痛风性关节炎中医研究进展

蹇丽娟，吴淑琼，2✉

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北省中西医结合医院，湖北 武汉 430015）

痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是一种嘌呤代谢紊乱，血尿酸生成增多或排泄减少，导致其超过正常饱和度，形成尿酸钠晶体并沉积于关节，诱发机体局部炎症反应和组织破坏的一种慢性代谢性疾病［1］。本病轻者影响患者日常活动，重者则会引发多系统疾病。多项研究表明，痛风是引发高血压、慢性肾脏病、心脑血管疾病、糖尿病以及痴呆［2］等诸多疾病的独立危险因素和过早死亡的独立预测因子，临床必须早期予以重视及干预。

“痛风”病名首见于朱丹溪所著《丹溪心法治要》［3］，中医学认为痛风属于“痹证”“白虎历节”“淋证”等范畴，指因风、寒、湿、热、瘀等邪气痹阻经络，引发肌肉关节红肿疼痛，伸屈不利的一类病症。目前西医治疗痛风的药物主要分为促进尿酸代谢和抑制尿酸合成两大类，能降低患者血尿酸指标，控制症状，但部分患者存在胃肠道反应和肝肾功能损害等不良反应，且停药后易再发，影响生活质量。中医药以整体观念和辨证论治为理论指导，采用辨病辨证、病证结合的方法进行诊疗，灵活运用中药方剂内服与中医外治法相结合，在痛风的治疗中具有很高的临床应用价值。本文查询近年相关文献，现综述如下。

1 病因病机

古代医家多认为痛风是由风、寒、湿三种外邪与人体内在因素相合而为病。《类证治裁》云：“掣者为寒，肿者为湿，汗者为风，三气入于经络，营卫不行，正邪交战，故痛不止。”《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒……为痛痹，湿……为著痹也。”阐明了风、寒、湿气入侵机体，是痛风形成的重要外因。内因则是由于机体正气不足，五脏六腑阳气虚衰，使得邪气趁机而入，损伤脾肾两脏。脾主运化，脾虚则水湿运化无力，水湿瘀滞于体内，日久生痰，痰饮郁而化热，最终湿热蕴结痹阻于关节发为痛风，形成痛风发病的基本病机。肾者主水，可以调节机体水液代谢，《金匮要略》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨……沉即为肾……历节黄汗出，故曰历节”，表明引发痛风的关键在于肾气虚损，运化输布水液功能失调。

现代医家在古人理论的基础上，进一步探究痛风的病因病机并提出了丰富的见解。国医大师朱良春［4］认为痛风的主要诱因是机体感受寒湿之邪，痰湿与血搏结化为浊瘀，阻滞经脉，出现关节红肿疼痛变形。王琦［5］以体质差异探讨痛风病机，痰湿、湿热、血瘀体质为高发体质；湿热痰瘀交阻为标，瘀滞经脉，不通则痛，最终发为痹症。邓运明［6］认为痛风的主要病机为脾失健运、湿热痹阻，治疗主张益气补脾，佐以清热通络之品。

综上可见痛风总属本虚标实之证，病因多由湿、热、痰、瘀等多种病理因素共同作用，主要致病因素为湿邪，其发病与情志、饮食、体质和先后天因素有一定的关系。因此，痛风的病因病机不能简单地从一而论，应该按照疾病辨证论治，分型分期，做到辨证施治。

2 辨证分型

痛风病辨证分型是在把握病因病机的基础上，结合六经辨证、脏腑辨证，对痛风病的证型进行划分，进一步对治疗起到指导作用。各医家对痛风病因病机的理解有所不同，临床辨证分型尚缺乏统一的标准。

