经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎的疗效及安全性分析

张宗义 张来义 张康玲 田玉伟

·临床论著·

经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎的疗效及安全性分析

张宗义1*张来义1张康玲2田玉伟3

（1. 柘城县人民医院普外科，河南 商丘 476200；2. 柘城县人民医院综合外科，河南 商丘 476200；3. 河南省人民医院肝胆外科，河南 郑州 450000）

分析经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎患者的效果。选取我院胆囊结石伴慢性胆囊炎患者107例，均行腹腔镜胆囊切除术，根据手术入路不同分为观察组（n=56）和对照组（n=51）。对照组选择胆囊三角入路，观察组选择胆囊后三角解剖入路，比较两组手术时间、术中失血量、首次排气时间、住院时间、术后疼痛程度（Numerical rating scale，NRS）、术前及术后3 d炎症反应情况、免疫功能和并发症。观察组手术时间、首次排气时间、住院时间、较对照组短，术中失血量较对照组少（P＜0.05）；术后6 h、术后12 h、术后24 h观察组NRS评分较对照组低（P＜0.05）；术后3 d 两组血清白细胞介素-6（Interleukin- 6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平高于术前，但观察组低于对照组（P＜0.05）；术后3 d 两组CD4+、CD8+均低于术前，但观察组高于对照组（P＜0.05）；观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、创伤小、术后恢复快等优势，治疗胆囊结石合并慢性胆囊炎患者，可降低术后疼痛程度，减轻术后免疫抑制、炎症反应造成的影响，减少并发症，提高手术安全性。

腹腔镜；胆囊切除术；慢性胆囊炎；胆囊结石；胆囊后三角

胆囊结石临床较常见，近年来发病率有所提高，多数患者早期无明显症状，待出现右上腹疼痛等相关症状时多合并慢性胆囊炎，严重降低患者生活质量。现阶段，临床治疗胆囊结石合并慢性胆囊炎以手术切除为主，既往多采用开腹手术治疗，手术效果确切，但存在创伤较大、术后恢复时间长、并发症风险高等局限性，不符合临床微创理念，与常规开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术具有微创优势，在降低手术创伤、促进术后恢复、减少术后相关并发症方面具有明显效果，其效果已得到临床广泛认可[1,2]。但合并慢性胆囊炎患者多伴有腹腔粘连，导致腹腔镜胆囊切除术易损伤胆管，一定程度上提高手术难度。胆囊三角是腹腔镜胆囊切除术解剖主要标志，通过避免胆囊三角解剖不当对减少胆管损伤有一定价值[3]。以此理论为基础，选择胆囊后三角解剖入路效能感腹腔镜胆囊切除术逐渐应用于临床，其优势在于可避免胆管损伤，且能显示清晰显示三角区域内解剖结构，对增强手术安全性、降低手术难度由一定价值。但胆囊后三角解剖入路行腹腔镜胆囊切除术对患者炎性应激反应、免疫功能是否存在影响，临床尚缺乏相关数据证实。基于此，本研究选取我院胆囊结石合并慢性胆囊炎患者，选择胆囊后三角解剖入路进行腹腔镜胆囊切除术，从宏观及微观两个层面分析手术安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年9月至2020年9月胆囊结石伴慢性胆囊炎患者107例，均行腹腔镜胆囊切除术，根据手术入路不同分为观察组（n=56）和对照组（n=51）。对照组男23例，女28例；年龄32～61岁，平均46.67±6.81岁；病程6～27月，平均16.68±5.02个月；单发结石34例，多发结石17例；囊粘连26例。观察组男24例，女32例；年龄31～63岁，平均48.11±6.94岁；病程5～28月，平均17.24±5.15月；单发结石35例，多发结石21例；囊粘连29例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：经超声检查确诊为胆囊结石；胆囊壁增厚＞3 mm，表现为胆囊内强回声、后方声影，胆囊壁纤维化、毛糙；合并慢性胆囊炎；认知功能正常；患者知情本研究并签署知情同意书。排除标准：肝肾功能异常者；合并免疫系统或血液系统疾病者；腹部手术史者；1个月经免疫抑制剂、激素治疗者；妊娠期、哺乳期女性者；合并内分泌疾病、恶性肿瘤者。

1.2 方法

所有患者均接受腹腔镜胆囊切除术。

对照组患者选择胆囊三角入路：常规消毒铺巾，取头高足低位，向左倾斜约30°，气管插管全麻，建立CO2气腹，以4孔法常规置入操作器械，明确病灶情况，分离肝门部、胆囊三角，打开三角区浆膜层，解剖胆囊动脉、胆囊管，明确解剖关系，夹断胆囊动脉近端，常规切除胆囊，清洗术腔，常规关腹。

