然两者科属各异，功效亦不尽相同，临证应用未作明确辨识[2]，直至1977年版《中国药典》始分别收录两药并加以区分。《本草经集注》载五加皮主治“两脚疼痹风弱，五缓虚羸。补中益精，坚筋骨，强志意。久服轻身耐老。”黄元御言其“味辛，微温，入足厥阴肝经。逐湿开痹，起痿伸挛。”由此可见香加皮祛风湿，止痹痛之功效确切，可治疗风寒湿为外因，肝肾不足为内因之风湿历节。香加皮可逐皮肤之瘀血，其性流通，性温可助其通达之力，味辛可增其走窜之功，能通行一身经脉，寓除痹于利水之中，擅治因风寒湿诸邪所致关节痹痛，足痹筋挛。

《四川中药志》中谓香加皮有“镇痛，除风湿”之功效，因其辛散苦燥，温通宣痹，对于风湿历节诸痛证疗效尤佳。近代药理研究结果显示香加皮提取物对于体外培养肥大细胞的组胺释放有显著的抑制作用，可使组胺释放浓度降低[3]，杠柳苷元是香加皮产生抗炎药理作用的物质基础之一[4]，具有抗急性炎症及亚急性炎症作用，可用于风湿性心脏病、风湿性关节炎等疾病[5]。

1.2 通阳不在温，而在利小便 水饮的形成不外乎责之于肺、脾、肾及三焦，即生成太过或消排不及。“夫短气有微饮，当从小便去之”，水饮之邪凌心射肺，心阳被遏，则心中动悸不安；肺气不降，水道不通，则上气喘急、小便不利。诸证皆由水饮，水饮又源阳虚，阴邪伤阳，郁遏阳气，阻滞气机，然其遇寒则凝，逢阳则行，得温则化，阳气得通则饮亦自除，临证既要利湿化饮，又要宣通气机，以达到通阳之效。通过利小便使水饮之邪排出体外，小便利则水道通，阳气冲破水饮之阻遏，气化功能得以施展，从而利于全身气机的宣畅，达到生发阳气的功效，《太平惠民和剂局方》的五皮散便是此用意。香加皮性温，可振奋阳气，开发腠理，通行水道。阳气振奋一方面可以温化饮邪，另一方面可绝水饮滋生之源。香加皮之功，便在于渗利、辛温合法，温而不热，利而不峻，通调水道以疏通祛邪之道，渗利之中又寓化气之法，为治水饮之和剂。

《雷公炮制药性解》记载香加皮“辛能泻肺，苦能坚肾”，认为其有泻肺平喘，利水消肿之功效，与现代药理学洋地黄类强心苷的作用十分类似，当前研究从香加皮中分离、鉴定出杠柳苷元、杠柳毒苷、杠柳次苷等多种强心苷类化合物[4]，杠柳毒苷具有与毒毛旋花子苷类似的强心作用，具有起效迅速，无蓄积作用等优势，治疗心力衰竭疗效确切，兼有强心利尿之功效，与历代诸家记载的通阳利水法有异曲同工之妙。

1.3 以通为补，标本兼治 《本草备要》认为香加皮兼具强筋壮骨的补益之效，可使“肾得其养，则妄水去而骨壮；肝得其养，则邪风去而筋强”，如《本草纲目》中五加皮酒、《卫生家宝方》中的五加皮散，借其温通补益之力，养肝柔筋。香加皮一药，辛温渗利合法，辛以通之，苦以降之，能伐肾邪而利水，因其通达之效被古今医家广泛应用。《药性论》认为其“破逐恶风血，四肢不遂”，通行气分、血分、水分。其气温味辛，香加皮“辛能泻肺”，能散能行，以宣散温通为主，鲜有记载其甘补之效，遂推断其补益作用主要是通过通行水道，宣通阻遏之阳，恢复气化功能，宣畅气机，既消水饮之邪，又振奋阳气。周身阳气得以流通布散，达到“寓通为补”的作用，通补之法中正平和。综上所言，香加皮所治多为虚实夹杂病证，尤宜于水饮阴邪伤阳甚或痹阻气机之证。

现代研究表明香加皮粗提物具有抑制T淋巴细胞增殖的活性[6]，香加皮中的宝藿苷Ⅰ和羽扇豆烷乙酸酯具有免疫调节活性，其提取物杠柳苷具有抗淋巴瘤的作用，其“补劳伤，坚节骨，益志气”的现代生物学基础可部分表现为神经生长因子促进作用、诱导细胞分化[7]、抗肿瘤[8-9]、拟胆碱作用[10]等。

2 临证守正创新，辨治有故无殒

古代诸家本草鲜有关于香加皮的记载，流通使用历来与五加皮混为一谈，相关记载多局限于祛风湿，强筋骨的功效，随着近年现代中药研究的深入，大大拓宽了香加皮的治疗作用，其强心利尿作用在临床得以重视。笔者侍诊张伯礼教授期间，发现张伯礼教授临证使用香加皮师古而不泥古，守正亦兼具创新，注重寓通于补，应用香加皮治疗本虚标实的心系、肾系诸疾，每获良效，试归纳浅析张伯礼教授应用香加皮的心得要法，提要钩玄如下。