《痛风和高尿酸血症病证结合诊疗指南》［7］指出，痛风患者中，实证多见湿热、痰浊、痰瘀，虚证以肝肾、脾肾亏虚为主。张文华［8］应用德尔菲法对痛风中医证候进行规范化研究后得出湿热蕴结、痰浊阻滞、瘀热阻滞、肝肾阴虚和脾虚湿阻5 个高共识性的证候。江勋等［9］通过文献检索进行痛风证型统计，得出常见证型中虚证主要有脾肾两虚、肝肾阴虚、脾虚、肝脾肾虚，主要责之肝、脾、肾的不足，约占19.3%，实证则与湿、热、痰、瘀等密切相关，约占81.7%，故可见痛风病仍以实证居多。龙新华等［10］将痛风分为急性期：寒湿久蕴、湿热壅盛、经脉痹阻型，治疗上重视发汗以宣透伏邪；缓解期：阳虚寒凝、湿热痹阻和脾肾两虚型，以补脾益肾、散寒除湿为大法。金明秀［11］认为，痛风发病关键在于湿邪，脾失运化，湿邪中阻，久而化热留滞关节。综上，笔者认为本病总属本虚标实，多由先天脾肾两亏，后天外感风、寒、湿、热诸邪留滞于关节所致，且嗜食辛辣肥甘，情志不畅也会诱发并加重痛风。临床上多以清热化湿、祛风通络、散寒逐瘀为基本治则。

3 选方用药

3.1 古代经方

中医药治疗痛风病历史悠久，古代医家对痛风的诊疗经验丰富，中医古籍中有众多经典方剂凝结历代医家临床智慧，历久弥新，仍可运用于痛风的治疗，可从以下经方中总结并加减化裁，灵活运用于临床。

3.1.1 白虎加桂枝汤

此方由生石膏、知母、甘草、粳米、桂枝组成，即在白虎汤原方上加桂枝一味。生石膏清热泻火、知母滋阴润燥，二者共用可清阳明气分之热；桂枝入营分，可调和营卫、解肌通络，助石膏、知母清营分热；粳米、甘草益胃和中，一定程度上亦可制约石膏、知母的苦寒之性。诸药调和共奏清热利湿、通络止痛之功。林晓烁等［12］对43 例急性痛风性关节炎患者使用白虎加桂枝汤联合苯溴马隆片治疗，结果显示观察组治疗后ESR、UA、CRP、IL－6 水平均明显降低，关节疼痛、红肿、活动障碍评分等指标均明显低于口服苯溴马隆片的对照组。急性期痛风性关节炎患者往往关节处红肿发热、疼痛难耐，白虎加桂枝汤有清热凉血、利湿通络止痛之功，可有效减轻患者症状，并且避免了单用苯溴马隆片等西药的不良反应，疗效佳且安全性较高。3.1.2 桂枝芍药知母汤

雌激素受体拮抗剂对人子宫内膜样癌Ishikawa细胞增殖的影响及可能的作用机制(刘俊江)(7):652

本方由桂枝汤加减而来，即在桂枝汤基础上加用知母、麻黄、白术、防风、附子等药，诸药合用具有散寒清热、祛风除湿、活血消肿、通络止痛之功，对于缓解痛风日久，寒热错杂之邪痹阻于关节，关节肿大变形疗效显著。肖丽萍等［13］将40 例患者随机分成对照组（口服秋水仙碱联合常规护理），观察组（口服桂枝芍药知母汤与中医特色护理）。结果显示观察组患者CRP、ESR、UA 水平和患者疼痛评分均低于对照组，不良反应发生率低。本方适用于寒湿之邪日久未除，郁而化热，寒热错杂（寒甚热轻）所致的痛风，值得注意的是，方中桂枝温通、附子辛甘大热，若患者湿热偏盛则需慎用，以防助热，加重急性期症状。

3.1.3 萆薢渗湿汤

本方药味组成为萆薢、泽泻、黄柏、牡丹皮、薏苡仁、赤茯苓、滑石和通草。萆薢利湿化浊、祛风除痹；黄柏清热利湿、泻火解毒；泽泻、薏苡仁利水渗湿；赤茯苓分利湿热；滑石利水通泄；牡丹皮清热凉血、活血化瘀；通草清热滑窍、通利小便，使湿热随小便而出。诸药合用，共奏导湿下行、祛湿除痹之功。王刚等［14］将60 例痛风性关节炎患者分为对照组常规西药治疗，观察组选择萆薢渗湿汤联合非布司他治疗。结果显示：观察组治疗总有效率、关节功能恢复评分高于对照组，且不良反应发生率更低。本方功专利湿逐瘀，尤适用于湿邪重浊，流注筋骨关节不化，日久成瘀的痛风，患者临床上多见舌红、舌体胖大、齿痕甚、苔腻，脉象濡数。

