胸腔镜联合胃镜在食管破裂治疗中的应用

侯仕振，武玉兵，孙 毅

(临沂市中心医院，山东 沂水 276400)

食管破裂是胸外科的急危重症之一，发病率较低，许多临床医生甚至是胸外科医生对该病认识不足，容易漏诊和误诊，若不及时有效处理，严重的胸腔及纵隔感染容易进展为脓毒血症、多脏器功能衰竭，死亡率较高[1]。因保守治疗不能清除胸腔及纵隔感染灶，效果极差，所以需积极的外科处理，处理的基本原则是彻底清创、通畅引流。胸腔镜微创手术具有创伤小、视野清晰、清创彻底的特点，联合胃镜准确定位及放置鼻空肠营养管及胃肠减压管，术后肠内营养支持，能够加快患者康复。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2014年3月—2020年11月本院收治的16例食管破裂患者临床资料，年龄41-69岁；自发性食管破裂12例，均为男性；医源性食管破裂4例，男女各2例；合并右侧纵隔胸膜破裂致右侧液气胸9例，合并左侧纵隔胸膜破裂致左侧液气胸的7例；病程：24 h以内确诊8例，24-48 h确诊4例，48-72 h确诊2例，72-96 h确诊1例，96 h以后确诊1例。

1.2方法

1.2.1手术及术中所见 患者确诊后即行外科处理。手术：气管插管全麻成功后，患者取健侧侧卧位，先经口进胃镜观察破口大小、形态，确定其位置；经出现液气胸的一侧胸腔进胸，先于腋中线第7肋间做腔镜观察孔，进胸腔镜观察，结合食管破口位置，于腋中线第4或第5肋间做小切口，放置切口保护套，探查胸腔情况；分离胸腔粘连，吸净胸腔脓性积液，仔细剥离清除脏层及壁层胸膜表面脓苔，注意止血，注意防止肺裂伤，若分离脓苔时致脏层胸膜撕裂、肺漏气，予以间断缝合修补；切除破口表面纵隔胸膜，清除坏死组织，稀碘伏水浸泡胸腔后，应用大量生理盐水冲洗胸腔至清亮。根据发病时间及破口情况，决定是否行缝合修补。

术中所见：发病在24 h以内的8例患者，胸腔内见脓性积液，脏壁层胸膜未形成明显脓苔，破口较规整，均应用丝线间断缝合修补；24 h以后确诊的患者见脏层胸膜及壁层胸膜表面已形成脓苔，确诊及手术时间越晚的患者，其脏层胸膜及壁层胸膜表面脓苔越厚，剥离脓苔越困难，渗血越多，食管破口水肿越严重；发病在24-48 h的4例患者，食管破口水肿较轻，相对规则，亦予以缝合修补；发病在48 h以后的4例患者破口水肿严重，均未行缝合修补，于腋后线第8或第9肋间放置纵隔引流管至食管破口位置，经腔镜观察孔放置胸腔引流管，于腋前线第3肋间放置1条胃管至食管破口上方充当冲洗管，胃镜下准确放置鼻空肠营养管及胃肠减压管。胃镜检查过程中向食管内的充气压力较平常胃镜检查时要低，避免食管内压力过高，引起食管破口进一步撕裂。

1.2.2术后处理 术后护送患者到重症监护室，根据麻醉、呼吸功能恢复情况决定是否需呼吸机辅助呼吸，不能拔气管插管的患者行呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管的患者予以吸氧。术后应用抗菌药物控制感染、抑酸、静脉及营养支持，术后第2天先经鼻空肠营养管分次注入糖盐水，每次约100 mL，促进肠蠕动恢复，肠蠕动恢复后经鼻空肠管注入肠内营养液，根据病人耐受情况逐渐加量，力争肠内营养提供热量能达到人体基本需要量以上。术后保持胸腔引流管、纵隔引流管及胃肠减压管通畅，应用甲硝唑经冲洗管行胸腔冲洗。若纵隔及胸腔引流管无脓性液体引出，胸部CT示肺膨胀好，胸腔内无明显积液积气，拔除纵隔引流管及胸腔引流管。

