田旭东诊疗胃食管反流病经验举隅

杨鹏飞，田旭东，李彦龙，徐中，武正权，赏莉

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院脾胃病诊疗中心，甘肃 兰州 730050）

胃食管反流病（gastro esophageal reflux disease，GERD）系胃内容物反流入食管引发的一系列症状及并发症，严重影响人们生活质量［1］，同时也是非心脏源性胸痛及非肺源性咳嗽的主要病因［2］，不仅影响人们的幸福指数，更是耗费大量医疗资源。GERD 的发病率高，全球总患病率约为13%，但地区差异较大，相关研究调查表明西安地区发病率为16.98%，其发病与功能性消化不良、肠易激综合征存在相关性［3－4］。目前共识将双倍剂量质子泵抑制剂（PPI）治疗8～12 周无效者定义为难治性胃食管反流病［5］。中医药作为一种综合治疗手段，对GERD诊疗有独到的认识，2017版中医诊疗专家共识将GERD 的病理因素概括为虚实两端，实者为痰、热、湿、郁、气、瘀，虚者在脾。然起病之初实证居多，随着病情发展多表现为虚证或虚实夹杂［1］。各家名医在治疗GERD 过程中更是各有心得、各具特色，极大丰富了中医药治疗GERD的思路与方法。

导师田旭东教授为甘肃省名中医，从事中西医结合治疗脾胃病的诊疗30 余年，深刻把握脾胃病发病的本质与传变规律，积累了丰富的经验，对胃食管反流病的诊疗造诣颇深，成立了甘肃省中医院胃食管反流病专病门诊，灵活运用健脾助运、通腑降逆、开郁化痰等多种治法。笔者有幸侍诊3年，深感其用药精妙，兹将所经验及思路加以总结概括如下，以供同道交流。

1 观其病症，逆乱为发病之标

田师认为，GERD脾虚为本，逆乱为标。致逆之因多为寒、热、燥、湿客居脾胃，复以饮食不节、情志不舒，致脾胃功能紊乱，升降失常，胃气不降反升，胃内之物随气上升，刺激食道，表现出反酸、烧心及胸骨后烧灼等症状。脾主运化，主要包括运化水谷及津液的代谢。脾气主升，将食物之精上传于肺，肺朝百脉，化生气血，散布全身，津液四布，濡润脏腑，胃腑得其濡润则可行气受纳之功；胃气主降，推动水谷下行肠腑，肠腑以通为用，以通为补，凡可影响胃肠通畅者皆能诱发气机逆乱。脾升胃降是机体正常运行的原动力，故有“气机升降之中枢”之言。然脾土功能的正常运行，还需依赖肺之肃降、肝木疏导、肾阳温煦，若脾土虚弱，运化失常，则气血无所化生、津液不行，停滞中焦酿化痰湿，郁而化热、胶结中焦；土弱木强、胆气犯胃，则口干口苦，胃气上逆，则食欲下降，反酸噪杂；诸多因素呈虚实夹杂之象，在辨证时着重所犯何逆。

2 察其病理，脾虚为致病之本

2.1 脾气虚则升降失常

升降理论首见于《内经》“清气在下，则生飱泄；浊气在上，则生䐜胀”。气机运动包括脾升胃降、肝胆升发、肺宣发肃降，各脏生理功能的正常是气机运行通畅的保证［6］。生理状态下，肝脾之气主升，肺胃之气主降，形成气机运动的循环，脾胃为升降之中枢，调畅气机的运行。后世又针对脾升与胃降分别论治，李东垣遵循脾胃气机升降之理，遣方用药注重升发脾之阳气，尤重循其升生之性［7］，病理状态下，脾胃功能减弱，当升者不升或不升反降，当降者不降或不降反升，是为逆乱。

《寓意草》中记载“中脘之气旺，则水谷之清气，上升于肺，而灌输百脉；水谷之浊气，下达于大小肠，从便溺而消”。脾胃的健运，依赖于肝气的条达，然脾土虚弱，则易被肝木所乘，肝气横逆犯脾，脾运失健、胃纳失和，食滞、痰湿相互胶结，复以情志失舒，终致气机运行失常，脾气不升、胃气不降，中焦脾胃失其功用，脾胃内伤百病由生，成为GERD的发病关键［8］。

2.2 脾气虚则纳运失司

《景岳全书·脾胃》对脾胃功能的记载：“胃司受纳，脾主运化，一运一纳，化生精气”，脾为胃行其津液，水谷入胃，经其腐熟，还需脾气运化散精布及全身，二者相辅相成，为脾胃的生理特性之一。程杏轩在《医述》中云：“食物入胃，有气有质……得脾气一吸，则胃气有助，食物之精得以尽留，至其有质无气，乃纵之使去”。其中“气”指精微之气，“质”指糟粕物质。脾气散精上归于肺，食物之精得以尽留也是脾气散精的物质基础。脾土虚弱，则受纳运化之功内感外伤均可损伤脾胃纳化之职，受纳失常，则腹胀、嘈杂；运化失常，则精微物质无以布散，或食后思睡，或四肢无力，调整脾胃运化可安五脏。