3.2 现代自拟方

现代医家在总结经方常用药、灵活化裁的基础上，结合患者临床表现，辨证分型及临床经验，采用自拟方治疗，临床疗效显著。

李仲纯［15］自拟方剂治疗痛风，方用薏苡仁、土茯苓、车前子、丹参、枣皮、威灵仙、独活、白术和细辛。并随证型加减化裁，如湿热痹阻型加苍术、败酱草；寒湿痹阻型加桂枝、制川乌；痰瘀痹阻型则加桃仁、制南星。与常规西药对照组对比，服用西药加自拟方的观察组总有效率以及治疗后的各关节症状积分均优于对照组，患者的关节症状明显缓解，疗效确切。贾玉立［16］将70 例痛风性关节炎急性期患者随机均分两组，对照组行常规止痛、降尿酸治疗，治疗组在对照组基础上予化浊祛痛汤［萆薢、茯苓、车前子（包煎）、泽泻、虎杖、苍术、黄柏、川牛膝、青蒿、炒僵蚕、地龙、玄参、黄芪、桑寄生和独活］。治疗组治疗总有效率、关节疼痛指数、关节功能评分及CRP、UA水平均较治疗前明显改善且均优于对照组，关节肿痛明显缓解，相关炎性及生化指标显著改善。国医大师卢芳［17］自创方剂四藤二龙汤（忍冬藤、络石藤、鸡血藤、雷公藤、穿山龙和地龙）与经方丹溪痛风方合方，可达祛风通络、通痹止痛、清热利湿之疗效，适用于痛风痹症日久，但关节仍红肿痛甚，处于急性发作期的患者。

4 中医外治法

中医外治法是指将针药等按照适宜的方法直接作用于机体部位，经患者体表吸收或肌肉刺激后内达筋骨，起到活血消肿和通络止痛的一类治疗方法。药效起效迅速，可直达病所，不良反应小。痛风性关节炎患者的中医药外治法主要包括针刺、中药熏洗、中药外敷、刺络放血和离子导入法等。

4.1 针刺

针刺疗法是将针具刺入机体相应穴位，刺激局部肌肉神经，从而缓解疼痛，改善症状，调节全身机能的一种有效手段。邱芳晖等［18］发现针刺疗法治疗痛风性关节炎疗效优于单纯口服秋水仙碱片，并显著降低患者UA、ESR 指标和关节疼痛评分。曲晓华等［19］将痛风患者均分为两组，甲组行常规治疗，乙组实施中医针刺疗法（针刺足三里、曲池和阴陵泉穴，进针深度1 cm，留针30 min）。结果显示，乙组患者治疗总有效率为95%，优于甲组72.5%。张娇娇等［20］在服用秋水仙碱片基础上联合赤凤迎源针法治疗，患者血尿酸、血肌酐、IL－1、ESR、CRP、IL－6、IL－8、TNF－α 及症状体征积分均低于单纯西药组，赤凤迎源针发挥抗炎消肿作用，能有效缓解患者机体疼痛，干预效果较为理想。

4.2 中药熏洗

中药熏洗可利用药物熏蒸产生的热效应渗透机体，达到通痹止痛的效果，具有操作便捷，不良反应小，适应证广泛，患者接受度高和操作难度低的优势，在临床中应用广泛。王东林［21］将60 例痛风性关节炎患者随机分组，观察组清热通痹汤口服联合中药熏洗，对照组常规口服秋水仙碱片。结果显示观察组临床总有效率高达93.33%，明显优于对照组，且SUA、CRP 水平及膝关节功能评分明显低于对照组。张智等［22］观察关节镜下清理术联合中药熏洗治疗痛风性关节炎的有效性，结果显示在术后随访中，中药熏洗组VSA 评分及Lysholm 关节功能评分显著优于非中药熏洗组。表明中药熏洗可改善患处血液循环，减少炎性物质堆积，利于缓解患者疼痛症状、恢复改善关节功能。