2 结果

术后6例患者行呼吸机辅助呼吸，均在72 h内撤机。发病在24 h内并行一期缝合的8例患者均在2-3周内拔除纵隔引流管及胸腔引流管，再观察1周后复查胸部CT见胸腔内仍无积液积气，经上消化道造影检查及造影后胸部CT检查破口无造影剂外漏，表明破口已愈合，嘱其行流质饮食，进食后观察无不适。发病在24 h以后确诊的患者愈合时间慢，纵隔引流管及胸腔引流管的拔管时间在1-3个月，为安全起见，拔管后2周行上消化道造影及造影后胸部CT检查，均未见造影剂外漏，表明破口已愈合，行流质饮食观察无不适，进食3 d后再予以复查上消化道造影及造影后胸部CT检查，仍均未见造影剂外漏。经治疗，16例患者无死亡；经随访观察3个月以上，16例患者均未再出现食管瘘，全部治愈。

3 讨论

食管破裂分为自发性、医源性、异物性、外伤性等[2]，以自发性多见，自发性食管破裂又称为Boerhaave综合征。患者多有酗酒、暴饮暴食史，出现恶心、剧烈呕吐或呃逆后突发剧烈胸痛。因胸下段食管与胸膜相对游离，发生在胸下段食管破裂多见，本研究12例自发性食管破裂均发生在胸下段。近年来，随着内镜诊疗技术的在食管疾病诊治中的广泛应用，如早期食管癌行内镜粘膜下剥离术(ESD)等，医源性操作致食管破裂的病例时有发生。异物损伤为进食时误吞异物，以鸡骨头、鱼刺等多见。外伤性食管破裂有明确外伤史，对胸腹联合伤后出现呕血、剧烈胸痛，行CT检查见纵隔气肿、液气胸者，要想到外伤性食管破裂。本研究未涉及异物性及外伤性食管破裂病例。

呕吐后出现剧烈胸痛，体位变动、休息等均不能缓解以及食管病变行内镜下治疗后出现发热、胸痛、胸闷等，要考虑到食管破裂，及时完善检查以明确诊断。行胸部CT检查见一侧胸腔出现液气胸、肺压缩不张、肺部炎症，食管床纵隔间隙模糊，纵隔积气、积液等影像学表现；口服碘水行上消化道造影或CT检查见造影剂外漏入胸腔；放置胸腔引流管引出暗红色浑浊血性液体，有时含食物残渣；口服亚甲蓝后有蓝色液体引出等，均可明确诊断。

根据发病时间到采取治疗措施的时间节点，分为早期食管破裂(24 h以内)和晚期食管破裂(24 h以后)。一旦确诊后，在禁饮食、全静脉营养支持、广谱抗菌药物控制感染的前提下，应首选手术治疗[3-4]，手术时间越早效果越好。食管破裂的手术方式多样，文献报道常见的手术方式有单纯食管破裂修补术、食管切除并食管胃胸腔吻合或颈部吻合术、单纯引流加胃或空肠造瘘术、食管支架置入术等[5]。本研究认为，手术治疗的最基本目的是松解胸腔粘连、清除脓性积液及脓苔，放置引流管通畅引流，然后根据发病时间及破口情况决定对食管破口的处理方式。对早期食管破裂患者，若破口规整，选择一期修补，有利于患者康复，破口较小时可直接全层内翻缝合；破口较大时，破口缝合后可采用壁层胸膜、大网膜、膈肌瓣等加固裂口，促进愈合[6]；若破口大、不规则，清除坏死组织后食管壁缺损大，修补后食管狭窄严重，可考虑行食管部分切除、食管胃胸内或颈部吻合术，但此术式创伤大，手术操作复杂，术后有饮食及消化、吸收功能差以及反流重等缺点，严重影响患者生活质量，应慎重选择。文献报道晚期食管破裂，食管破口大、不规则、水肿明显，可考虑行食管旷置术，待病情稳定再择期行二次手术处理[7]。部分学者认为发病时间超过24 h不建议行破口修补术。笔者认为，发病在24-48 h间，应根据破口情况具体分析，若破口较规整、水肿较轻，力争一期修补；超过48 h者多水肿严重，不建议一期修补，但患者胸腔感染逐渐加重，毒素大量吸收入血，会导致脓毒血症，出现呼吸衰竭、循环动力学不稳定以及继发凝血功能障碍、肝肾功能不全等，若继续保守治疗，病人几无存活可能，只有清除胸腔脓液，阻断毒素吸收，配合现代重症监护治疗技术，才能让病人好转，所以应积极手术清除胸腔积脓，放置引流管通畅引流。本组病例中1例确诊后行单纯禁饮食及胸腔闭式引流，引流不通畅，复查胸部CT见胸腔粘连，形成多处包裹性液气胸，病人持续发热，已存在心率及呼吸增快等中毒症状，96 h后家属才同意手术处理，术中清除胸腔脓液，剥离脏壁层胸膜表面脓苔，放置纵隔及胸腔引流管，充分引流后阻断了毒素的继续吸收，术后积极抗感染、加强营养支持等治疗，配合持续血液滤过清除血液系统毒素后，病情逐渐好转。故笔者认为，患者出现呼吸功能衰竭不是绝对手术禁忌，全麻下可行呼吸机辅助呼吸；循环动力学不稳定，只要机体对血管活性药物反应尚好，应用血管活性药物能维持血压、心率，亦不是绝对手术禁忌；血白细胞及血小板低、凝血功能障碍、肝肾功能不全不是绝对手术禁忌，清除毒素后可使其好转。食管破裂后不论时间长短，若评估能耐受全麻手术，都应积极手术治疗，为患者生存提升机会。除非评估已不能耐受全麻手术，术中随时可能死亡，则是手术禁忌。