观察组患者选择胆囊后三角解剖入路：常规消毒铺巾，取头高足低位，向左倾斜约30°，气管插管全麻，脐上做1 cm小切口，常规建立CO2气腹，维持压力12～14 mmHg，以4孔法常规置入操作器械，明确胆囊水肿、粘连情况及周围解剖关系；牵拉并翻转胆囊壶腹部，暴露胆囊后三角，向胆囊管方向于胆囊体与胆囊底交界处切开浆膜，钝性分离胆囊三角内疏松组织，显露胆囊管大部及壶腹部，向下牵拉翻转壶腹部，显露胆囊三角，横向切口并分离胆囊三角内浆膜层，显露胆囊管、胆总管及肝总管，胆囊管离断后开放胆囊三角，明确并夹闭胆囊血管，常规切除胆囊，清洗腹腔，常规关腹。

两组患者在术后均进行常规预防感染。比较两组患者的手术时间、术中失血量、首次排气时间、住院时间、术后疼痛程度、术前及术后3 d血清炎性因子及免疫功能、以及并发症情况。

1.3 观察指标

1.3.1 手术住院相关指标

记录患者在手术住院期间的相关指标，包括手术时间、术中失血量、首次排气时间和住院时间。

1.3.2 术后疼痛程度

以疼痛数字模拟法（Numerical rating scale，NRS）统计术后2 h、术后6 h、术后12 h、术后24 h疼痛程度，分值0～10分，分值与疼痛程度成正比。

1.3.3 血清炎性因子及免疫功能

术前及术后3 d抽取患者空腹静脉血3 mL，3000 rpm离心5 min，取上层血清待检，以酶联免疫法检测血清白细胞介素-6（Interleukin- 6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP），以美国BD公司的全自动流式细胞仪检测T淋巴细胞群（CD4+、CD8+）水平，试剂盒购自Grifols Diagnostic Solutions Inc。

1.3.4 并发症

观察并记录治疗期间患者的并发症发生情况，并计算并发症发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术相关指标

观察组手术时间、首次排气时间和住院时间均明显较对照组短（P＜0.05），术中失血量明显较对照组少（P＜0.05）。见表1。

表1 手术相关指标（±SD）

注：与对照组相比，P＜0.05。

2.2 术后疼痛程度

术后6 h、术后12 h、术后24 h，观察组NRS评分均明显较对照组组低（P＜0.05）。见表2。

2.3 血清炎性因子

术后3 d，两组血清IL-6、TNF-α、CRP水平均明显高于术前（P＜0.05）；且术后3 d观察组血清IL-6、TNF-α、CRP水平均明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 免疫功能

术后3 d，两组CD4+、CD8+水平均明显低于术前（P＜0.05）；且术后3 d观察组CD4+、CD8+水平明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.5 并发症发生情况

观察组出现胆管损伤1例，感染1例；对照组出现胆管损伤4例，胆漏2例，胆囊出血2例，感染1例。观察组并发症发生率为3.57%（2/56），对照组并发症发生率为17.65%（9/51），观察组并发症发生率明显低于对照组（χ2=5.733，P=0.017）。

表2 术后疼痛程度（±SD）

注：与对照组相比，P＜0.05。

表3 血清炎性因子（±SD）

注：与术前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

表4 免疫功能（±SD）

注：与术前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

3 讨论

生活压力增加、饮食结构改变促使胆囊结石发病人数逐渐增加，而胆囊结石会刺激胆囊黏膜及胆管，造成胆管感染，进而诱发慢性胆囊炎，严重影响患者日常生活[4]。胆囊结石合并慢性胆囊炎病程较长，随病情进展有癌变风险，确诊后应尽早进行治疗。手术是胆囊结石合并胆囊炎最直接治疗方案，腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、术后恢复快等优势，作为微创手术逐渐受到临床关注和认可[5]。

通过腹腔镜辅助胆囊切除术可清晰观察腹腔，明确胆囊周围解剖结构，与常规开放式手术相比对腹腔影响较小，对促进术后胃肠功能恢复有积极作用[6]。常规腹腔镜胆囊切除术多选择胆囊三角入路，手术成功进行的关键为准确辨别胆囊管、胆总管及肝总管，但由于胆囊结石合并慢性胆囊炎患者胆囊三角区解剖结构较模糊，肝右动脉、胆囊动脉均经过，为手术顺利进行提高一定难度。同时胆囊结石合并慢性胆囊炎患者多合并腹腔粘连，导致三角区解剖结构更为复杂，强行分离会提高胆管损伤风险，甚至造成手术失败而中转开腹。因此，腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆囊炎患者需合理选择安全、科学的手术入路，以降低胆管损伤风险，进一步提高手术安全性。

一般而言，胆囊三角整体呈尖端向前三角形间隙，其中右前界为胆囊壶腹部后壁，左前界为胆囊管与胆总管上段，顶部为胆囊壶腹与胆总管交界处，后界为肝右叶脏面[7]。胆囊后三角解剖区主要为疏松结缔组织，胆囊动脉后支通过较少，通过该入路实施腹腔镜胆囊切除术可明显降低胆管损伤风险，且有助于降低手术难度，对提高手术成功率、减少术后并发症有积极作用[8-9]。相关研究认为，通过胆囊后三角解剖入路行腹腔镜胆囊切除术可明确诶胆总管上段、胆囊壶腹部、胆囊管关系，避开胆囊三角中胆囊动脉，在避免胆管损伤的同时可显示清晰显示三角区域内解剖结构[10]。

