手术室抢救妊高症继发脑疝一例经验分析

宋 梅

(兰陵县人民医院，山东 兰陵 277700)

妊娠高血压综合征(妊高症)是妇产科常见的一种疾病，临床特征为血压升高、下肢浮肿等。其发生原因至今尚未阐明，容易引起多种并发症，且易导致新生儿窒息，其致死率可达15%，对产妇妊娠结局造成重要影响。此外，妊高症可导致全身小动脉痉挛，引起脑血管自身调节功能丧失，长时间的痉挛性收缩容易导致微血管内血栓形成，严重者可发生大面积脑出血，继而发生脑疝。本院曾抢救过一例妊娠期合并脑出血、脑疝患者，鉴于该病在基层医院较少见，在护理抢救中具有其特殊性和重要性，现将抢救过程及体会报道如下。

1 临床资料

患者，37岁，住院号00461839，孕27周，因“意识不清、四肢抽搐、呕吐”于2019年9月2日急诊入院。该日13点30分家人发现患者意识不清、呼之不应、四肢抽搐，呕吐4-5次，量约300-500 mL，非喷射状，呕吐物为胃内容物，遂紧急拨打120送至本院急诊科。既往史：患者14年前行剖宫产术；“高血压”10年余，未孕前口服0号降压药，妊娠期间改为口服硝苯地平，血压控制不理想，日常在(180-200)/140 mmHg；“心室肥大”5-6年，未行特殊治疗；2年前患有“脑梗死”。入院查体：孕妇昏迷状态，刺痛无睁眼，无发音；刺痛双上肢过屈，双下肢强直；双侧瞳孔不等大，对光反应均消失；自主呼吸微弱，血氧饱和度测不出；腹部膨隆宫底脐上一指，张力不高；胎心145次/min，T 36.8℃，P 112次/min， R 18次/min，BP 209/131 mmHg；心前区无隆起，心尖搏动视诊不清，心音低钝，听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。妇科彩超：晚孕，单胎，头位，脐绕颈一周。颅脑CT示：右侧基底节出血破入脑室，脑实质密度减低、脑疝。依据检查结果诊断为：晚孕，头位，脐绕颈一周及脑出血脑疝。

2 治疗

经神经外科及妇产科同时会诊后，决定同时在气管插管全麻下行开颅探查和剖宫产术。(1)孕妇在行子宫下段剖宫产术和脑室内镜下血肿清除术+去骨瓣减压术后，生命体征稳定，血压维持在130/90mmHg，心率100次/min左右，血氧饱和度维持在99%，体温正常，随后转入ICU继续监护治疗，15d后患者仍处在高钠血症，患者家属因经济原因要求自动出院。(2)新生儿出生时胎龄已满30周，急性剖宫产娩出，出生时阿氏评分3分(呼吸扣1分，肌张力扣2分，反应扣1分，皮肤颜色扣1分，心率扣1分)，立刻给予呼吸道清理，气管插管连接复苏气囊加压给氧，配合心脏按压。5min后，评分5分，在征求家长的同意后，转入新生儿科监护室进一步治疗。经过53d的监护治疗护理，患者呼吸规整，全身皮肤颜色及面色红润，四肢肌张力稍低，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力。心电显示：P130次/min左右，R40次/min左右，SPO293%左右。患儿病情稳定体温正常于2019年10月25日出院。

3 体会

妊高症继发脑出血在临床中非常罕见，该病的发生对产妇及新生儿的生存质量有重要影响[1]。因脑出血发病急、病情较重，若抢救不及时容易导致死亡。因此，做好此类患者的手术急救护理非常重要。

临床上对妊高症继发脑出血的治疗主要为剖宫产+开颅手术。由于两种手术比较复杂，手术急救过程中需进行护理干预，具体包括：(1)抢救的准备。前台护士接到电话通知护士长及主任并立即接病人，手术室护士5人、麻醉医生3人到手术间准备手术物品；巡回护士立即协助开放两条静脉通路，准备输血；复温台快速准备就绪，协助麻醉师麻醉，并做好新生儿的抢救准备工作；洗手护士立即铺无菌台，开无菌物品，做手术开台，与巡回护士共同准确清点，为孕妇抢救做好准备。麻醉护士积极配合麻醉医生配药、动静脉穿刺、心电监护等工作。巡回护士、洗手护士、麻醉护士及医生、麻醉医师相互配合，避免混乱。(2)术前准确评估病情。患者患有原发性高血压、脑梗塞、妊娠后合并重度妊高症又并发脑出血和脑疝，由于入院前末行孕期保健和产检，增加了病情评估难度。术前紧急准确用药治疗后，不失时机地行剖宫产，即而行开颅术，为抢救母婴生命带来契机。(3)输血的护理。妊高征孕妇血液浓缩，血容量不足，影响微循环灌注[2]，该孕妇在手术过程中失血过多，术中应密切观察病人输血时及输血后的反应，为防止输血输液过多、过快引起的肺水肿，巡回护士应及时观察尿量并及时报告麻醉医师，必要时遵医嘱用药。(4)手术护理。术前护理中，定期检查患者的基本情况，对患者家属进行心理疏导，加强与患者家属的沟通交流，收集患者有关病史资料，向患者家属讲解整个脑出血的手术过程，让其对手术治疗过程有一定了解及心理准备，使其积极配合治疗。此外，做好各种器械设备的准备工作，包括心电监护仪、电刀仪器、麻醉机及人工呼吸器等，护士提前15 min上台，协助医生进行消毒、铺巾工作；密切观察手术进展情况，协助医生操作过程中做到准确、快捷，减少不必要的操作，提高急救成功率[3]。(5)术中护理。因患者处于昏迷状态，迅速将其置于手术床上，巡回护士A1迅速建立静脉通路，麻醉护士并连接心电监护仪；此外，在手术过程中，需熟练掌握特殊药物及抢救仪器的使用，若发现手术过程中存在一些问题，需及时进行处理，并配合医生进行抢救，从而提高抢救成功率。(6)详细记录整个手术的过程，观察患者的生命体征变化及意识恢复情况；护理人员需要一般每隔2 h观察患者皮肤受压部位，观察时要与手术医生沟通好，注意动作要轻柔、缓慢，以防止患者褥疮的发生。(7)低体温的预防。该孕妇体质弱，术中出血量大，手术时间长，极易导致术中低体温。据研究表明，低温常出现寒战，使二氧化碳产生明显增加，心输出量相应增加，氧摄取增加，可导致低氧血症、心肌缺血及增加颅内压，术后血管扩张往往会暴露出低血容量低血压心率失常。因此，在抢救孕妇的过程中，一方面调节室温在25℃左右，湿度在40%-50%，病人入手术室后给予盖被保暖，术中冲洗水均为热盐水；另一方面输入的血液是经输血加温仪加温的，应用一次性加温毯。最佳的方法是联合使用各种方法来降低辐射、对流、蒸发与传导散热，包括房间加热被服隔离，加热进入血管的液体，使用压缩空气加热毯。

总之，通过对该例妊娠期合并脑出血、脑疝患者的抢救进行回顾性分析，积累了对急危重症手术患者抢救的经验，为优化急危重症手术患者管理、提高手术室护理人员工作效率、促进医护默契配合、提高危重患者抢救的成功率提供了借鉴。