2.3 脾气虚则痰湿内生

《医学读书记》中云：“土具冲和之德，而为生物之本，冲和者，不燥不湿……是以湿土宜燥，燥土宜润，便归于平”。这与吴鞠通提倡的“治中焦如衡，非平不安”不谋而合。脾为胃行其津液，将津液上输于肺，通过肺的宣降运动，布散全身，亦可随脾胃自身升降、运化流转。《临证指南医案》提出：“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安”。生理状态下，脾为阴土，喜燥恶湿，湿邪重浊黏滞，易困脾阳，致脾气亏虚，不能运化水湿，津液不能转输布散，停滞中焦，酿为痰饮，胀满痞塞，阻塞运行，夹并他邪，易寒易热，表现为胃脘痞满胀闷、乏力纳差、使气机逆乱，发为反酸。

3 复其生理，健脾为治病之根

3.1 健脾先运脾，运脾必调气

田师认为，GERD 主要系胃肠动力疾病，脾主运化、主四肢肌肉，而内脏平滑肌亦属于机体肌肉系统，脾气虚弱者，不能化生气血，荣及四肢，肌肉瘦削无力，司外揣内，肠腑肌肉不能有效推导水谷运行，停滞中焦，阻碍气机，《素问·痿论》将之概括为“脾主身之肌肉”，治疗时理应健脾。然脾土虚弱，一味使用滋补药品，则易使脾土壅滞，气机不行，水液运行停滞，变生痰湿，再用滋补，则犯实实之戒，故临证还需在健脾基础上加用调气和胃之品，使气机得以舒展，脾胃化生精微、滋补之品能运及周身，营养脏腑，肠腑得其滋养，复其通降之性，则逆气自除，如《医学传心录》述：“吐酸者，俱是脾虚不能运化饮食，郁积已久，湿中生热，湿热相蒸，遂作酸也”［9］。以健脾助运复脾主运化之功协助六腑通降之性，为治本之法。

3.2 通腑降逆气，开郁化痰湿

六腑以通为用，以降为和，实而不能满。田师认为，胃气主降，将水谷传输至肠腑，肠腑泌别清浊，传化糟粕，健康状态下机体腑气通畅，气机调和。若肠腑不通，或因津枯干结、或因水湿停滞，糟粕不能下行，阻碍气机，则可上逆作酸，故应通腑降逆，腑气通则逆气除；然六腑之气又依赖气机中枢正常运转，中焦脾土虚弱，易被木气所乘，成肝郁脾虚之象，气机不舒，水液不行，聚湿成痰，郁而化热，酿为反酸，如《医学入门·郁》云：“然气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不消，而成癥痞，六者皆相因为病。”［10］临证时应行气开郁为首，郁结之气得以舒展，则水湿得以流转，痰气自化，诸症自平。

4 验案举隅

患者代某，女，54岁，2021年3月11日初诊。诉“反酸烧心伴咽喉不适2年”，间断服用“雷贝拉唑、莫沙必利”治疗，服药时症状部分缓解，停药后复发。刻下症见：反酸、烧心、胸骨后烧灼伴咽喉部不适，脘腹痞满，口中黏腻，不苦，睡眠尚可，大便偏稀，舌胖有齿痕，苔腻，脉濡缓。2020年9月胃镜提示：1.反流性食管炎（B级）；2.慢性萎缩性胃炎（C1）。本次门诊完善高分辨率食管测压（HRM）结果提示：LES低压。西医诊断：1.反流性食管炎；2.慢性萎缩性胃炎。中医诊断：吐酸病，辨证为中虚气逆证。治宜健脾助运、和胃降逆。方药用运脾汤。组方：党参30 g，炒白术20 g，茯苓20 g，炒麦芽15 g，仙鹤草30 g，佛手10 g，枳壳15 g，石菖蒲20 g，甘草10 g共14剂，每日1剂，水煎分早、晚2次口服。

2021年3月25日二诊：反酸、烧心较前好转十分之七八，偶有脘腹嘈杂，口中黏腻感减轻，舌胖，齿痕变浅，苔薄，脉象濡缓，加用浙贝母15 g，海螵蛸10 g，继服14剂。

2021年4月8日三诊：诉反酸、烧心基本缓解，进一步巩固治疗，舌淡，苔薄，脉象濡细。将炒白术易为生白术15 g，继服7剂。

后随诊2 个月，症状无明显反复，6月10 完善胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎，食管测压结果未见异常。

按语：患者反酸、烧心，舌胖有齿痕，苔腻，为湿盛之象，反酸系湿阻中焦、胃气上逆所致，脘腹痞满，大便偏稀可为佐证，然脾主水液代谢，水湿不化为脾虚所致，复以HRM 监测提示LESP降低，即食管下段压力降低、收缩功能下降，依脾主化生气血荣肌肉四肢之理，循健脾助运之法，选运脾汤，方中党参、白术、茯苓益气健脾、渗湿和中，共为君药，奏四君子汤之义；枳壳善理气宽中、行气消胀，佛手疏肝理气和胃，二药合用增强调气运脾之功，又兼疏肝解郁之效，以防木郁克土，共为臣药；炒麦芽行气消食，石菖蒲性温化湿和胃，二药合用，如仲景“病痰饮者，当以温药和之”之妙，痰湿从中而化，共为佐药；仙鹤草补中焦之虚，亦有强壮之效，炙甘草调和诸药，为使药。二诊时症状部分缓解，偶有嘈杂不适，予海螵蛸与浙贝母以敛酸、清降痰气，三诊时症状基本缓解，易炒白术为生白术，取其健脾之功，全方在益气健脾的基础上行气调气，使上逆之气除、痰湿从中化、中虚得以补，标本兼顾，寓补于通。