4.3 中药外敷

中药外敷是指将中草药调敷于患处或穴位通过肌肤渗透作用，刺激末梢神经扩张血管，改善局部血液循环，营养肌肉组织，达到消肿、抗炎镇痛的目的。成文广［23］采用自拟方剂双柏散（生大黄、侧柏叶、泽兰、薄荷）外敷于痛风患处取得良好的疗效。熊灿东［24］采用灵龟八法配合刺络放血疗法治疗痛风，显示患者疼痛症状显著缓解。胡笑珍等［25］应用自制喻氏痛风外敷颗粒治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎疗效确切。中药外敷作为传统中医特色疗法，其操作简便，患者接受度高，目前临床应用广泛。

4.4 刺络放血

刺络放血疗法首见于《灵枢》，可通过针刺穴位或体表细小静脉，释放少量血液达到泻热化瘀的功效。有研究显示刺络放血疗法可通过抑制患者血清IL－6，IL－8及MMP－3的基因表达来减轻局部炎性反应［26］。张金朋等［27］采用毫火针刺络放血联合常规西药治疗急性痛风性关节炎，患者临床症状显著缓解，外周血尿酸及炎性因子水平明显降低。梁莎等［28］在刺血疗法对急性痛风性关节炎关节局部抗炎因子影响的研究中，发现大鼠软组织抗炎因子IL－4、IL－10 表达量均升高，证明刺血疗法与上调抗炎因子的表达有关。刺络放血疗法起效迅速，能快速缓解急性期红肿疼痛，但本法为有创疗法，存在部分患者不耐受，依从性差和施术者经验参差不齐等问题，产生的疗效差异需进一步研究。

4.5 中药离子导入法

中药离子导入法是指在直流或低频脉冲电场的作用下，将中药液的有效成分经体表黏膜进入人体组织或体液循环而直接发挥治疗作用的一种治疗方法，此法结合中药、穴位和离子导入三重作用效应，具有活血化瘀、抗炎镇痛的作用。张永健等［29］应用自拟补肾调肝活血利湿方联合中药离子导入法治疗痛风，与仅采用苯溴马隆片治疗的对照组相比，治疗组治疗1年后有效率为90%，高于对照组的66.67%，且治疗后1年关节症状积分均优于对照组。本法融合传统中药及现代科技，使得药效精准直达病所，患者体感良好，易于接受，临床运用广泛，有较大发展推广空间。

4.6 其他

痛风性关节炎的中医药外治法除以上还包括中药灌肠疗法、小针刀疗法、穴位注射、耳穴贴敷等多种手段，均能在一定程度上减轻炎性反应，缓解患者临床症状，提高生活水平。

5 小结

综上所述，中医药治疗痛风性关节炎在理论和临床实践研究中得到不断发展，显示出其独到的优势。以辨证论治为指导，坚持治病求本，以扶正祛邪、标本兼治为原则，通过汤剂内服，中药熏洗、外敷，穴位针刺，刺络放血，离子导入法等诸多方法能有效缓解痛风症状，减少发作，提高患者生活质量，具有疗效确切且不良反应相对较少的优点，但目前中医治疗痛风仍存在缺乏统一的辨证规范和疗效评价标准、中药作用机制的研究尚不明确等问题。因此，亟需加强对痛风的中医病因病机和中药药理的基础研究，以临床试验数据为依托，建立统一规范的痛风中医诊疗体系，结合现代医学技术同时发挥中医药的优势，探索行之有效、方便快捷、安全性高的方法防治痛风性关节炎，推动痛风中医诊疗的进一步发展。