胸腔镜手术具有视野开阔、清晰，能够全面探查胸腔，同时具有切口小，创伤小等特点，即便对开放手术暴露困难的部位亦能进行操作，清除脓液、脓苔彻底性更好。本研究中的16例患者采用胸腔镜、胃镜双镜联合操作，行胃镜观察破口形态及大小，准确找到破口位置，在胃镜监视下行胸腔镜探查处理胸腔，清除胸腔脓液及脓苔，发病时间在48 h以内的均予以修补缝合，48 h以后的未予以修补缝合，均未行食管切除及胃食管吻合重建术。本方法手术操作简单，手术时间短，手术创伤小，避免了消化道重建及二期手术，对胸腔污染重的危重患者亦较实用。胸腔操作结束后经胃镜放置螺旋形鼻空肠营养管及多孔胃肠减压管，使鼻空肠营养管能准确放置到十二指肠远端，胃肠减压管准确放入胃内，并使部分侧孔位于食管破口位置，放置准确迅速，相比空肠造瘘，减少了手术创伤[8]，为术后行肠内营养支持提供保障，充分胃肠减压，减少消化液对食管破口刺激，减轻食管破口张力，促进破口愈合。有学者认为，行胃镜检查、操作有致破口撕裂增大的危险[9]。但笔者认为，胃镜进入食管后充气压力较常规患者胃镜检查小，术中操作轻柔，减少对破口刺激，可避免食管破口扩大，是安全可行的。手术时注意以下几点：①胸腔部分粘连内存在包裹性积液、积脓，特别是肺与膈肌间粘连、心膈角、肋膈角区，要充分分离胸腔粘连，彻底清理脓液及脏壁层胸膜表面脓苔；②手术时间越晚的病例，脏壁层胸膜表面脓苔越厚，与胸膜粘连越致密，剥离脓苔越困难，渗血越多，要边剥离边止血，操作轻柔，尽量避免脏层胸膜损伤，一旦损伤，致肺漏气，要及时修补；③若破口邻近气管、隆突、支气管及大血管，操作时要避免其损伤；④膈上食管破口要经食管裂孔向下探查，查看破口是否向下延续至腹段食管；⑤纵隔引流管要放在食管破口位置，使消化液及脓液充分有效引流。术后注意事项：①术后加强支持治疗，尽早启动肠内营养，保证热量供应，病情早期可输注新鲜血浆及人血白蛋白；②术后要加强镇痛，可采用神经阻滞、静脉镇痛泵、静滴镇痛药物、外用芬太尼透皮贴等多模式联合镇痛，使疼痛尽可能减轻；③要尽早协助患者加强咳嗽、咳痰，促进肺膨胀，减轻肺部炎症，防止胸腔形成包裹性积液；④术后足量给予抗菌药物、抑酸药物、静脉营养支持，若呼吸功能差，行呼吸机辅助呼吸，根据病情调整呼吸机参数，锻炼呼吸功能，尽早脱机。

综上所述，胸腔镜联合胃镜治疗食管破裂，能够准确定位破口，彻底清除胸腔积液及脓苔，酌情行食管破口修补，精准放置引流管，创伤小，加快了病人康复，具有良好的效益。