本研究数据表明，观察组在手术时间、术中失血量、首次排气时间、住院时间均具有明显优势，证实经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术具有更好效果，对降低手术创伤、促进术后恢复有积极作用。其原因在于胆囊后三角位置较固定，分离难度较低，手术操作空间大，经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术可明显缩短手术时间，降低手术创伤，尤其对存在腹腔粘连患者具有更明显优势。本研究中术后6 h、术后12 h、术后24 h观察NRS评分及术后并发症发生率均明显低于对照组，证实经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术具有更高安全性，可减轻术后疼痛，减少相关并发症。

手术作为创伤性治疗方案，会造成一定应激反应，具体表现为免疫抑制、炎症反应，且免疫抑制、炎症反应程度可反映手术应激损伤程度，通过分析术后免疫抑制、炎症反应情况有助于从微观层面探究手术的安全性[11-12]。本研究选择IL-6、TNF-α、CRP等常用炎性因子作为炎症反应标志物，以CD4+、CD8+作为免疫抑制标志物，结果显示术后3 d两组血清IL-6、TNF-α、CRP水平均明显升高，CD4+、CD8+水平均明显降低，这是由于手术创伤导致免疫抑制、炎症反应所致；进一步分析显示，术后3 d观察组血清IL-6、TNF-α、CRP水平低于对照组，CD4+、CD8+水平高于对照组，则证实经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术免疫抑制、炎症反应更轻微，提示选择胆囊后三角解剖入路手术应激反应较轻。

综上，经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、创伤小、术后恢复快等优势，治疗胆囊结石合并慢性胆囊炎患者，可降低术后疼痛程度，减轻术后免疫抑制、炎症反应造成的影响，减少并发症，提高手术安全性。

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6 赵国平,胡建平,王吉荣,等.腹腔镜胆囊切除术洽疗86例急性结石性胆囊炎息者的临床效果[J].临床肝胆病杂志,2018,34(3):517-520.

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12 李声伟.腹腔镜胆囊切除术患者炎症因子及应激反应分析[J].实用临床医药杂志,2018,22(19):130-132,135.

Efficacy and safety analysis of laparoscopic cholecystectomy via posterior gallbladder triangular anatomical approach for cholecystolithiasis with chronic cholecystitis

Zhang Zong-yi1*, Zhang Lai-yi1, Zhang Kang-ling2, Tian Yu-wei3

(1. Department of General Surgery, The People's Hospital of Zhecheng, Shangqiu 476200, Henan, China; 2. Department of General Surgery, The People's Hospital of Zhecheng, Shangqiu 476200, Henan, China; 3. Department of Hepatobiliary Surgery, Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou 450000, China)

To analyze the effect of laparoscopic cholecystectomy via posterior gallbladder triangle approach in the treatment of cholecystolithiasis with chronic cholecystitis.A total of 107 patients with cholecystolithiasis complicated with chronic cholecystitis in our hospital were selected and all underwent laparoscopic cholecystectomy. According to different surgical approaches, they were divided into observation group (n=56) and control group (n=51). The control group chose gallbladder triangle approach, and the observation group chose posterior gallbladder triangle anatomical approach. Operation time, intraoperative blood loss, first exhaust time, length of hospital stay, postoperative pain (Numerical rating scale,NRS), preoperative and postoperative 3d were compared between the two groups with inflammatory response and immune function complications.Compared with the control group, the observation group had shorter operation time, first exhaust time, hospital stay, and less intraoperative blood loss (P ＜ 0.05). The NRS score of 6 h, 12 h and 24 h after surgery in the observation group was lower than that of the control group (P ＜ 0.05). The levels of IL-6, TNF-α and CRP in the two group were higher than those before operation, but lower in observation group than control group (P ＜ 0.05). Three days after operation, CD4+and CD8+were lower in the two groups than before operation, but higher in observation group than control group (P ＜ 0.05). The complication rate of observation group was 3.57% (2/56) lower than that of control group 17.65% (9/51) (P ＜ 0.05).Laparoscopic cholecystectomy after gallbladder triangle dissection into the road a short operation time, small trauma, fast recovery of gallbladder stone with chronic cholecystitis patients treated, can reduce the degree of postoperative pain, decrease the effect of postoperative immunosuppression, inflammatory reaction, reduce the complications and improve operation safety.

Laparoscopy; Cholecystectomy; Chronic cholecystitis; Gallstone; Posterior gallbladder triangle

张宗义，男，主治医师，主要从事普外科的工作，Email：aawuy667@163.com。

（2021-8-13）