2.1 心系疾病辨治 慢性心力衰竭属本虚标实、虚实夹杂之证。本虚为心气不足、心肾阳虚，标实为血瘀水停。慢性心力衰竭急性加重失代偿期患者多年老体衰、气虚阳微，感受外邪后出现肺气失宣，则发喘息气急，水道失司则小便不利，水饮凌心犯肺，心阳被遏，则心中动悸。《金匮要略·水气病脉证并治》中“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，类似于现代医学中的心源性水肿。扩张性心肌病中医归属于心悸、胸痹甚则心痛的范畴，或因先天缺陷致心气不足甚则心血瘀阻；或因风湿热邪痹阻经络，病久及心，致使心血暗耗、心气亏虚；或外感六淫直中于心，引起阴乘阳位、本虚标实之证，其病机可宗张仲景胸痹之“阳微阴弦”。张伯礼教授临证以此为纲，标本兼治，多采用益气温阳、活血利水之法[11]。对于水肿在表，以实证为主或兼气滞，伴或不伴小便不利、腹胀满者，多以香加皮配伍大腹皮，于行气之中增利水之效；水肿充斥表里，邪实较甚，兼见水凌心肺喘满者，以香加皮配伍葶苈子通阳下气而定喘，泻停水以宁嗽，增强通利水道、泻肺平喘之力，二药相伍，寒热并用，相辅相成。

此外，“血不利则为水”，水饮凌心势必有血分不利。据此，张伯礼教授提出“水不行亦可为瘀”，认为水饮停聚亦可致气机受阻、血脉不通，渐成瘀滞[12]，正如《血证论》有言：“血积既久，其水乃成”“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也”“水病累血，血病累气”。水饮与血瘀相互影响，水饮积停日久，气分、血分、水分俱病，用药遵循“药简效宏”原则，常用“治水和剂”香加皮祛邪扶正，以通为补，多配伍益母草活血利水，力挽将倾。血分瘀滞日久者，以三棱、莪术破血逐瘀；水热互结者以泽泻泄热利水，临证兼大便秘结不通者，可佐生军，泻下攻积以前后分消水湿。

2.2 肾系疾病辨治 肾系疾病多数归属于水肿或癃闭的范畴，终末期可见关格，患者或因素体阴虚，或水肿反复发作，利尿剂、激素长期使用伤阴。病机虚实夹杂，或阴邪内盛，阳气虚衰，或阴阳俱虚，临床治疗着眼首先以“通利”为主。肺为水之上源，华盖气行则水行，香加皮辛能泻肺，苦能坚肾，一则防渗利过度耗伤阴津，温而不热，利而不峻，为治水之和剂；二则温助气化，通阳利水，使得气化水行。临证水肿壅盛，证偏实者可酌情配以葶苈子、薏苡仁、猪苓等速战速决，衰其大半则止。对于阴虚者使邪去而阴存，祛邪即是护阴。《金匮篇解·水肿》有言“利水当固其阴，阴复而溲自利”，利水多取平淡之药，避峻烈攻逐之性再伤阴津。临证多以沙参、麦冬、玉竹滋肺胃之阴，熟地黄、生地黄滋心肝肾之阴，当归寓养血于清利之中，以存阴津于决渎尔，俾水湿去，邪热清，阴津复，则诸症可痊。补气则多选用甘温平和之药，且剂量较轻，张伯礼教授于方中多加用太子参、黄精、人参等育阴补气，以护周全。补益的同时兼以扶正，既防止渗利伤正，又因扶正更益驱邪外出。此外，气药走窜，取气化则湿化之意。

肾为胃之关也，聚水而从其类，“倘若肾中无阳，则脾胃枢机虽运健，而肾之关门难开，水虽欲行，孰为之主？故湿家得温肾暖脾之药，则火能生土，水湿之邪有所归矣。”临证阴邪内盛，阳气虚衰者，轻者以干姜温散中上二焦寒饮，辛温渗利合法，甚者肾中阳气衰微，气化不及州都，阳虚水泛，水寒内聚，多加用制附子温肾助阳以化气行水，暖脾抑阴以温运水湿，肾中得附子，则坎阳鼓动，水有所摄矣，合香加皮共奏辛温通阳，化气利水之功。

2.3 增效减毒，合理应用 香加皮中强心苷化合物杠柳毒苷具有强心作用，也是其主要毒性成分。因杠柳毒苷及苷元在体内存在肝肠循环，且苷元吸收较快[13]，具低蓄积性的特点，遂临床肾功能不全患者应用较为安全。药物对于患者毒性作用，除与药物本身毒性大小有关，更是与疾病阴阳偏胜、机体状态密切相关[14]，即“有病则病受，无病则体受”。张伯礼教授临证注重用药效毒关系的平衡，初次多始于4 g，剂量以衰其大半病邪而不伤正为度，对于个别患者香加皮单用或与大腹皮伍用时可出现腹泻等胃肠道症状，应重视监测，根据患者整体脏腑气血情况辨证施治，若机体状态整体稳定时可逐渐增至6 g。此外，在处方时应详询患者用药情况，避免与洋地黄类药物联合应用，警惕不良事件的发生[15]。

综上所述，香加皮具有通阳利水、宣痹止痛之效，张伯礼教授临证善用香加皮治疗虚实夹杂的心系、肾系诸疾，通阳利水与强心利尿并行，守正创新，寓通于补，标本兼治。张教授精准把握“治水和剂”香加皮辛温渗利合法，温而不燥、利而不峻的特点，并强调“通阳不在温，而在利小便”，重视利水固其阴，阴复溲自利，攻补兼施，中正平和，每获良效。